Sistem

Pembiayaan kesehatan
BUDIARSIH,SH,MH.PhD
GLOBAL HEALTH GLOBAL DISEASE
SPENDING BURDEN
(pengeluaran ) (beban penakit )

LOW-AND MIDDLE
INCOME-COUNTRIES

LOW AND MIDDLE

INCOME-COUNTRIES

Neg pend rendah-menengah

HIGH INCOME
COUNTRIES
(pend tinggi)

HIGH-INCOME
COUNTRIES
 Sumber pembiayaan sbg pendanaan
1. APBN
2. APBD
3. ASURANSI/PIHAK KETIGA
4. OUT OF POCKET
5. DONOR
ASET YANG DIPEROLEH = BAGAIMANA DIBIAYAKAN

Mikro  recall

ASSETS = LIABILITIES +
EQUITIES Aset= Kewajiban +besran
yng hrs dikeluaran )

ASSETS ACQUIRED = HOW FINANCED

Aset yg diperoleh = bagaimana yng

dibiayakan
 Demarkasi ‘biaya’ dalam pembiayaan
kesehatan (boundary) perlu disepakati:

Semua biaya yang secara eksplisit di

alokasikan untuk meningkatkan atau
mencegah penurunan status kesehatan
masyarakat (Health Canada, 1996).
Semua kegiatan yang mempunyai tujuan
utama/primer untuk mempromosi,
mengembalikan atau menjaga kesehatan
(WHO, 2000)
 Definisi pembiayaan
pelayanan kesehatan

• Mobilisasi biaya/dana untuk pelayanan

kesehatan
• Alokasi biaya untuk wilayah dan kelompok
penduduk yang secara khusus untuk
pelayanan kesehatan
• Mekanisme untuk pembayaran pelayanan
kesehatan (Hsaio, W and Liu, Y, 2001)
Fungsi pembiayaan kesehatan

• Revenue collection (taxes, public charges,

sales of natural resources, grants, loans,
private insurance, etc)
• Pooling
• Resources allocation/purchasing
(government agency, social insurance/sickness
fund, private insurance, employers,
individual/hh)
• Service provision (public providers, private
providers)

• Sources: WHO, 2002

Sumber Utama Pembiayaan
Kesehatan

Pemerintah Swasta,
termasuk OOP

Donor/hibah
 Sumber Pembiayaan Kesehatan

• Pengeluaran pemerintah termasuk semua

pengeluaran yang terkait pelayanan kesehatan yang:
• Bersumber Pemerintah Pusat dan Lokal pada semua sektor
(Sektor kesehatan dan sektor lainnya, TNI/ POLRI)
• Dibayarkan melalui pajak, atau kontribusi asuransi kesehatan
baik yang dibayarkan oleh pekerja atau pemerintah atau
keduanya yang dianggap sebagai pengeluaran pemerintah dan
kontribusi asuransi sosial(atau Social security funds)
• Pembayaran secara sukarela oleh individu atau
pekerja yang dianggap pengeluaran swasta (OOPs)
• Sumber eksternal merujuk pada bantuan dari
luar/donor yang datang melalui kerjasama program
bilateral atau LSM international
• Swasta/ BUMN yang langsung memberi pelayanan
kesehatan bagi karyawan seperti klinik/ RS atau self-
insured (tetapi tidak double counting dengan asuransi
kesehatan atau OOPs)
Dari mana dan bagaimana uang tersebut mengalir?
Mekanisme pembiayaan kesehatan
1. Pendapatan negara atau pajak
2. Kontribusi asuransi sosial
3. Premi asuransi swasta
4. Pembiayaan masyarakat, seperti dana sehat
5. out of pocket payments
Setiap metode:
• Memberikan distribusi dampak pembiayaan dan
keuntungan yang berbeda
• Memberikan pengaruh yang akan mengakses pelayanan
kesehatan
• Proteksi pembiayaan

SOURCE  AGENT  PROVIDER  BENEFICIARY

 Pembiayaan Kesehatan Yang
Bersumber Pemerintah

In-kind JPSBK/ Gaji PTT

Dana
PKPSBBM (Dokter
Pusat DEKON, (missal
/ Askeskin/
PLN
TP, DAK vaksin) & Bidan)
Jamkesmas

Provinsi APBD Propinsi

Kabupaten/
DAU PAD
Kota
 HEALTH ACCOUNT ?
Mengapa harus menyusun health account?

