PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWABUNTU
Jalan Raya Rawabuntu , RT 05 RW 02 Kel.Rawabuntu
Kec.Serpong No.Tlp 021 7567473

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS RAWABUNTU

NOMOR : 445.4 / KEP – 08 / TU. – DKPS / 2019

TENTANG
TIM PELAKSANA INOVASI PAKET LAYANAN
DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Peningkatan Pelayanan Administrasi

Kependudukan, maka diperlukan adanya upaya-
upaya/terobosan yang dilaksanakan setiap tahunnya untuk
meningkatkan cakupan kepemilikan dokumen kependudukan;

b. bahwa dalam rangka Peningkatan pelayanan pasien yang

yang memeriksakan kehamilan dan melahirkan pada UPT
Puskesmas Rawabuntu dibutuhkan kerjasama dengan Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tangerang Selatan ;

c. bahwa salah satu upaya yang dilakukan pemerintah guna

meningkatan cakupan kepemilikan dokumen kependudukan
dengan melakukan proses layanan dokumen Kependudukan
secara terintegrasi Dokumen Kependudukan dan pencatatan
sipil;
d. bahwa dalam rangka optimalisasi pelaksanaan Layanan
terintegrasi pembuatan dokumen kependudukan 4 in 1 pada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil perlu dibentuk
suatu Tim Kerja yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
lKota Tangerang Selatan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a,b dan c ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
 Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844) ;

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 Tentang Perubahan

Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang
Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4674);

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019

tentang kebidanan;

4. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 3 Tahun

2015 tentang Perubahan Perda No 9 tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan (Lembaran
Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun 2011 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor
0911);

5. Peraturan Presiden Nomor 96 tahun 2018 tentang Persyaratan

dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 9 tahun 2016 tentang

Percepatan Peningkatan Cakupan Kepemilikan Akta Kelahiran.

Peratuan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 tahun 2018 tentang

7. Peningkatan Kualitas Layanan Administrasi Kependudukan

Peraturan Pemerintah RI Nomor 38 Tahun 2017 tentang

8. Inovasi Daerah;

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2016 tentang

9. Kartu Identitas Anak (KIA)

Memperhatikan : Perjanjian Kerjasama Dinas Kependudukan dan Pencatatan

sipil dengan UPT Puskesmas Rawabuntu tentang Inovasi
Paket Layanan Dokumen Kependudukan dengan Nomor
134.43/1218 – Kerjasama / Disdukcapil dan Nomor
134.43/2290 / TU Tertanggal 27 Juni 2019
 MEMUTUSKAN :

KESATU : Tim Pelaksana Inovasi Paket Layanan Dokumen Kependudukan

Pada UPT Puskesmas Rawabuntu
dengan susunan keanggotaan Tim sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Surat Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pelaksana Inovasi Paket Layanan Dokumen Kependudukan

Pada UPT Puskesmas Rawabuntu sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU memiliki
tugas :
a. Bertanggung Jawab atas pelaksanaan Inovasi Paket Layanan
Dokumen Kependudukan di UPT Puskesmas Rawabuntu

b. Ketua memiliki tugas membina Tim Pelaksana Inovasi Paket

Layanan Dokumen Kependudukan di UPT Puskesmas
Rawabuntu

c. Petugas Verifikasi memiliki tugas

1. Melakukan verifikasi kelengkapan berkas pengajuan
dokumen kependudukan dan pencatatan sipil yang
diajukan
2. Melakukan pembukuan pengajuan dokumen
kependudukan dan pencatatan sipil

d. Operator memiliki tugas

1. Melakukan input data pemohon kedalam aplikasi Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil
2. Mengecek input data yang dilakukan sesuai dengan
berkas pengajuan dari pemohon

e. Kurir memiliki Tugas

1. Mengantar berkas pengajuan pembuatan dokumen
kependudukan dan pencatatan sipil
2. Mengambil dokumen kependudukan yang telah jadi

KETIGA : Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas Tim sebagaimana

dimaksud Diktum KEDUA dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah UPT Puskesmas Rawabuntu
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : di Rawabuntu
Pada tanggal : 20 September 20190
4 Januari 201
KEPALA UPT PUSKESMAS
RAWABUNTU

drg. Hartono Mulyana

NIP. 19670326 199401 1 002
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawabuntu
Nomor : 445.4 / KEP – 08 / TU -DKPS / 2019
Tanggal : 20 September 2019
Tentang : Susunan Tim Pelaksana Inovasi Paket Layanan Dokumen
Kependudukan pada UPT Puskesmas Rawabuntu

SUSUNAN PELAKSANA INOVASI PAKET LAYANAN

DOKUMEN KEPENDUDUKAN

JABATAN
No. NAMA

1. drg. Hartono Mulyana Penanggung Jawab

2. Chahyowiguno Ketua

3. Dewi Purwanti Petugas Verifikasi

Dwi Utami

4. Ika Rachmawati Petugas Operator

Rima Safria

5. Abdul Azis Kurir

Apip Sumantri

Adi Tyana

Ari Setiawan

M Gofur

Doddi Kurniawan

Imam Safi’i

KEPALA UPT PUSKESMAS

RAWABUNTU

drg. Hartono Mulyana

NIP. 19670326 199401 1 002