KISI – KISI KREDENSIALING UNTUK KOMPETENSI PERAWAT
No. Jenis Pelayanan/Tindakan
A Respirasi
1 Edukasi teknik batuk efektif
2 Latihan batuk efektif
3 Latihan pernapasan
4 Pengaturan posisi Fowler
5 Pengaturan posisi semi Fowler
6 Penggunaan alat pelindung diri
7 Teknik relaksasi napas dalam
Penjelasan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik,
3. kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
4. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
5. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
1. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik,
2. kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
5. jelaskan tujuan prosedur
1. Duduk dengan tenang dalam posisi nyaman
2. Tutup mata
3. Ciptakan rasa relaks pada semua otot-otot anda
4. Kosongkan pikiran anda
5. Atur pernafasan dengan cara bernafas dengan hidung dan
mengeluarkannya dengan mulut, lalu hitunglah dengan mulut, lakukan
secara berulang-ulang
Posisi fowler merupakan posisi duduk dengan sudut sandaran antara 90 derajat,
bagian kepala tempat tidur dinaikkan. Posisi duduk ini dilakukan bertujuan untuk
mempertahankan serta meningkatkan kenyamanan dan memberikan ruang pada
pernapasan pasien
Posisi semi fowler merupakan posisi berbaring setengah duduk dengan sudut
sandaran antara 30 - 45 derajat, bagian kepala tempat tidur dinaikkan. Posisi
setengah duduk ini dilakukan bertujuan untuk mempertahankan serta meningkatkan
kenyamanan dan memberikan ruang pada pernapasan pasien
Langkah-langkah memakai Alat Pelindung Diri yang benar
1. Pakai terlebih dahulu baju dan sepatu kerja khusus
2. Cuci tangan menggunakan sabun atau hand sanitizer
3. Pakai topi bedah sekali pakai
4. Pakai masker pelindung medis (N95)
5. Pakai sarung tangan dalam
6. Pakai kacamata pelindung
7. Pakai sarung tangan karet sekali pakai
8. Pemakaian selesai
Langkah- langkah melepas Alat Pelindung Diri yang benar
1. Ganti sarung tangan
2. Lepaskan pakaian pelindung
3. Lepaskan kacamara pelindung
4. Lepaskan masker
5. Lepaskan topi
6. Lepaskan sarung tangan
7. Pelepasan selesai
Catatan: cuci tangan setiap melepas perlengkapan demi perlengkapan
1. Ciptakan lingkungan yang tenang
2. Usahakan tetap rileks dan tenang
3. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara
melalui hitungan
4. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan
ekstrimitas atas dan bawah rileks
5. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
6. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut
 secara perlahan-lahan
7. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
8. Usahakan agar tetap konsentrasi/ mata sambil terpejam
9. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah nyeri
10. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
11. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali
12. Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan
cepat
8 Pembebasan jalan nafas 1. head tilt :
2. chinlift :
3. jawthrust :
9 Pemberian oksigen dengan masker
saturasi dibawah 90 % menggunakan 5 s/d 8 LPM O2
wajah
10 Pemberian oksigen dengan nasal
saturasi diatas 90 % menggunakan 2 s/d 5 LPM O2
kanul
11 Pengambilan sampel darah vena 1. pilih vena dengan pertimbangan darah intravena yang dibutuhkan
2. pertahankan teknik aseptik
3. bersihkan lokasi penusukan dengan antiseptik dengan gerakan melingkar
4. lakukan penusukan dengan sudut 20 s/d 30 derajat
5. aspirasi sampel darah
6. keluarkan jarum dan lakukan penekanan pada bekas tusukan
7. berikan balutan bila perlu
8. berikan label pada tabung
9. kirim sampel ke laboratorium
12 Penghisapan jalan nafas 1. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit Ekstensi
2. Memberikan Oksigen 2 – 5 menit
3. Meletakkan pengalas di bawah dagu pasien
4. Memakai sarung tangan
5. Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung
6. Memasukkan kanul suction dengan hati-hati (hidung ± 5 cm, mulut
±10cm)
7. Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar perlahan
sambil memutar (+ 5 detik untuk anak, + 10 detik untuk dewasa)
8. Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernafas
9. Mengulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning
10. Mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya
11. Mengobservasi secret tentang warna, bau dan volumenya

B Sirkulasi
1 Pemantauan tanda vital 1. monitor tekanan darah
2. Monitor nadi ( frekuensi, kekuatan, irama)
3. monitor pernafasan ( frekuensi, kedalaman )
4. Monitor Suhu tubuh
5. monitor oksimeter nadi
6. monitor tekanan nadi ( selisih TDS dan TTD )
7. identifikasi penyebab perubahan tanda vital
2 Pemberian (Administering) Obat 1. indentifikasi kemungkinan alergi interaksi dan kontra indikasi
2. periksa kadaluarsa obat
3. monitor efek samping dan toksisitas
4. lakukan prinsip 6 benar ( Pasien , obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi /
pencatatan)
5. perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotikan dan antibiotic
6. fasilitasi minum obat seperti sediakan air dll
3 Pemberian (Administering) Obat 1. identifikasi kemungkinan alergi interaksi dan kontra indikasi
intramuskular 2. periksa kadaluarsa obat
3. monitor efek samping dan toksisitas
4. lakukan prinsip 6 benar ( Pasien , obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi /
pencatatan)
5. tentukan jarum suntik sesuai deengan kebutuhan.

