Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR KEC.SALEM
Alamat : Jalan Raya Pasar Bentar-Salem, 52275.

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 440/ / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, pimpinan Puskesmas Bentar Kec.Salem Kab.Brebes
menerangkan bahwa :

Nama : …………….
Umur : …………….Tahun
Pekerjaan : …………….
Alamat : …………….

Berhubung karena penyakitnya maka perlu istirahat selama …… (…….) hari, mulai tanggal
……………… s/d …………… 2022
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bentar, ………………………2022
Pimpinan Puskesmas Bentar

dr.Riana Harsana
NIP. 19751231 200701 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR KEC.SALEM
Alamat : Jalan Raya Pasar Bentar-Salem, 52275.

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 440/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini, pimpinan Puskesmas Bentar Kec.Salem Kab.Brebes
menerangkan bahwa :

Nama : ………………………….
Umur : …………………....tahun
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….

Berhubung karena penyakitnya maka perlu istirahat selama …… (…….) hari, mulai tanggal
………………. s/d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bentar, ……………………….. 2022


Pimpinan Puskesmas Bentar

dr.Riana Harsana
NIP. 19751231 200701 1 022

Anda mungkin juga menyukai