Dinas-Kesehatan-Pengendalian-Penduduk-dan-Keluarga- Periode Penilaian : 01 Januari 2022 - 31 Desember 2022

Berencana

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KHOLID KUSUMA PERDANA 1 NAMA AINUR ROFIQ
2 NIP - 2 NIP 196804292009041001

3 JABATAN PERAWAT PONKESDES SRABAH 3 JABATAN DOKTER - AHLI MADYA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

4 UNIT KERJA 4 UNIT KERJA
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

HASIL KERJA
RENCANA HASIL
KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG KERJA
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA

Terlaksananya Kegiatan pelayanan

Terlaksananya pengkajian
Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada 250 pasien
1 Upaya Kesehatan Perseorangan
keperawatan dasar padaKuantitas individu
( UKP) individu

persentase pengkajian keperawatan dasar

Kualitas 100 %
pada individu
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan
Terlaksananya pengkajian pada keluarga
Terlaksananya Kegiatan
Terlaksananya pengkajian
2 pelayanan Upaya Kesehatan Kuantitas 30 pasien
Perseorangan ( UKP) pada keluarga

persentase kualitas analisa data untuk

Kualitas merumuskan diagnosa 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

3 Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya analisa Terlaksananya analisa data keparawatan dasar pada
pelayanan Upaya Kesehatan data keparawatan Kuantitas individu 125 sekolah
Perseorangan ( UKP) dasar pada individu

Kualitas persentase analisa data keparawatan dasar pada 100 %

individu
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan
Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya analisa Terlaksananya analisa data keparawatan dasar pada
4 pelayanan Upaya Kesehatan data keparawatan dasar Kuantitas keluarga 30 pasien
Perseorangan ( UKP) pada keluarga

Kualitas persentase analisa data keparawatan dasar pada 100 %

keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan
Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya rencana Terlaksananya rencana tindakan keperawatan pada
5 pelayanan Upaya Kesehatan tindakan keperawatan Kuantitas individu 250 pasien
Perseorangan ( UKP) pada individu

Kualitas persentase rencana tindakan keperawatan pada 100 %

individu
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan
Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya rencana Terlaksananya rencana tindakan keperawatan pada
6 pelayanan Upaya Kesehatan keluarga
tindakan keperawatan Kuantitas 30 Laporan
Perseorangan ( UKP) pada keluarga
persentase rencana tindakan keperawatan pada
Kualitas 100 %
keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan
7 Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya Terlaksananya tindakan keperawatan dasar kategori 1
pelayanan Upaya Kesehatan tindakan keperawatan Kuantitas 250 pasien
Perseorangan ( UKP) dasar kategori 1
Kualitas persentase tindakan keperawatan dasar kategori 1 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

8 Terlaksananya tindakan Terlaksananya tindakan keperawatan dasar kategori 2 250 pasien
Terlaksananya Kegiatan
pelayanan Upaya Kesehatan keperawatan dasar Kuantitas
Perseorangan ( UKP) kategori 2
persentase tindakan keperawatan dasar kategori 2
Kualitas 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

9 Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya tindakan Kuantitas Terlaksananya tindakan keperawatan dasar 250 pasien
 pelayanan Upaya Kesehatan keperawatan dasar kategori 3
Perseorangan ( UKP) kategori 3
Kualitas persentase tindakan keperawatan dasar kategori 3 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

10 Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya tindakan
pelayanan Upaya Kesehatan Terlaksananya tindakan keperawatan dasar kategori
keperawatan dasar Kuantitas 250 pasien
Perseorangan ( UKP) 4
kategori 4
Kualitas persentase tindakan keperawatan dasar kategori 4 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

11 Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya Terlaksananya penyuluhan kesehatan pada individu
pelayanan Upaya Kesehatan penyuluhan kesehatan Kuantitas 250 pasien
Perseorangan ( UKP) pada individu
Kualitas Persentase penyuluhan kesehatan pada individu 100%

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

12 Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya
pelayanan Upaya Kesehatan penyuluhan Kuantitas 30 pasien
Terlaksananya penyuluhan kesehatan pada keluarga
Perseorangan ( UKP) kesehatan pada
keluarga
Kualitas Persentase penyuluhan kesehatan pada keluarga 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

13 Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya evaluasi

Kuantitas Terlaksananya evaluasi keperawatan dasar 250 Laporan
pelayanan Upaya Kesehatan keperawatan dasar
pada individu
Perseorangan ( UKP) pada individu

Kualitas Persentase evaluasi keperawatan dasar pada 100 %

individu
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

14 Terlaksananya Kegiatan Terlaksananya evaluasi

Kuantitas Terlaksananya evaluasi keperawatan dasar pada 30 pasien
pelayanan Upaya Kesehatan keperawatan dasar pada
keluarga
Perseorangan ( UKP) keluarga