4 Pemberian (Administering) Obat
intravena
5 Pemasangan kateter urine
6 Resusitasi jantung paru
C Nutrisi dan Cairan
1 Edukasi aktivitas / Latihan fisik
saat glukosa darah tinggi
2 Edukasi pencegahan hiperglikemia
6. pilih area suntikan dengan benanr (Vastusleateralis/Paha, deltoid/bahu, 1/3
psias iliaka/bokong)
7. gunakan teknik aseptik
8. tusukan jarum dengan sudut 90 derajat
9. aspirasi sebelum menyuntikan obat
10. suntikan obat secara perlahan
11. cabut jarum setelah menunggu 10 detik
12. hindari melakukan masase pada area penyuntikan
1. identifikasi kemungkinan alergi interaksi dan kontra indikasi
2. periksa kadaluarsa obat
3. monitor efek samping dan toksisitas
4. lakukan prinsip 6 benar ( Pasien , obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi /
pencatatan)
5. pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
6. berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat / secara perlahan
7. tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada cairan IV
1. Meminta pasien untuk berbaring terlentang dengan kedua kaki ditekuk dan
dibuka lebar
2. Membersihkan area kelamin dengan sabun dan air, atau cairan antiseptic
3. Siapkan selang kateter berdasarkan ukurannya
4. Melumuri kateter dengan gel pelumas
5. Memasukkan kateter melalui lubang saluran kemih (uretra) hingga ke
kandung kemih
6. Setelah air kencing mengalir dan ada tahanan, fiksasi external dg plester
7. Menyuntikkan air untuk menggembungkan balon kecil agar kateter tidak
bergeser atau keluar dari tubuh
8. Menyambungkan ujung luar kateter ke kantung penampung urine
1. identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien
2. identifikasi respon pasien (mis. Memanggil pasien, menepuk bahu pasien)
3. monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau siklus RJP
4. pakai alat pelindung diri
5. aktifkan emergensy medical system (EMS) atau berteriak minta tolong
6. posisikan pasien telentang di tempat datar dan keras
7. atur posisi penolong berlutut di samping korban
8. raba nadi karotis dalam waktu < 10 detik
9. berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi tidak ada napas
10. kompresi dada 30 kali dikombinasikan dg bantuan napas (ventilasi) 2 kali
jika ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada napas
11. kompresi dg kedalaman kompresi 5-6 cm dg kecepatan 100-200 kali/menit
12. bersihkan dan buka jalan napas dengan head tilt, chin lift atau jaw thrust
13. hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda tanda kehidupan, penolong yg
lebih mahir datang, ditemukan adanya tanda tanda kematian biologis
1. ajarkan pada pasien cara mengidentifikasi tanda dan gejala peningkatan
glukosa darah misal : mudah lapar, sering buang air kecil, sering haus,
penurunan berat badan secara tiba tiba
2. aktifitas fisik yg bisa dilakukan pada saat gula darah tinggi :
- berjalan kaki ; untuk melatih otot otot kaki agar aliran darah lancar
- bersepeda ; melatih otot kaki tangan dan konsentrasi secara bersamaan
1. Menjalani pengobatan diabetes sesuai dengan arahan dokter
2. Memantau gula darah secara berkala dan mewaspadai gejala hiperglikemia
3. Menjaga berat badan agar tetap ideal
4. Mengonsumsi makanan bergizi lengkap dan seimbang
5. Berolahraga secara rutin
6. Menghentikan kebiasaan merokok dan menghindari konsumsi minuman
beralkohol
3 Edukasi pencegahan hipoglikemia
4 Pemantauan berat badan
5 Pemantauan tanda dan gejala
hiperglikemia
6 Pemantauan tanda dan gejala
hipoglikemia
7 Pemberian (administering) obat
subkutan
8 Pengukuran berat badan
9 Pemasangan selang nasogastrik
1. Makan sesuai dengan aktivitas yang kita lakukan.
2. Batasi konsumsi minuman keras atau hindari sama sekali jika bisa.
3. Pantau kadar gula Anda secara berkala.
4. Kenali gejala-gejala hipoglikemia yang muncul.
5. Selalu siapkan makanan atau obat-obatan pereda gejala di mana pun Anda
berada. Bawa air gula dan permen
1. Posisikan pasien berdiri dg kedua kaki di timbangan dan lepas alas kaki
2. Catat angka yg ditujukkan jarum timbangan / angka yg keluar pada
timbangan digital
3. Pantau berat badan pasien secara berkala
4. Dokumentasikan
1. Mulut dan kulit terasa kering.
2. Sering merasa kehausan.
3. Pusing.
4. Penglihatan yang mulai buram atau kabur.
5. Intensitas buang air kecil yang meningkat.
6. Nafas terengah-engah dan bau nafas yang tidak sedap
1. Berkeringat dingin.
2. Bibir kesemutan.
3. Jantung berdebar-debar.
4. Merasa lapar.
5. Mudah marah.
6. Sulit berkonsentrasi.
7. Gangguan penglihatan.
8. Tampak kebingungan.
1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi obat
2. Periksa tanggal kadaluarsa obat
3. monitor efek samping dan toksisitas
4. lakukan prinsip 6 benar ( Pasien , obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi /
pencatatan)
5. lakukan Teknik aseptik
6. pilih jarum yg sesuai
7. hindari daerah penyuntikan yg mengalami edema, massa, luka, memar dan
infeksi
8. tusukkan jarum dengan sudut 45°
9. masukkan obat secara perlahan
10. hindari memijit area suntikan
1. Posisikan pasien berdiri dg kedua kaki di timbangan dan lepas alas kaki
2. Jaga agar pasien tenang dan tidak bergerak selama 5 detik
3. Catat angka yg ditujukkan jarum timbangan / angka yg keluar pada
timbangan digital dalam satuan kilogram
4. Dokumentasikan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang nasogastrik pada pasien
2. Siapkan peralatan, cuci tangan serta gunakan sarung tangan dan alat
pelindung diri lain jika diperlukan
3. Atur pasien dalam posisi duduk dengan leher sedikit mendongak ke atas
untuk memudahkan pasien menelan. Dengan bantuan gaya gravitasi, posisi
ini akan memudahkan selang NGT masuk ke saluran pencernaan
4. Evaluasi patensi lubang hidung dengan penligt
5. Ukur kedalaman selang NGT dan beri tanda dg menempelkan plester pada
selang
- Pada dewasa: pengukuran dilakukan dengan metode nose-ear-
xiphoid (NEX), yaitu dengan membentangkan selang dari nasal tip ke
lobus telinga bagian bawah, lalu menuju processus xiphoideus
sternum.
