BIODATA PESERTA

PELATIHAN DASAR CALON PNS GOLONGAN…… ANGKATAN …….

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2019

Pas photo

JENIS IDENTITAS : KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

NOMOR IDENTITAS :

NAMA LEMBAGA DIKLAT : BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI KALIMANTAN UTARA
JABATAN :

NAMA INSTANSI :

NOMOR INDUK PEGAWAI :

NAMA LENGKAP :
(DITULIS SESUAI DENGAN KTP DAN GELAR)

ALAMAT RUMAH : Jalan/Dusun :

(DITULIS SESUAI DENGAN KTP)
RT/RW :
Kel./Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
TEMPAT/TANGAL LAHIR :
(TEMPAT, TANGGAL-BULAN-TAHUN)

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

PANGKAT/GOLONGAN :

ALAMAT KANTOR :

NOMOR HP :

NO. TELPON KANTOR :

e-Mail :

………………….,……………………
Peserta,

(……………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS pada ….(nama lembaga penyelenggara Pelatihan)
Angkatan……..Tahun ……. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan gelar) :

NIP :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku

dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan ……. Angkatan
….. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap Surat Pernyataan
Kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar -

benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………..,……………………
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia

menjadi Mentor pada pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Formasi Umum Golongan
…….. Angkatan …….. Tahun 2019 pada ….(nama lembaga penyelenggara
Pelatihan) dan memberikan izin untuk melakukan Evaluasi Aktualisasi pada …..(unit
kerja peserta) kepada Calon Peserta sebagai berikut :

Nama (dengan gelar) :

NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….., …………………

Yang Membuat Pernyataan,

( )