Health Account diperlukan untuk mengetahui situasi pembiayaan

kesehatan secara menyeluruh (komprehensif). Health
Account dapat dilakukan pada tingkat nasional atau National Health
Account (NHA), pada tingkat provinsi atau Provincial Health
Account (PHA) dan pada tingkat kab./kota atau District Health
Account (DHA).
Akun Kesehatan
• merupakan pencatatan arus dana kesehatan secara sistematis dan
komprehensif pada sistem kesehatan suatu negara/ wilayah dalam
periode 1 tahun tertentu. Akun kesehatan nasional (NHA) dapat
memberikan potret pengeluaran kesehatan suatu negara.
• Tujuan dan manfaat dari pengembangan System of Health Account
(SHA) adalah
• 1) menentukan batasan yang harmonis secara internasional;
• 2) memberikan framework dalam hal besaran belanja kesehatan
secara agregat dan analisis sistem kesehatan yang relevan bagi
komparasi internasional;
• 3) menyediakan alat bantu yang dapat dikembangkan oleh masing –
masing negara dalam memonitoring dan analisis sistem kesehatan
Indikator pembiayaan kesehatan :
• proporsi belanja kesehatan terhadap PDB, proporsi total
belanja kesehatan perkapita, proporsi swasta dan publik,
dan indikator-indikator lainnya.
• Secara umum, akun kesehatan dapat memberikan gambaran
kerangka yang lebih detail untuk mengetahui struktur dari
pembiayaan kesehatan.
• Akun Kesehatan Nasional (NHA) merujuk pada kerangka
kerja akuntansi System of Health Account (SHA-11) yaitu
dimensi fungsi layanan, dimensi penyedia layanan, dan
dimensi skema pembiayaan. Sesuai kebutuhan lokal maka
dikembangkan mulai dari sumber pembiayaan hingga
penerima manfaat.
Tujuan NHA dapat dilihat dari 3 dimensi yaitu

1) Dimensi skema pembiayaan: memberikan informasi

mengenai bagaimana suatu pembiayaan kesehatan diatur;
2) Dimensi sumber dana: memberikan informasi mengenai
sumber penerimaan dari suatu skema sehingga dapat
mengidentifikasi porsi sumber – sumber apa yang berperan
besar dalam skema pembiayaan kesehatan;
3) Dimensi pengelola dana untuk memberikan informasi
mengenai sektor atau institusi yang berperan dalam
membayarkan ke provider.
Proses penyusunan akun kesehatan nasional terdiri dari
pengumpulan data, manajemen data, analisis dan triangulasi,
serta hasil dan endorsement
Sumber datanya berasal dari belanja sektor publik dan
belanja sektor non publik.
Agar mendapatkan data yang detail Kementerian Kesehatan
bekerjasama dengan kementerian dan lembaga, swasta,
donor dan LSM untuk menjamin ketersediaan data yang
cepat.
Secara umum, sumber dana pada belanja kesehatan di
Indonesia tahun 2018 berasal dari APBN, APBD provinsi,
APBD Kabupaten/Kota, korporasi, rumah tangga, UNPRT, dan
donor.

Mayoritas pembiayaan publik masih bergantung pada APBN.

• Dimensi penyediaan layanan :siapa yang berperan dalam
menyediakan layanan kesehatan .Fungsi layanan adalah belanja
kesehatan yang dikeluarkan untuk layanan apa saja. penting untuk
mengetahui apakah belanja kesehatan sudah sesuai.
Sumber data NHA SEKTOR PUBLIK
1) Kementerian Kesehatan berupa data laporan realisasi anggaran,
rincian anggaran (RKAKL), dan data sistem aplikasi satker (SAS);
2) data pemerintah daerah berupa laporan realisasi APBD, hasil
provincial health account (PHA), dan hasil district health account
(DHA).
NON PUBLIK
3) Badan Pusat Statistik berupa struktur out of pocket (OOP) rumah
tangga yang berasal dari data Susenas;
4) Data Otoritas Jasa Keuangan (OJK) berupa data premi dan data
klaim asuransi kesehatan swasta.
• NHA dan BPS perlu penyediaan data makro maupun mikro. Peran BPS
adalah untuk penyediaan data makro berupa pengeluaran konsumsi
kesehatan rumah tangga dan juga pengeluaran konsumsi kesehatan
LNPRT yang konsisten dengan PDB. Kemudian peran BPS untuk
penyediaan data mikro dalam arti data yang dihasilkan oleh Susenas
dan Sakernas yang bisa meng disagregasi kebutuhan – kebutuhan
sistem NHA.dan kebuth layanan
• Hubungan antara NHA dan National Account terdapat pada
penurunan kesehatan dan pembiayaannya ada dalam table – tabel
system of health account, Manual NHA yang sangat berkaitan dengan
makro ekonomi utama dalam system of national accounts. menjamin
konsistensi NHA dalam perekonomian. Dan berelanjutan .
Langkah pembiayaan kesehatan

