PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
Jl. Raya Pangalengan No. 01 Kode Pos 40378 Telp (022) 4533507
Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK KERJA

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya yang tercantum dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : .....................................................................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Unit Kerja : .....................................................................................................

Menyatakan bahwa pada hari ini, Tanggal ...................................................... izin tidak masuk
kerja dengan
alasan......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, atas perkenaan Kepala Puskesmas dihaturkan
terimakasih.

Pangalengan, Maret 2019

Mengetahui,
Kepala Pusk. Pangalengan DTP Yang Menyatakan,

dr. H. Engkun Sopian I, MH.Kes ____________________________

NIP. 19690401 200604 1 009 NIP/NRP.