PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAM
JL. THAMRIN RT.26 No.01 Komp. Beruntung Jaya
BANJARMASIN
Kode Pos : 70248

BERITA ACARA PENGAMBALIAN

KARCIS RETRIBUSI
Nomor : 045.2/

/ VIII / PKM-PD / 2014

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat Belas. Sesuai
dengan Permintaan Dari Pengelola Karcis Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin dalam hal
Pengembalian Karcis tidak terpakai, maka dengan ini kami mengembalikan karcis tidak terpakai
(unused) di puskesmas Pemurus dalam dengan rincian Sebagai Berikut :
1. Karcis Tindakan KIA sebanyak 1 Bundel
2. Karcis Pelayanan Konsultasi Gizi dan Sanitasi sebanyak 1 Bundel
Demikian berita acara pengembalian karcis ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pemurus Dalam

Pengelola Karcis

dr. Hj. Novita

NIP.19761124 200501 2 011

Bendrian Sari, Amd

NIP.19840820 201001 1 009