- Pada anak: pengukuran dilakukan dengan metode nose-ear-mid-
umbilicus (NEMU), yaitu dengan membentangkan ujung selang dari
nasal tip ke lobus telinga bagian bawah, lalu menuju ke titik
pertengahan antara processus xiphoideus dengan umbilikus.
 6. Lumasi ujung distal NGT (sekitar 10 cm) dengan pelumas berbahan air
atau gel anastesi untuk mengurangi trauma pada mukosa hidung
7. Pegang NGT menggunakan tangan dominan dengan posisi horizontal dan
paralel dengan mulut. Masukkan NGT pada lubang hidung yang paten
atau lebih lapang, dorong perlahan hingga terasa adanya tahanan, yang
menjadi tanda bahwa selang mencapai nasofaring bagian belakang.
Umumnya tahanan tercapai pada kedalaman 10–20 cm
8. Saat terasa ada tahanan, minta pasien menurunkan kepalanya agar
menutup akses ke trakea dan membuka akses ke esofagus. Dorong selang
kembali dengan perlahan. Bila tahanan sudah berkurang, minta pasien
untuk menelan atau minum segelas air dengan sedotan, sambil
memasukkan selang dilanjutkan.
9. Jika dengan cara di atas masih terasa ada tahanan, tarik selang sekitar 1–2
cm, lalu putar NGT secara pelan, sambil mendorong selang ke arah bawah
10. Terus masukkan NGT hingga batas yang telah ditandai dengan plester
11. Fiksasi selang NGT
10 Pemberian obat melalui selang 1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi obat
nasogastrik 2. Periksa tanggal kadaluarsa obat
3. monitor efek samping dan toksisitas
4. lakukan prinsip 6 benar ( Pasien , obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi /
pencatatan)
5. lakukan Teknik aseptic
6. periksa kepatenan selang NGT
7. berikan obat melalui selang NGT menggunakan spuit 50 cc atau yg lebih
besar
8. masukkan obat secara perlahan
9. dokumentasikan

11 Pemberian cairan intravena 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan cairan intravena pada pasien
2. Siapkan peralatan, cuci tangan serta gunakan sarung tangan dan alat
pelindung diri lain jika diperlukan
3. Pemilihan vena yg paling baik adalah vena superfisial di extremitas atas
sisi non dominan
4. Posisikan pasien duduk bersandar, berbaring, atau semifowler
5. Bila diperlukan petugas dapat meregangkan area penusukan dengan pasien
mengepalkan tangan
6. Siapkan cairan atau obat intravena yang sudah dihubungkan dengan infus
set, kemudian tempatkan pada tiang infus.
7. Alirkan cairan pada infus set dan pastikan tidak ada udara pada selang
infus
8. Petugas mempertahankan prinsip sterilitas, terutama pada ujung infus set
9. Bila diperlukan, petugas palpasi kembali vena yang dituju
10. Pasang tourniquet pada proximal area yang akan dipasang infus, kemudian
lakukan tindakan aseptik pada area yang akan dilakukan insersi. Petugas
tidak boleh mempalpasi kembali vena setelah desinfeksi
11. Ambil kanul intravena sesuai ukuran, lakukan traksi pada distal area yang
akan dipasang, lalu insersikan pada kulit dengan sudut 30° dan bevel
jarum menghadap ke atas terhadap permukaan kulit. Darah akan mengalir
bila kanul diinsersi tepat ke dalam vena
12. Tarik jarum (stylet) perlahan, sambil mendorong perlahan kanul intravena
masuk dalam vena
13. Petugas menekan area vena yang telah diinsersi dan
menarik stylet seluruhnya keluar sambil tangan yang lain melepas
torniquet
14. Dokumentasikan kegiatan
12 Pemberian makanan melalui 1. Cuci tangan dengan sabun
 selang nasogastrik (NGT)
D Eliminasi
1 Edukasi tanda gejala infeksi
saluran kemih
2 Pemantauan bising usus
3 Edukasi perawatan kateter
4 Pemasangan kateter urine
2. Siapkan makanan yang dibutuhkan
3. Dudukkan pasien dengan posisi 45 derajat atau tegak
4. Periksa posisi tabung
a. Pastikan tanda yang ada di tabung masih berada di ujung lubang hidung
b. Periksa gulungan selang di mulut pasien
5. tekuk tabung dan sambungkan ke jarum suntik
6. Kuras semua isi perut dengan menarik pompa pendorong secara perlahan
7. Kosongkan isi perut yang ada di tabung ke dalam cangkir dan celupkan
indikator pH ke dalamnya
a. Amati perubahan warna untuk memastikan posisi tabung
b. nilai pH harus kurang dari 5 (Asam)
8. Mulailah memberi makan dengan memegang jarum suntik yang terhubung
setinggi kepala pasien
9. Tuangkan makanan yang direkomendasikan ke dalam jarum dan biarkan
mengalir secara pasif.
a. Pastikan alat suntik selalu diisi dengan cairan untuk mencegah udara
masuk ke perut
b. Amati dan hentikan segera proses pemberian makan jika terjadi batuk,
tersedak atau muntah
10. Setelah diberi makan, cuci tabung dengan air suhu kamar dalam jumlah
yang disarankan
11. Putuskan sambungan jarum suntik dan sambungkan sumbat ke tabung
12. Pertahankan pasien dalam posisi yang sama setidaknya selama satu jam
13. Cuci tangan dan barang-barang yang dapat digunakan kembali
Tanda dan gejala infeksi saluran kemih
1. Organ intim terasa terbakar saat buang air kecil.
2. Punggung atau perut bagian bawah terasa nyeri dan tertekan.
3. Urine berbau menyengat.
4. Urine yang keluar sedikit.
5. Merasa lelah dan gemetar.
6. Demam dan menggigil
1. Posisikan pasien berbaring
2. Auskultasi daerah abdomen
3. Bising usus normal 5-34 kali per menit
4. Suara gemercik sering terdengar saat auskultasi bising usus pada orang
normal.  Suara bising usus yang bergemuruh dan kadang disertai dengan
hentakan gemuruh yang kuat biasa didengar pada kasus diare.
