PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT II
Jln.Trans Sukamandang B – III Ds.Batu Agung Kode Pos 74281
Kecamatan Seruyan Tengah
No HP : 082253221309, Email : rantaupulut2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: /RPII/TU-I/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR SURYA, Amd.Kep

NIP :
Pangkat/gol : Penata, III/c
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Golongan : II/c
Tempat Tgl Lahir : Kotawaringin Timur, 07 Januari 1992
Pendidikan Terakhir : D3 Rekam Medik dan Informasi Kesehatan

Yang diangakat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Seruyan Nomor :

813.2/6/BID.I/BKPSDM/III/2022 tanggal 04 Maret 2022 tentang Pengangkatan Calon Pegawai Negeri
Sipil, terhitung mulai tanggal 01 April 2022 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil pada UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT II Kabupaten Seruyan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat Pernyataan ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Dikeluarkan di : Batu Agung

Pada tanggal :
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II
Kecamatan Seruyan Tengah

NUR SURYA, Amd.Kep

NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Seruyan
a. Up Kepala Badan Kepegawaian Dan pengembangan SDM Kabupaten Seruyan di Kuala
Pembuang.
b. Up Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab Seruyan di Kuala Pembuang.
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Seruyan di- Kuala Pembuang
3. Sdr. ... untuk diketahui.