INSTRUMEN TPCB PIS-PK

ELEMEN NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumla
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 ha n
dan intervensi terkait kriteria a,
awal. kunjungan b dan c
keluarga dan
DO: intervensi awal - Tercapa
Keluarga yang (SK, SOP, i ≥ 80%
telah dikunjungi Pedoman, nilainya
dan diintervensi Panduan) 10
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapa
keluarga yang program sesuai Tidak=0 i 60%
telah manajemen s.d. <
mendapatkan Puskesmas (dasar 80%
kunjungan Tim pengusulan- nilainya
Pembina penjadwalan- 5
pelaksanaan- - Tercapa
monitoring- i < 60%
evaluasi- tindak nilainya
lanjut 0

Keluarga yang
memantau c. Persentase
kondisi keluarga yang % keluarga
kesehatan telah dikunjungi yang telah
keluarga dan diintervensi dikunjungi
berdasarkan 12 awal dan intervensi
indikator (Jumlah keluarga Awal dikali
keluarga sehat yang telah 50 %
dan dilakukan dikunjungi dan
intervensi awal diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

1
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 n kriteria a, b
dan dilakukan terkait dan c
intervensi lanjut intervensi lanjut
DO: (SK, SOP, - Tercapai ≥
Keluarga yang Pedoman, 80%
telah dikunjungi Panduan) nilainya 10
dan diintervensi b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
awal program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
direncanakan manajemen 80%
Puskesmas Puskesmas (dasar nilainya 5
untuk dilakukan pengusulan- - Tercapai <
intervensi lanjut penjadwalan- 60%
sesuai dengan pelaksanaan- nilainya 0
permasalahan monitoring-
kesehatan yang evaluasi-tindak
ada di keluarga lanjut)
tersebut
berdasarkan 12 c. Persentase
indikator keluarga yang % keluarga
keluarga sehat. telah dikunjungi yang telah
dan dilakukan dikunjungi
intervensi lanjut dan
(jumlah keluarga dilakukan
yang dilakukan intervensi
intervensi lanjut lanjut dikali
dibagi jumlah 50 %
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas
dikali 100 %
Keluarga.

2
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSE VALIDAS
SM I
ENT
3 Peningkatan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
IKS di internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
Puskesmas. terkait dan c
peningkatan IKS
DO: (SK, SOP, - Tercapai ≥
 Peningkatan Pedoman, 80% nilainya
IKS di Panduan) 10
Puskesmas - Tercapai 60%
merupakan s.d. <
kondisi dimana b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
nilai IKS program sesuai Tidak=0 nilainya 5
wilayah manajemen - Tercapai <
Puskesmas Puskesmas 60%
pada saat (dasar nilainya 0
dilakukan pengusulan –
monitoring dan penjadwalan –
evaluasi lebih pelaksanaan –
tinggi monitoring-
dibandingka n evaluasi – tindak
dengan lanjut
nilai IKS
sebelumnya
(dalam rentang Adanya  IKS
waktu minimal peningkatan meningk
6 IKS at =
bulan) dibandingkan 50%
dengan tahun  IKS
 Penilaian sebelumnya atau tetap =
Peningkatan periode evaluasi 25%
IKS dilakukan sebelumnya  IKS
Jika cakupan turun =
Kunjungan 0
Keluarga
>50%

SKOR MAKSIMAL 160

3
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan