KELOMPOK MASYARAKAT

“ AKBAR JAYA “
DESA MEDALEM KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN
Modo, 9 April 2021
Nomor : 002/POKMAS/IX/2019
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. GUBERNUR JAWA TIMUR
Perihal : Permohonan Bantuan Hibah Di Jl. Pahlawan No. 110
Pengadaan Sapi Surabaya
Dengan Hormat,
Demi mendukung keberhasilan Pemerintah Kabupaten Lamongan yaitu membentuk dan
meningkatkan sumber daya masyarakat yang beriman, berdaya guna dan bermartabat, maka kami
Kelompok Masyarakat ternak “Akbar Jaya ” Desa Medalem Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan
mengajukan permohonan dana sebesar Rp. 150.000.000 (seratus Lima puluh juta rupiah) yang
bertujuan untuk memberikan penguatan ekonomi sosial melalui pengadaan sapi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA DESA MEDALEM KETUA KELOMPOK

TANI TERNAK “AKBAR JAYA”

MUNARI M.YUSU EFENDI

CAMAT MODO

SIGIT YULIWINARKO, SP
Penata Tingkat. 1
NIP. 19640711 199203 1 005

PROPOSAL
 KELOMPOK MASYARAKAT

“ AKBAR JAYA “
DESA MEDALEM KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN
PENGADAAN SAPI

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat Ternak “Akbar Jaya ”

Desa : Medalem
Kecamatan : Modo
Kabupaten : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur

1. a.Jenis Kegiatan : Pengadaan Sapi

b.Nama Ketua Kelompok : M.YUSUF EFENDI
2. Lokasi Desa : Medalem
3. Uraian tentang Kegiatan yang di usulkan
a. Latar belakang potensi : meningkatkan taraf hidup masyarakat dan pelestarian atas
masalah yang sumber daya alam hadapi
b. Sasaran yang ingin di capai: Tercapainya perluasan lapangan kerja, pemberdayaan ekonomi
masyarakat dan peningkatan produksi sumber daya alam
c. Jenis bantuan : Bantuan Hibah untuk Pengadaan sapi
4. Tingkat Persiapan Kegiatan
a. Rehab : Rehab Kandang
b. Lanjutan : Pengadaan Sapi
5. Perkiraan Biaya
a. Bantuan yang diminta : Rp. 150.000.000
b. Besar Swadaya masyarakat : Penyediaan Lahan dan Kandang
c. Jumlah biaya sampai selesai : Rp. 150.000.000

Modo, 6 April 2021

Mengetahui,
Kepala Desa Medalem

MUNARI

RENCANA ANGGARAN BIAYA

 KELOMPOK MASYARAKAT

“ AKBAR JAYA “
DESA MEDALEM KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN
Program Kegiatan : Pengadaan Sapi

Volume : 10 ( sepuluh ) ekor

Desa : Medalem

Kecamatan : Modo

Kabupaten : Lamongan

Tahun : 2021

No Keterangan Volume Harga Jumlah

(Rp) (Rp)
1 Pembelian sapi 10 Ekor 12.000.000 120.000.000
2 Perbaikan Kandang 1 Paket 30.000.000 30.000.000

Total Rp.150.000.000
Seratus Lima Puluh Juta Rupiah

Ketua Bendahara
Kelompok MasyarakatTernak Kelompok MasyarakatTernak
“Akbar Jaya “ “Akbar Jaya ”

SUYANTO M.YUSUF EFENDI

Mengetahui,
Kepala Desa Medalem

MUNARI

BERITA ACARA

Pada hari ini, Selasa 06 April 2021 bertempat di Desa Medalem Kecamatan Modo Kabupaten
Lamongan, telah diadakan musyawarah kelompok menuju mufakat dalam rangka membahas dan
mengulas tentang rencana Pengadaan sapi.
 KELOMPOK MASYARAKAT

“ AKBAR JAYA “
DESA MEDALEM KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN
Musyawarah ini di hadiri oleh pengurus dan anggota Kelompok Masyarakat Ternak
“Akbar Jaya”, hasil musyawarah ini diperoleh kata sepakat setuju mengadakan kegiatan Pengadaan
sapi sebagaimana rencana anggaran biaya dan daftar hadir terlampir.
1. Nama Kelompok : “Akbar Jaya ”
2. Jenis Kegiatan : Pengadaan Sapi
3. Volume : 10 ( Sepuluh) ekor
4. Lokasi : Desa Medalem Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan
5. Sifat Kegiatan : Baru
6. Manfaat : Meningkatkan Taraf Hidup masyarakat
7. Biaya : Dana Bantuan Hibah Pemerintah Provinsi Jawa Timur
8. Swadaya : Penyediaan lahan dan tenaga kerja
9. Pelaksana : Kelompok Masyarakat Ternak “ Akbar Jaya”
Demikian berita acara musyawarah Kelompok Masyarakatternak “Akbar Jaya ” ini di buat untuk
dipergunakan sebagaiamana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan.
Ditetapkan di : Medalem
Pada Tanggal : 06 April 2021

