KLINIK
PRATAMA
RAWAT JALAN
BAETY RAHMA
Halaman : 2/4
KLINIK
PRATAMA
RAWAT JALAN
BAETY RAHMA
Halaman : 3/4
KLINIK
PRATAMA
RAWAT JALAN
BAETY RAHMA
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas mecuci tangan dengan sabun dan
air ( Handwash )?
2. Apakah petugas melepas perhiasan yang
digunakan, basahi tangan dengan air mengalir?
3. Apakah petugas menuangkan sabun ke telapak
tangan 2 – 3 kali dengan cara menekan tempat
sabun?
4. Apakah petugas meratakan sabun dengan kedua
telapak tangan?
5. Apakah petugas menggosok punggung dan sela-
sela jari, jari tangan kiri dengan tangan kanan
secara bergantian?
6. Apakah petugas menggosok sela – sela jari tangan
hingga bersih?
7. Apakah petugas membersihkan ujung jari secara
bergantian dengan posisi saling mengunci?
8. Apakah petugas menggosok ibu jari dengan
gerakan berputar dalam genggaman dari luar
kedalam bergantian ibu jari kanan dan kiri?
9. Apakah petugas menggosok telapak tangan kiri
dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan dan
sebaliknya, memutar berbalik arah jarum jam?
10. Apakah petugas membilas kedua tangan dengan air
mengalir?
11. Apakah petugas mengeringkan kedua tangan
dengan tissue sekali pakai?
12. Apakah petugas menggunakan bekas tissue
tersebut untuk menutup kran air?
13. Apakah petugas mencuci tangan dengan Cairan
Antiseptik ( Handrub )?
14. Apakah petugas menuangkan larutan antiseptik
berbasis alkohol ke telapak tangan sebanyak 3 - 5
cc?
DAFTAR TILIK KEBERSIHAN TANGAN
DT No dokumen : 001/DT/PMKP/2023
No revisi : 01
Tg terbit : 10 Januari 2023 dr.MUHARYATI
Halaman : 4/4
KLINIK
PRATAMA
RAWAT JALAN
BAETY RAHMA
Banyudono, …………………………….
Observer Tindakan
(………………………………………)