5. Sedangkan suara yang jarang, halus dan kadang diselingi gemerincing
bernada tinggi, atau dikenal sebagai high pitched atau metallic sound,
biasanya terjadi pada kasus obstruksi. Suara bising usus menghilang
biasanya terjadi pada kasus obstruksi yang
lanjut, paralitik ataupun peritonitis.
1. Jelaskan pengendalian infeksi (mis. cuci tangan dan prinsip steril)
2. Jelaskan tujuan perawatan kateter urine
3. Jelaskan masalah/komplikasi yang mungkin terjadi akibat pemasangan
kateter urine
4. Jelaskan kondisi-kondisi yang harus dilaporkan (mis. demam, nyeri perut
bawah, warna urine berubah keruh/warna merah, tak ada urine lebih dari 2
jam)
5. Demonstrasikan cara membersihkan daerah perineum (wanita) dan
preposium (laki-laki)
1. Meminta pasien untuk berbaring terlentang dengan kedua kaki ditekuk dan
dibuka lebar
2. Membersihkan area kelamin dengan sabun dan air, atau cairan antiseptic
3. Siapkan selang kateter berdasarkan ukurannya
4. Melumuri kateter dengan gel pelumas
5. Memasukkan kateter melalui lubang saluran kemih (uretra) hingga ke

5 Pemberian obat supositoria anal
6 Perawatan kateter urine
E Aktivitas dan istirahat
1 Edukasi aktivitas fisik
2 Edukasi latihan fisik (olah raga)
3 Edukasi penggunaan alat bantu
4 Dukungan ambulasi
5 Dukungan mobilitas fisik
kandung kemih
6. Setelah air kencing mengalir dan ada tahanan, fiksasi external dg plester
7. Menyuntikkan air untuk menggembungkan balon kecil agar kateter tidak
bergeser atau keluar dari tubuh
8. Menyambungkan ujung luar kateter ke kantung penampung urine
1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi obat
2. Periksa tanggal kadaluarsa obat
3. monitor efek samping dan toksisitas
4. lakukan prinsip 6 benar ( Pasien , obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi /
pencatatan)
5. lakukan Teknik aseptik
6. cuci tangan dan pasang sarung tangan
7. berikan posisi sims (posisi setengah telungkup dengan salah satu kaki
ditekuk ke arah depan dan satunya lagi lurus)
8. lumasi sarung tangan dg jari telunjuk pada tangan dominan
9. instruksikan napas dalam secara lambat melalui mulut untuk merilekskan
spinkter anus
10. masukkan obat secara perlahan melalui anus
1. monitor kepatenan kateter urine
2. monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih
3. monitor kebocoran kateter selang dan kantong urine
4. gunakan Teknik aseptic
5. pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas dari liapatan
6. lakukan irigasi rutin dg cairan isotonis
7. lakukan perawatan perineal minimal 1 kali sehari
8. kosongkan kantung urine jika kantung urine penuh
9. ganti kateter urine secara rutin sesuai indikasi
1. jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik / olahraga secara rutin
2. anjurkan terlibat dalam aktifitas kelompok, aktifitas bermain atau aktifitas
lainnya
3. anjurkan Menyusun jadwal aktifitas dan istirahat
4. anjurkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat misal kelelahan, sesak
nafas saat aktifitas
5. ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktvitas sesuai kemampuan
1. jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik / olahraga secara rutin
2. anjurkan terlibat dalam aktifitas kelompok, aktifitas bermain atau aktifitas
lainnya
3. anjurkan Menyusun jadwal aktifitas dan istirahat
4. anjurkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat misal kelelahan, sesak
nafas saat aktifitas
5. ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktvitas sesuai kemampuan
1. ajarkan mengidentifikasi lingkungan rumah dan menyingkirkan penyebab
jatuh pada klien (misal lantai licin, penerangan kurang baik)
2. jelaskan manfaat pengunaan alat bantu
3. ajarkan cara penggunaan alat bantu
4. anjurkan mendekatkan barang barang yang penting di samping klien
1. identifikasi adanya nyeri, intoleransi fisik
2. monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum ambulasi
3. fasilitasi ambulasi dengan alat bantu misal tongkat, kruk
4. fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
5. libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
6. ajarkan melakukan ambulasi sederhana yg harus dilakukan (misal berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi)
1. identifikasi adanya nyeri, intoleransi fisik
2. monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum mobilisasi
3. fasilitasi ambulasi dengan alat bantu misal pagar tempat tidur

6 Pemasangan bidai
7 Pemberian Latihan rentang gerak
aktif
8 Pemberian Latihan rentang gerak
pasif
F Neurosensori
1 Pemantauan tingkat kesadaran
2 Pemantauan tingkat orientasi
3 Pemantauan tingkat delirium
4. fasilitasi melakukan pergerakan
5. libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
6. ajarkan melakukan mobiliasai sederhana yg harus dilakukan (misal duduk
di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
1. Persiapkan alat-alat yang dibutuhkan
2. Lepas sepatu, jam atau asesoris pasien sebelum memasang bidai.
3. Pembidaian melalui dua sendi, sebelumnya ukur panjang bidai pada sisi
kontralateral pasien yang tidak mengalami kelainan.