KEPALA DESA MEDALEM KETUA KELOMPOK

TANI TERNAK “AKBAR JAYA”

MUNARI M.YUSUF EFENDI

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH KELOMPOK MASYARAKATTERNAK “AKBAR JAYA”

Desa : Medalem
Hari / Tanggal : Selasa 06 April 2021
 KELOMPOK MASYARAKAT

“ AKBAR JAYA “
DESA MEDALEM KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 M.YUSUF EFENDI Ketua 1

2 PUSPITA Sekretaris 2

3 SUYANTO Bendahara 3

4 TAMAT Anggota 4

5 YASIN Anggota 5

6 YUSNI ADI Anggota 6

7 MASHURI Anggota 7

8 SUGENG Anggota 8

9 MAKIN Anggota 9

10 SIDAS Anggota 10

KEPALA DESA MEDALEM KETUA KELOMPOK

TANI TERNAK “AKBAR JAYA”

MUNARI M,YUSUF EFENDI

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M,YUSUF EFENDI

No. Identitas : 3524031810840001

Jabatan : Ketua Kelompok MasyarakatTernak ”AKBAR JAYA”

Alamat : Desa Medalem Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

 KELOMPOK MASYARAKAT

“ AKBAR JAYA “
DESA MEDALEM KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN

Bertindak atas nama Kelompok MasyarakatTernak ” Akbar Jaya ” bersama ini menyatakan dengan
sebenarnya:

1. Proposal Kelompok Masyarakatternak ”Akbar Jaya” yang kami ajukan kepada Bapak/Ibu
Gubernur Provinsi Jawa Timur jika mendapatkan bantuan hibah akan kami laksanakan sesuai
RAB yang tertuang dalam proposal ini.

2. Kegiatan yang tertuang dalam RAB sebesar Rp. 150.000.000

3. Dalam realisasinya, kami sanggup melaksanakan secara optimal untuk hasil kerja terbaik dan
pertanggungjawaban dari kegiatan tersebut.

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral dan administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan perundangan
yang berlaku.

Modo, 06 April 2021

Ketua Kelompok MasyarakatTernak

“Akbar Jaya ”Desa Medalem

M.YUSUF EFENDI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.YUSUF EFENDI

No. Identitas : 3524031810840001

Jabatan : Ketua Kelompok MasyarakatTernak ”Akbar Jaya ”

Alamat : Desa Medalem Kecamatan Modo Kabupaten Lamongan

 KELOMPOK MASYARAKAT

“ AKBAR JAYA “
DESA MEDALEM KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
proposal serta menyampaikan pertanggungjawaban administrasi dana hibah dari Pemerintah Provinsi
Jawa Timur.

Apabila saya tidak melaksanakan sesuai dengan ketentuan yang tersebut diatas atau dengan prosedur
yang berlaku tentang pelaksanaan bantuan hibah, maka saya siap di tuntut dipengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Modo, 06 April 2021

Ketua Kelompok Masyarakat Ternak

“Akbar Jaya”

M.YUSUF EFENDI

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENDAPAT BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.YUSUF EFENDI

No. Identitas : 3524031810840001

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Ternak ”Akbar Jaya”

Alamat : Desa Medalem Kecamatan ModoKabupaten Lamongan

 KELOMPOK MASYARAKAT

“ AKBAR JAYA “
DESA MEDALEM KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami belum pernah mendapatkan bantuan yang bersifat
hibah / bantuan sosial dalam bentuk uang dan atau barang yang dananya berasal dari APBD Pemerintah
Provinsi Jawa Timur.

Apabila saya pernah menerima bantuan yang bersifat hibah / bantuan sosial dalam bentuk uang dan
atau barang yang dananya kami terima dari APBD Provinsi Jawa Timur pada tahun yang sama, maka
saya siap mengembalikan uang dan atau barang sejumlah yang kami terima, serta kami siap menerima
segala sanksi / tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Modo, 06 April 2021

Ketua Kelompok

MasyarakatTernak “Akbar Jaya ”

Desa Medalem

M.YUSUF EFENDI