• Menerapkan National/District Health Account

• Pengelompokan menurut kode akun (code account)
sesuai guideline WHO (ICHA = International
Classification for Health Account, SHA = System
Health Account)
• Idealnya ‘spending’ /expenditure, bukan budget,
kurun waktu setahun
• Financial cost --? Sumber daya apapun dari sumber
manapun yang dikeluarkan, dibeli, digunakan dalam
kurun waktu tahun tsb sesuai tujuan dan unit analisis
(mis total kes di kab/ kota). Bila diterima ‘in-kind’
diterjemahkan ke nilai rupiah
HAL PENTING DLM HEALTH ACCOUNT (1) kapasitas produksi, 2)
pemanfaatan NHA; 3) Pharmaceutical Expenditure Tracking; dan 4)
Health Account Institutionalization.
• Pada kapasitas produksi, saat ini telah ada peningkatan yang
signifikan untuk collecting data belanja yang bersumber dari BPJS
Kesehatan, Kementerian Kesehatan, dan kementerian lain, level
provinsi, out of pocket rumah tangga, asuransi kesehatan swasta dan
korporasi.
• Tantangan pemerintah daerah untuk memproduksi DHA, meninjau
lebih dalam OOP untuk kasus katastropik, kebutuhan surveilans
penyakit, dan kebutuhan data untuk disagregasi (dikelompokan ) .
• Apa itu data surveilans? Menurut WHO (2004), surveilans merupakan proses pengumpulan, pengolahan, analisis dan
interpretasi data secara sistemik dan terus menerus serta penyebaran informasi kepada unit yang membutuhkan untuk dapat
mengambil tindakan .
• pemanfaatan NHA diseminasi NHA perlu disampaikan ke Kemenkeu,
Bappenas, Depdagri, dan perusahan asuransi kesehatan swasta untuk
memberikan pemahaman bahwa ada kebutuhan pola – pola alokasi
yang perlu dikembangkan. Tim NHA perlu aktif untuk mengumpulkan
policy – priority question dari stakeholder dan diformulasikan
sebelum produksi dilakukan. Adanya COVID-19 menegaskan bahwa
data NHA sangat penting karena dapat menunjukkan tingginya
kematian akibat komorbid karena kurangnya belanja kesehatan di
bidang itu.
• Pada pharmaceutical Expenditure Tracking, sangat mengejutkan hasil
pelacakan pengeluaran obat – obatan yang banyak dilakukan pada
rawat jalan oleh peserta JKN di rumah sakit. Hal ini dapat terjadi
karena sistem informasi yang ada sangat fragmented seperti sistem
informasi RS belum mengumpulkan penggunaan data obat – obatan,
sistem JKN juga tidak melaporkan penggunaan obat – obatan,
terlebih lagi dari OOP.
• Health Account Institutionalization, Health Account masih menjadi
produk bersama antara Kemenkes dan UI, Hal ini menjadi tantangan
kembali untuk kedepannya.
Agen Pendanaan:

• Lembaga/institusi atau entitas

dalam sistem yang mengarahkan
dana yang telah disediakan oleh
sumber pendanaan untuk membeli
atau membayar kegiatan yang ada
dalam batasan akun kesehatan

Source: Marrk Wheeler, DHA in NTB,

Guidance notes for District Team,
Nov 2007
sumber Pendanaan:

•Lembaga/institusi atau entitas

dalam sistem yang
menyediakan dana yang
digunakan oleh agen
pendanaan dalam sistem
tersebut

Source: Marrk Wheeler, DHA in NTB,

Guidance notes for District Team,
Nov 2007
Pendanaan by provider:

• entitas yang menerima

uang/dana sebagai ganti
atau mendukung upaya
menghasilkan kegiatan dalam
batas akun kesehatan yang
telah disepakati

Source: Marrk Wheeler, DHA in NTB,

Guidance notes for District Team,
Nov 2007
Pendanaan by fungsi:

jenis jenis barang dan pelayanan

yang disediakan dan
kegiatan yang dilakukan
dalam batas-batas health
account dan dikelompokkan
berdasarkan tujuan

Source: Marrk Wheeler, DHA in NTB,

Guidance notes for District Team,
Nov 2007
 Beberapa pertanyaan Utama
Apakah belanja untuk kesehatan cukup?
Apakah terlalu banyak belanja untuk pelayanan
kuratif, dibanding kesehatan masyarakat?
Apakah belanja terlalu sedikit atau terlalu banyak
untuk gaji, atau obat, atau konstruksi, atau
pemeliharaan?
Berapa banyak belanja untuk administrasi?
Apa saja yang didanai donor, bagaimana supaya
belanja bisa menjadi lebif efektif?
Isyu-isyu (1):

Kecukupan (Adekuasi)