4. Pastikan bidai tidak terlalu ketat ataupun longgar
5. Bungkus bidai dengan pembalut sebelum digunakan
6. Ikat bidai pada pasien dengan pembalut di sebelah proksimal dan distal
dari tulang yang patah
7. Setelah penggunaan bidai cobalah mengangkat bagian tubuh yang dibidai.
1. Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi
2. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
3. Gunakan pakaian yang longgar
4. Cegah terjadinya cedera selama Latihan gerak dilakukan
5. Lakukan Gerakan aktif mandiri oleh pasien misal flexi dan extensi
ekstremitas atas dan bawah
1. Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi
2. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
3. Gunakan pakaian yang longgar
4. Cegah terjadinya cedera selama Latihan gerak dilakukan
5. Lakukan Gerakan pasif dengan bantuan sesuai indikasi misal flexi dan
extensi ekstremitas atas dan bawah
1. Monitor perubahan orientasi dan peribahan kognitif dan perilaku
2. Orientasikan orang, tempat dan waktu
3. Hadirkan realita (mis hindari perdebatan)
4. Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
5. Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
1. Identifikasi factor resiko delirium
2. Berikan pencahayaan yg baik
3. Sediakan jam dan kalender yg mudah terbaca
4. Sediakan informasi tentang apay g terjadi dan apa yg dapat terjadi
selanjutnya
5. Lakukan re orientasi
6. Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
4 Pemberian (Administering) Obat
tetes mata
5 Pemberian (Administering) Obat
salep mata
6 Elevasi ekstremitas
7 Pembersihan telinga luar
8 Pembersihan serumen
G Reproduksi dan seksualitas
1 Edukasi keluarga
1. Cek botol kemasan obat tetes mata yang akan digunakan. Obat tetes mata
harus dalam kondisi steril. Cek juga tanggal kedaluwarsa yang tertera pada
kemasan.
2. Cuci tangan hingga bersih sebelum menggunakan obat tetes mata.
3. Kocok botol obat tetes mata sebelum digunakan.
4. Dongakkan wajah, kemudian tarik kelopak mata bagian bawah secara
perlahan.
5. Tekan kemasan untuk meneteskan obat ke kelopak mata bagian bawah.
6. Kedipkan mata agar obat tetes mata menyebar ke seluruh bagian mata.
7. Jangan sampai ujung botol atau kemasan obat tetes mata menyentuh
permukaan mata. Hal ini perlu diperhatikan untuk mencegah masuknya
bakteri ke dalam botol obat.
8. Jika perlu menggunakan beberapa jenis obat tetes mata bersamaan, beri
jeda waktu sekitar 5 menit.
1. Cuci tangan Anda sebelum mulai menggunakan salep mata.
2. Duduklah di depan cermin agar Anda bisa mengoleskan salep mata dengan
benar.
3. Tengadahkan kepala, kemudian tarik kelopak mata bagian bawah secara
perlahan-lahan dengan jari telunjuk.
4. Pegang kemasan salep menggunakan tangan yang lain dan tekan sampai
salep keluar sekitar 1 cm. Kemudian, oleskan ke sepanjang bagian dalam
kelopak mata bagian bawah.
5. Hati-hati, jangan sampai ujung kemasan menyentuh mata atau bulu mata,
agar salep di dalamnya tidak terkontaminasi oleh kotoran atau kuman.
6. Setelah salep menempel di mata, kedip-kedipkan mata agar salep merata.
7. Sesaat setelah salep dioleskan ke mata, pandangan Anda akan menjadi
buram, tapi kondisi ini akan menghilang setelah salep merata dan meresap.
8. Bersihkan sisa salep di sekitar mata menggunakan tisu.
9. Apabila Anda harus memakai lebih dari satu jenis salep mata, tunggulah
30 menit sebelum Anda mengoleskan salep berikutnya.
Peninggian posisi kaki 30 derajat bertujuan agar sirkulasi perifer tidak menumpuk
di area distal ulkus dan menyebabkan aliran darah akan cenderung menuju perifer
terutama kaki yang mengalami fraktur, dan juga untuk megurangi edema pada kaki.
Dimana dengan peninggian kaki maka melawan tarikan gravitasi, sehingga
meningkatkan aliran balik vena ke jantung dan mencegah timbulnya statis vena.
1. Periksa fungsi pendengaran
2. Monitor tanda gejala infeksi telinga luar dan disfungsi telinga
3. Bersihkan telinga luar serta bersihkan serumen telinga dengan kapas yang
lembut
4. Lakukan irigasi telinga
5. Hindari paparan suara keras
1. Periksa fungsi pendengaran
2. Monitor tanda gejala infeksi telinga luar dan disfungsi telinga
3. Bersihkan telinga luar serta bersihkan serumen telinga dengan kapas yang
lembut
4. Lakukan irigasi telinga
5. Hindari paparan suara keras
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi dan
pengetahuan tentang alat kontrasepsi
2. Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk penggunaan alat
kontrasepsi
3. Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil keputusan menggunakan
alat kontrasepsi
4. Jelaskan tentang system reproduksi
5. Jelaskan metode metode alat kontrasepsi
2 Fasilitasi kebutuhan berkemih
3 Pemeriksaan payudara
4 Perawatan vulva hygiene
H Nyeri dan Keamanan
1 Edukasi pemantauan nyeri secara
mandiri
2 Pemantauan nyeri
3 Pemberian teknik relaksasi
4 Pemberian kompres dingin
5 Pemberian kompres hangat
I Integritas ego
1 Pemantauan perilaku halusinasi
1. Atur posisi yg nyaman untuk pemeriksaan dan jaga privasi
2. Lakukan pemeriksaan pada posisi supine (telentang)
3. Minta melepaskan pakaian atas
4. Lakukan pemeriksaan dengan gerakan memutar dan menekan jaringan
payudara melawan dinding dada
5. Catat adanya massa ( mis lokasi, ukuran, pergerakan, konsistensi)
6. Catat kesimetrisan payudara
1. Pertimbangkan indikasi-indikasi untuk melakukan vulva hygiene dan
pastikan bahwa tindakan tersebut penting untuk membantu menjaga
kebersihan pasien.
