PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD QURONI, M.Pd
NIP : 19800125 200801 1 007
Jabatan : Kepala SMK NEGERI 1 LEMBAR
Alamat : Jalan Datu Kedaro No_ Labuan Tereng Kecamatan Lembar Lombok Barat

Menyatakan sebagai berikut:

Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Bantuan Pemerintah
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama;

Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;

Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas serta turut menjaga kerahasiaan saksi
atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;

Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Lembar, 2 November 2020

Kepala SMK NEGERI 1 LEMBAR

Materai 6000

AHMAD QURONI, M.Pd

 SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI SISWA YANG MENDAPATKAN
BEASISWA BAKAT, BERPRESTASI,
DAN KEAHLIAN KHUSUS
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AHMAD QURONI, M.Pd
2. Jabatan : Kepala SMK NEGERI 1 LEMBAR
3. Alamat : Jalan Datu Kedaro No_ Labuan Tereng Kecamatan Lembar Lombok Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab secara mutlak atas
penggunaan dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Siswa yang Mendapatkan Beasiswa Bakat,
Berprestasi, dan Keahlian Khusus.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Siswa yang
Mendapatkan Beasiswa Bakat, Berprestasi, dan Keahlian Khusus tersebut di atas mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah Fasilitasi Siswa yang
Mendapatkan Beasiswa Bakat, Berprestasi, dan Keahlian Khusus disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerima Beasiswa untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Lembar, 2 November 2020

Kepala SMK NEGERI 1 LEMBAR

AHMAD QURONI, M.Pd

 Format Usulan Calon Penerima Beasiswa Bakat, Berprestasi Tahun 2020

Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 LEMBAR

NPSN : 50200373
Alamat : Jalan Datu Kedaro No_ Labuan Tereng Kecamatan Lembar Lombok Barat
Nomor Telp./Fax. :
Alamat Email : smknegeri1lembar@gmail.com

No PD_ID Nama Siswa NISN Kelas Prestasi/ Peringkat Tingkat Bukti

Dapodikdasmen Bidang (I/II/III/ (Prov/ Penghargaan/
Lomba Medallio Nasional/ Kejuaraan
n of Internasional (Piagam,
Excellent / Lainnya) Sertifikat,
) bukti lain
yang dapat
dipertanggun
gjawabkan
1. KHAERUL AZMI 002786511 XII
1

Mengesahkan,
Kepala Sekolah

AHMAD QURONI, M.Pd

19800125 200801 1 007

Format Laporan Penerima Beasiswa Bakat, Berprestasi Tahun 2020

Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 LEMBAR

NPSN : 50200373
 Alamat :Jalan Datu Kedaro No_ Labuan Tereng Kecamatan Lembar Lombok
Barat
Nomor Telp./Fax. :
Alamat Email : smknegeri1lembar@gmail.com
Jumlah Dana yang Diterima : Rp. 1.200.000

No PD_ID Nama Siswa NISN Kelas Prestasi/ Peringkat Tingkat Jumlah SK

Dapodikdasmen Bidang (I/II/III/ (Prov/ dana (Tahap
Lomba Medallio Nasional/ yang 1/2/3 /
n of Internasional diterim dst)
Excellent / Lainnya)
)

1 KHAERU 0027865111 XII

L AZMI
Jumlah Beasiswa Bakat, Berprestasi

Mengesahkan,
Kepala Sekolah

AHMAD QURONI, M.Pd

19800125 200801 1 007

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMKN 1 LEMBAR
Jl. Datu Kedaro. No.__ Labuan Tereng Kecamatan Lembar Lombok Barat Kode Pos 83364
 Homepage:http//smkn1lembar.sch.id Email : smknegerisatulembar@yahoo.com;

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 421.5/ 90 /SMKN.1/LB/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AHMAD QURONI, M.Pd
NIP : 19800125 200801 1 007
Jabatan : Kepala Sekolah

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik di SMK
NEGERI 1 LEMBAR dan yang bersangkutan sebagai penerima Beasiswa Keahlian Khusus tahun 2020:
N Nama Peserta didik Tertera di Kelas Nomor Rekening
o SK
1. KHAERUL AZMI XII 4684-01047197-53-5

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan
Beasiswa Keahlian Khusus di bank penyalur.

Lembar, 2 November 2020

AHMAD QURONI, M.Pd

19800125 200801 1 007