PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD / UPF YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
Jl. Raya Pangalengan No. 01 Kode Pos 40378  (022) 5979403

Nomor : 800.198/UPTD-Yankes/VIII/2013 Pangalengan, 23 Maret 2013

Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Izin Pengambilan data Kepala Prodi D-III Kebidanan
Dan Penelitian STIKES Budi Luhur
Di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan surat permohonan dari STIKES Budi Luhur Cimahi nomor : 283/D/D3.Keb-
STIKes/IV/2013, perihal permohonan izin pengambilan data awal dan penelitian oleh
mahasiswa :
Nama : Fitri Arisanda
NIM : E.0106.10.096
Kelas :3C
Judul Penelitian : “Hubungan Usia Ibu Dengan Kejadian Abortus Spontan di
Puskesmas Mampu PONED Pangalengan Tahun 2012-2013”
Maka bersama surat ini kami menerangkan bahwa kami dari pihak UPTD Yankes
Kecamatan Pangalengan memberi izin dan pada dasarnya kami tidak berkeberatan kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan penelitian di wilayah kerja kami.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala UPTD Yankes Kecamatan

Pangalengan

Dr. Hj. Lucy Permatasari

NIP. 19720113 200604 2 006