PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG BANYUMAS
Sekretariat : RS Gigi dan Mulut Pendidikan Universitas Jenderal Soedirman
Jl. Dr. Soeparno, Grendeng – Purwokerto
Telp : (0281) 641233, 641234 (Hunting) Fax : (0281) 629161
Email : pengcab.banyumas@pdgi.or.id

Perihal : Permohonan menjadi anggota PDGI Cab.Banyumas

Yth. Ketua PDGI Cab Banyumas

di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama lengkap & gelar :

Tempat tanggal lahir :
Alumni : Univ tahun
Alamat rumah :
No telp / HP :
Status pengajuan : baru / mutasi *)
Mutasi dari PDGI : (Jika mutasi)
No anggota PDGI : (Jika mutasi)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini, saya sedang tidak menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun dan mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PDGI Cabang
Banyumas.

Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan, yaitu:

 Foto copy ijazah dokter gigi /dokter gigi spesialis yang diakui 1 lembar
 Foto copy STR dokter gigi / dokter gigi spesialis 1 lembar
 Foto copy KTP / surat keterangan domisili 1 lembar
 Surat pindah dari PDGI cabang terakhir (jika mutasi)
 Lunas iuran PDGI 1 periode

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Banyumas, ....................................
Hormat saya,

drg .................................................
*) Coret yang tidak perlu