2. Periksa dan pastikan semua alat, perlengkapan dan bahan-bahan yang
diperlukan sudah tersedia.
3. Letakkan alat, perlengkapan dan bahan pada tempat yang mudah
dijangkau dan dalam keadaan bersih.
4. Gunakan teknik aseptic setiap saat. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
(handscoend).
5. Jelaskan pada pasien mengapa dilakukan vulva hygiene dan jelaskan
prosedurnya. Berikan alasan yang rasional pada pasien.
1. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis
distraksi)
1. Identifikasi factor pencetus dan Pereda nyeri
2. Monitor kualitas nyeri (mis terasa tajam, tumpul, diremas remas, ditimpa
beban berat)
3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
4. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
5. Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala nyeri
1. Identifikasi Teknik relaksasi yg pernah efektif digunakan
2. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum
dan sesudah Latihan
3. Monitor respon terhadap relaksasi
4. Gunakan pakaian longgar
5. Gunakan nada suara lembut dg irama lambat dan berirama
6. Anjurkan mengambil posisi nyaman
7. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
1. Identifikasi kondisi kulit yg akan dilakukan kompres dingin
2. Periksa suhu alat kompres
3. Pilh moetode kompres yg mudah didapatkan (mis kantong plastic tahan
air, kemasan gel beku, kain atau handuk)
4. Pilih lokasi kompres
5. Lakukan kompres dingin pada daerah yg cedera
1. Identifikasi kondisi kulit yg akan dilakukan kompres hangat
2. Periksa suhu alat kompres
3. Pilh moetode kompres yg mudah didapatkan (mis kantong plastic tahan
air, kemasan gel beku, kain atau handuk)
4. Pilih lokasi kompres
5. Lakukan kompres hangat pada pasien demam
1. Monitor perilaku yg mengindikasi halusinasi
2. Monitor isi halusinasi (mis kekerasan atau membahayakan diri)
3. Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
4. Anjurkan menghardik Ketika halusinasi muncul

2 Pemberian teknik distraksi
3 Edukasi perawatan demensia
4 Pemantauan isi halusinasi
5 Pemberian terapi kelompok
6 Perawatan jenazah
7 Perawatan paliatif
8 Perawatan klien terminal
5. Anjurkan melakukan distraksi (mis melakukan aktifitas, mengaji,
membaca dll)
1. Identifikasi pilihan Teknik distraksi
2. Gunakan Teknik distraksi (mis membaca buku, menonton televisi,
bermain, aktifitas terapi, membaca cerita, bernyanyi)
3. Anjurkan menggunakan Teknik distraksi sesuai tingkat kemampuan dan
tingkat perkembangan
4. Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera (mis music, tlevisi,
baca, permaianan genggam dll)
1. Identifikasi Riwayat fisik, social, osikologis dan kebiasaan
2. Identifikasi pola tidur
3. Sediakan lingkungan yg aman, nyaman,
4. Orientasikan waktu dan orang, tempat
5. Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku
6. Anjurkan perbanyak istirahat
7. Anjurkan keluarga cara perawatan demensia
1. Monitor perilaku yg mengindikasi halusinasi
2. Monitor isi halusinasi (mis kekerasan atau membahayakan diri)
3. Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
4. Anjurkan menghardik Ketika halusinasi muncul
5. Anjurkan melakukan distraksi (mis melakukan aktifitas, mengaji,
membaca dll)
1. Identifikasi topik, tujuan dan proses kelompok
2. Monitor keterlibatan aktif anggota kelompok
3. Ciptakan suasana nyaman, tenang
4. Ciptakan iklim motivasi untuk proses kelompok
5. Mulai dan akhiri kegiatan tepat waktu
6. Atur tempat duduk sesuai metode yg digunakan
7. Arahkan kelompok melalui tahapan pengembangan kelompok
8. Anjurkan saling membantu dalam kelompok
1. Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksanaan tubuh jenazah
2. Rapatkan rahang dan tutup mata jenazah
3. Posisikan lengan berada di samping tubuh atau disedekapkan
4. Lepaskan objek objek eksternal dari tubuh
5. Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh
6. Tutupi tubuh jenazah dg kain bersih sampai ke dagu atau kepala
7. Berikan privasi jika keluarga ingin melihat jenazah pasien
8. Pindahkan jenazah ke ruangan jenazah
9. Berikan label pada barang pribadi jenazah
Prinsip-prinsip perawatan paliatif adalah
1. menghargai setiap kehidupan,
2. menganggap kematian sebagai proses yang normal,
3. tidak mempercepat atau menunda kematian,
4. menghargai keinginan pasien dalam mengambil keputusan,
5. menghilangkan nyeri dan keluhan lain yang mengganggu, serta
mengintergrasikan aspek psikologis, sosial, dan spiritual dalam perawatan
pasien dan keluarga,
6. menghindari tindakan medis yang sia-sia, memberikan dukungan yang
diperlukan agar pasien tetap aktif sesuai dengan kondisinya sampai akhir
hayat,
7. memberikan dukungan kepada keluarga dalam masa duka cita
Pokok-pokok perawatan pasien terminal terdiri dari:
1. Peningkatan Kenyamanan bagi pasien menjelang ajal
2. Pemeliharaan kemandirian perawatan intensif
3. Pencegahan kesepian dan isolasi
4. Peningkatan ketenangan spiritual
5. Dukungan untuk keluarga yg berduka
J Pertumbuhan dan
perkembangan
1 Deteksi dini pertumbuhan dan
perkembangan bayi dan balita
2 Deteksi dini stunting
3 Edukasi pencegahan infeksi pada
anak (pemberian imunisasi, cuci
tangan, dan
pemberian obat cacing)
4 Edukasi pencegahan penyakit
tidak menular pada anak
5 Pemantauan TTV bayi dan anak
(TD, suhu,nadi, pernapasan)
K Kebersihan diri
1 Edukasi perawatan diri
2 Edukasi perawatan kaki
1. Identifikasi tahap perkembangan dg instumen (DDST / Denver
development skrining test)
2. Lakukan skrining sesuai dg standar usia yg telah ditetapkan
3. Berikan lingkungan yg aman, nyaman dan privasi