 Berapa idealnya? Meski tidak ada ukuran mutlak, tetapi

diperkirakan oleh WHO/ WB/ Macroeconomics sekitar
$ 34 atau USD 40, atau 5% GDP, atau Rp 42.000/ cap
 Bagaimana kondisi saat ini?
 Pemetaan (besar, sumber, penggunaan): NHA, DHA,
perbedaan potensi daerah
 Kebutuhan dana: costing (P2KT, SPM)
 Desentralisasi?
 Isyu-isyu (2):
• Persoalan alokasi sumber daya: efisiensi, equity
(pemerataan), sustainability (langgeng)
• Efisien: bagaimana penggunaan, prinsip ‘worth spent’
• Equity (pemerataan): prinsip keadilan  siapa dapat
apa?
• Peran Pemerintah: public goods & Gakin
• Faktor-faktor need, geografi, sosioekonomi
• Dalam SKN : UKM dan UKP
• Desentralisasi: Pem. Pusat & Daerah
• equity egaliter (you get what you need and you pay
what you can afford)
• Sustainability: habis proyek habis kegiatan?
• Mobilisasi Sumber daya: Pemerintah, Swasta,
masyarakat
Cita-cita Pembiayaan
• Cakupan universal: setiap penduduk ‘insured’
memiliki jaminan/asuransi kesehatan
• Suatu konsep pembiayaan kesehatan dimana out of
pocket minimal atau affordable
• Subsidi Melalui sisi Supply atau demand?
Pendekatan yang dilakukan adalah dengan
menetapkan tarif puskesmas dan RS yang
“terjangkau” (sisi supply)
• Persoalan tidak hanya barier biaya  Pemda
membantu
Kelompok Mampu

Kelompok Formal

Kelompok Informal

Kelompok MASKIN
Berbagai contoh
• Inggris dan Saudi Arabia memberikan
pelayanan kesehatan gratis bagi semua
penduduk, termasuk transplantasi. Swedia
juga menerapkan pembiayaan kesehatan
bersumber pajak/ government revenue
• Kanada dan negara-negara maju di Eropa
(Jerman), Australia, Asia (Korea, Jepang,
Taiwan), dan Kanada menerapkan sistem
asuransi kesehatan nasional. Semua penduduk
memiliki asuransi kesehatan
• Amerika Serikat menerapkan asuransi
komersial, program subsidi hanya bagi lansia
dan penderita penyakit terminal.
Contoh di tanah air

• Beberapa kabupaten (biasanya dikaitkan dengan

politis): membebaskan biaya kesehatan di puskesmas
dan RSUD
• Kaltim: menambah premi untuk PNS untuk hindari cost
sharing dan menjamin gakin melalui PT Askes
• Tabanan (2008): Jamkesmas dengan kuota, sisanya
ditanggung Pemda kerjasama dengan PT Askes, plus
premi untuk personil non PNS/ TOMA, askes PNS…..
Keinginan ‘universal coverage’.. RSUD menjadi BLU
sehingga mampu mengelola dengan berkualitas dan
insentif yang baik bagi tenaga medis
MENGHITUNG KESENJANGAN
(RESOURCE GAP)
• Dengan mengetahui sumber daya yang
dikorbankan (spending atau expenditure) dapat
diketahui ‘ketersediaan’ selama ini (resource
available)
• Misal: trend exp utk HIV-AIDS selama 3 tahun
• Dengan mengetahui berapa biaya dibutuhkan
untuk mencapai target suatu program dapat
diketahui berapa sumber daya dibutuhkan
(resource needed)
• Misal: kebutuhan utk HIV-AIDS sd 2011
• Bila diketahui kedua informasi tsb, dapat
diidentifikasi kesenjangan (resource gap)
• Misal: ternyata terdpt kekurangan dana sebesar
Rp…………………, itupun bila kontribusi donor tetap,
dibutuhkan advokasi
 TANTANGAN
• Sumber data terfragmentasi, aliran data belum otomatis, dan belum
tersedia informasi detail untuk melacak belanja obat dan belanja
modal.
• Sedangkan, capaian produksi akun kesehatan Indonesia antara lain
1) adanya SK Tim NHA dan perjanjian kerjasama antara Kementerian
kesehatan- BPS untuk menyediakan data belanja kesehatan secara
rutin;
2) komitmen dalam bentuk anggaran pemerintah untuk mendukung
kegiatan NHA;
3) produksi tahunan nha telah rutin dilakukan dan saat ini telah
menjadi salah satu prioritas nasional;
4) perluasan produksi belanja kesehatan menurut penyakit pada skema
publik; dan menambah dimensi factor of provision pada skema publik.
Lanjut di pertemuan kedua……