FORMULIR PASIEN PKPR

NAMA L/P UMUR NO REGISTER KUNJUNGAN TANGGAL PETUGAS

KE

PENANGANAN KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama Anamnesis sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan Fisik Umum BB (kg) TB IMT IMT/u (Z TB/U (Z

(cm) Score) Score)

TD Nadi RR Suhu Status Gizi ( Lingkari yang sesuai ) :

Gizi Buruk / gizi kurang/ normal/ gizi lebih/ obesitas

mmhg x/ menit x/menit °C Perawakan (lingkari yang sesuai) : Normal/ Pendek/
Tinggi
Pemeriksaan fisik lain- lain sesuai algoritma yang relevan

Px. Lab (sesuai Darah : Urine : Lain- lain :

algoritma yang
relevan)
Kalsifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :

PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS

Anamnesis HEEADSSS
Home Drugs

Employment/ Sexuality
Education

Eating Safety

Activity Suicide/
Depression
Lanjutkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis algoritma yang relevan

Pemeriksaan fisik lainnya sesuai algoritma

yang relevan

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan

Konseling