4. Berikan respek dan empati thd semua yg diaungkapkan (mis verbal dan
non verbal)
5. Hindari pemberian stigma
6. Lakukan pemeriksaan fisik
1. Pemberian tablet tambah darah sebanyak minimal 90 buah selama
kehamilan
2. Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil
3. Persalinan ibu hamil dengan dokter atau bidan ahli
4. Implementasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
5. Pemberian Asi Ekslusif pada bayi s/d usia 6 bulan
6. Pemberian MP-ASI mulai usia 6 bulan hingga 24 bulan/2 tahun
7. Pemberian imunisasi dasar lengkap serta tablet vitamin A
8. Memantau pertumbuhan dan perkembangan balita melalui kegiatan
Posyandu di lingkungan tempat tinggal
9. Menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dg pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan Teknik aspetik pada pasien beresiko tinggi
4. Ajarkan cara mencuci tangan dg benar
5. Ajarkan etika batuk
6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
7. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
8. Kolaborasi pemberian imunisasi
1. Identifikasi Riwayat Kesehatan dan alergi
2. Identifikasi kontra indikasi pemberian imunisasi (mis reaksi anafilaksis thd
vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dg atau tanpa demam)
3. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral
4. Dokumentasikan informasi vaksinasi (tgl kedaluarsa dan nama vaksin)
1. monitor tekanan darah
2. Monitor nadi ( frekuensi, kekuatan, irama)
3. monitor pernafasan ( frekuensi, kedalaman )
4. Monitor Suhu tubuh
5. monitor oksimeter nadi
6. monitor tekanan nadi ( selisih TDS dan TTD )
7. identifikasi penyebab perubahan tanda vital
1. ajarkan perawatan diri, praktik perawatan diri, dan aktivitas kehidupan
sehari hari (mandi, makan, minum, istirahat tidur, olahraga, ibadah dll)
2. anjurkan mendemonstrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan
3. anjurkan mengulang Kembali informasi edukasi tentang perawatan diri
1. jelaskan faktor resiko luka pada kaki (mis panas, dingin, penipisan,
kapalan)
2. jelaskan hubungan antara neuropati, cedera, dan penyakit vascular dan
risiko ulserasi dan amputasi extremitas bawah
3. ajarkan pemeriksaan seluruh bagian kaki setiap hari (mis luka, kemerahan,
bengkak, hangat, kering dan maserasi)
4. ajarkan memotong kuku secara lurus, anjurkan mencuci kaki setiap hari dg
menggunakan air hangat dan sabun ringan
5. anjurkan mengeringkan kaki secara menyeluruh setalh mencuci kaki,
terutama di antara jari kaki
 6. anjurkan memakai sepatu bertumit rendah dan sesuai bentuk kaki
7. anjurkan memakai kaos kaki yg berbahan menyerap keringat
8. anjurkan memeriksa sepatu bagian dalam sebelum dikenakan
3 Edukasi perawatan mulut 1. jelaskan aspek yg perlu diidentifikasi dari kondisi mulut (mis luka, karies
gigi, plak, sariawan atau tumor)
2. anjurkan sikat gigi setiap 2 kali sehari
3. anjurkan menghindari merawat mulut dg sikat gigi jika mengalami
trombositopenia
4. anjurkan memilih sikat gigi sesuai dg kondisi
5. ajarkan cara menyikat gigi dari arah gusi ke atas pada masing2 gigi atas
dan bawah
6. ajarkan penggunaan cairan antiseptik
4 Promosi kebersihan 1. identifikasi kemandirian dalam melakukan upaya kebersihan diri dan
lingkungan
2. pertimbangkan budaya dalam melakukan upaya kebersihan
3. fasilitasi dalam melakukan upaya kebersihan diri sesuai kebutuhan
4. motivasi partisipasi keluarga dan masyarakat dalam upaya promosi
kebersihan
5. berikan pujian atas upaya melakukan promosi kebersihan
5 Dukungan perawatan diri : 1. identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
BAB/BAK 2. monitor integritas kulit pasien
3. dukung penggunan toilet/pispot/urinal secara konsisten
4. jaga privasi selama eliminasi
5. bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
6. latih BAK/BAB sesuai jadwal
6 Dukungan perawatan diri : 1. identifikasi diet yg dianjurkan
makan/minum 2. monitor kemampuan menelan,
3. atur posisi yg nyaman untuk makan/minum
4. lakukan oral hygiene sebelum makan
5. letakkan makanan di sisi mata yg sehat
6. siapkan makanan dg suhu yg meningkatkan nafsu makan
7. sediakan makanan dan minuman yg disukai
8. berikan bantuan saat makan / minum sesuai tingkat kemandirian

L Penyuluhan dan pembelajaran

1 Identifikasi tingkat pengetahuan
2 Edukasi program pengobatan 1. Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
2. Jelaskan strategi mengelola efek samping obat
3. Jelaskan cara penyimpanan, pengisian Kembali, dan pemantauan sisa obat
4. Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan
5. Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
6. Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan mandiri
3 Edukasi program perawatan 1. Jelaskan tujuan dan manfaat perawatan yg akan dilakukan
2. Jelaskan perlunya perawatan dilakukan
3. Jelaskan keuntungan dan kerugian jika program perawatan dilakukan
4. Jelaskan Langkah – Langkah program perawatan yg akan dilakukan
5. Jelaskan persiapan pasien sebelum program perawatan dilakukan
6. Informasikan durasi program perawatan dilakukan
4 Edukasi prosedur/tindakan 1. Jelaskan tujuan dan manfaat Tindakan yg akan dilakukan
2. Jelaskan perlunya Tindakan dilakukan
3. Jelaskan keuntungan dan kerugian jika Tindakan dilakukan
4. Jelaskan Langkah – Langkah Tindakan yg akan dilakukan
5. Jelaskan persiapan pasien sebelum Tindakan dilakukan
6. Informasikan durasi Tindakan dilakukan

M Keamanan dan proteksi

1 Edukasi pencegahan infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dg pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan Teknik aspetik pada pasien beresiko tinggi

2 Edukasi imunisasi/vaksin
3 Edukasi pencegahan jatuh
4 Edukasi penggunaan obat topikal
5 Pemberian informed consent
tindakan
6 Pemantauan resiko infeksi
7 Pemantauan resiko jatuh
8 Pemasangan alat pengaman
4. Ajarkan cara mencuci tangan dg benar
5. Ajarkan etika batuk
6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
7. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
8. Kolaborasi pemberian imunisasi
1. Jelaskan pentingnya memberikan vaksin dan imunisasi
2. Jelaskan jenis imunisasi dasar yg direkomendasikan (mis. BCG, DPT, Hep
B, polio dan campak)
3. Jelaskan jenis imunisasi tambahan (mis influenza tifoid)
4. Jelaskan efek samping vaksin dalam menigkatkan imunitas
5. Anjurkan mematuhi jadwal pemberian vaksin pada anak
1. Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan faktor yg berkontribusi thd resiko
jatuh dan cara mengurangi semua faktor resiko
2. Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yg sulit
3. Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk mencegah jatuh seperti tongkat,
walker ataupun kruk
4. Jelaskan pentingnya handrail pada tangga, kamar mandi dan area jalan di
rumah
5. Ajarkan memodifikasi area area yg membahayakan di rumah
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, Tindakan yg diharapkan dan efek
samping sebelum pemberian
2. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
1. Petugas melakukan pendaftaran dan menganamnesa pasien,
2. jika pasien tersebut harus dilakukan tindakan operasi maka dokter
memberikan penjelasan informasi mengenai diagnosis, tujuan, risiko
tindakan, alternatif tindakan, proporsi penyakit, jam dilakukannya operasi
dan dokter yang merawat.
3. Pihak pasien atau keluarga terdekat mengisi formulir dan menandatangani
persetujuan tindakan medis di atas materai yang berjumlah 1 (satu)
digunakan yaitu materai pertama yang menyatakan pertanggungjawaban
pihak pasien kedua diatas materai dokter yang merawat dalam tindakan
operasi.
Cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba dan bilas dengan air mengalir,
dilakukan pada saat:
a) Bila tangan tampak kotor, terkena kontak cairan tubuh pasien yaitu darah, cairan
tubuh sekresi, ekskresi, kulit yang tidak utuh, ganti verband, walaupun telah
memakai sarung tangan.
b) Bila tangan beralih dari area tubuh yang terkontaminasi ke area lainnya yang
bersih, walaupun pada pasien yang sama.
Indikasi kebersihan tangan:
Sebelum kontak pasien;
Sebelum tindakan aseptik;
Setelah kontak darah dan cairan tubuh;
Setelah kontak pasien;
Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan asesmen ulang pada
semua pasien(setiap hari / Bila ada perubahan )
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif, dan
5. Mengurangi risiko cidera akibat jatuh.
1. Pasang alat pengaman (mis pengekang, pagar tempat tidur, pintu dengan
kunci) untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yg
membahayakan, seusai kebutuhan
 2. Dampingi selama kegiatan di luar ruangan gawat darurat
3. Berikan tempat tidur yg rendah dan alat alat bantuan
4. Berikan alat untuk memanggil perawat
5. Respon setiap panggilan dengan segera
9 Pemasangan brace / neck collar 1. Petugas menggunakan masker, handschoen
2. Pegang kepala dengan cara satu tangan memegang bagian kanankepala
mulai dari mandibula kearah temporal, demikian juga bagian sebelah kiri
dengan tangan yang lain dengan cara yang sama.
3. Petugas lainnya memasukkan neck collar secara perlahan ke bagian
belakang leher dengan sedikit melewati leher.
4. Letakkan bagian neck collar yang bertekuk tepat pada dagu.
5. Rekatkan 2 sisi neck collar satu sama lain
6. Pasang bantal pasir di kedua sisi kepala pasien
10 Perawatan luka 1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dg cairan NaCl
5. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Berikan salep yg sesuai ke kulit/lesi
7. Pasang balutan sesuai jenis luka
8. Pertahankan Teknik aseptic
9. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
10. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
11. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
11 Perawatan luka bakar 1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dg cairan NaCl
5. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan Teknik aseptic
8. Guanakan modern dressing sesuai dg kondisi luka
9. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
10. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
11. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
12 Perawatan sirkumsisi 1. Periksa kondisi luka (mis ukuran luka, jenis luka, perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi jaringan tepi luka)
2. Monitor adanya perdarahan
3. Terapkan teknik aseptik
4. Rendam penis dengan cairan antiseptic hangat – hangat kuku selama 10-15
menit jika balutan melekan pada penis
5. Lepas balutan secara perlahan
6. Ganti balutan setiap hari atau sesuai indikasi
7. Gunakan modern dressing sesuai kondisi luka
8. Kolaborasi pemberian antibiotic dan analgetik
13 Transfer klien 1. Periksa keadaaan umum pasien
2. Monitor kondisi pasien selama proses transfer
3. Antar pasien ke ruangan yg dituju menggunakan alat transfer yg sesuai
(mis brankar, kursi roda)
4. Lakukan dukungan ventilasi jika pasien menggunakan ETT dan tidak
terpasang ventilator transport
5. Pindahkan pasien dari brankar/kursi roda ke tempat tidur ruangan yg dituju
6. Lakukan serah terima pasien dg perawat ruangan yg dituju