Kualitas Pesentase evaluasi keperawatan dasar pada 100%

keluarga

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

1 'Terlaksananya pelayanan UKM Terlaksananya

di Puskesmas kegiatan program Kuantitas 6 Laporan
Terlaksananya Laporan Kegiatan Yankestrad
yankestrad di
Puskesmas
Kualitas Presentase Laporan Kegiatan Yankestrad 100 %

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan

B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 BERORIENTASI PELAYANAN
• Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
• Ramah, cekatan, Solutif dan dapat diandalkan Sesuai ekspektasi
• Melakukan perbaikan Tiada henti

2 AKUNTABEL
• Melaksanakan tugas dengan Jujur berrtanggung jawab cermat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
disiplin dan berintegritas tinggi Sesuai ekspektasi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab efektif
dan efesien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 KOMPETEN
• Meningkatkan Kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan :
selalu berubah Sesuai ekspektasi
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 LOYAL
• Memegang Teguh ideology Pancasila , Undang – Undang Dasar Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Pada NKRI serta Sesuai ekspektasi
pemerintahan yang Sah
• Menjaga Nama Baik sesame ASN, Pimpinan , Instansi dan Negara
• Menjaga Rahasia Jabatan dan Negara
5 HARMONIS
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
• Suka Menolong Orang lain Sesuai ekspektasi
• Membangun lingkungan kerja yang kondusif

6 ADAPTIF
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreatifitas Sesuai ekspektasi
• Bertindak Proaktif

7 KOLABORATIF
• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi. Ekspektasi Khusus Pimpinan :
• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah. Sesuai ekspektasi
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumber daya untuk tujuan
bersama.

Trenggalek, 03 Jan 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. AINUR ROFIQ

NIP. 196804292009041001
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN Periode Penilaian : 01 Januari 2022 - 31 Desember 2022
KELUARGA BERENCANA

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KHOLID KUSUMA PERDANA 1 NAMA AINUR ROFIQ

2 NIP - 2 NIP 196804292009041001

3 JABATAN PERAWAT PONKESDES SRABAH 3 JABATAN DOKTER - AHLI MADYA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

4 UNIT KERJA 4 UNIT KERJA
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

ISTIMEWA / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG / SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI

HASIL KERJA

RENCANA HASIL REALISASI UMPAN BALIK

KERJA PIMPINAN RENCANA TARGET
INDIKATOR BERDASAR BERKELANJUTAN
YANG HASIL SESUAI
NO ASPEK KINERJA INDIVIDU KAN BUKTI BERDASARKAN
DIINTERVENSI KERJA EKSPETASI
DUKUNG BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA

Terselenggaranya Terlaksananya Terlaksananya pengkajian Pimpinan : Sudah

250 pasien
1 Tugas Pokok dan pelayanan keperawatan dasar pada 300 Laporan terlaksana sesuai
Fungsi Puskesmas Kuantitas individu dengan target
kebidanan

persentase pengkajian
Kualitas keperawatan dasar pada 100 % 90 % Pimpinan :
individu
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :
Terlaksananya pengkajian
Kuantitas pada keluarga 30 pasien
300 Laporan Pimpinan :

persentase kualitas analisa

data untuk merumuskan
100 %
Kuantitas diagnosa 90 % Pimpinan :

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :

Terlaksananya analisa data
Kuantitas keparawatan dasar pada individu 125 sekolah 300 Laporan Pimpinan :

persentase analisa data 100 %

Kualitas keparawatan dasar pada individu 90 % Pimpinan :

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :

Terlaksananya analisa data
Kuantitas 30 pasien 300 Laporan Pimpinan :
keparawatan dasar pada keluarga

Kualitas persentase analisa data 100 % 90 % Pimpinan :

keparawatan dasar pada keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :
Terlaksananya rencana tindakan
Kuantitas keperawatan pada individu 250 pasien 300 Laporan Pimpinan :

Kualitas persentase rencana tindakan 100 % 90 % Pimpinan :

keperawatan pada individu

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :

 Terlaksananya rencana tindakan
keperawatan pada keluarga 30 Laporan
Kuantitas 100 Laporan Pimpinan :

persentase rencana tindakan

keperawatan pada keluarga 100 % Pimpinan :
Kualitas 90 %
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :

Terlaksananya tindakan
Kuantitas 250 pasien 8 Kegiatan Pimpinan :
keperawatan dasar kategori 1

persentase tindakan keperawatan

Kualitas 100 % 90 % Pimpinan :
dasar kategori 1

Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :

Terlaksananya tindakan 250 pasien
keperawatan dasar kategori 2 Pimpinan :
Kuantitas 300 Laporan
persentase tindakan keperawatan
dasar kategori 2 100 % Pimpinan :
Kualitas 90 %
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :
Terlaksananya tindakan
Kuantitas keperawatan dasar kategori 250 pasien 25 Laporan Pimpinan :
3

Kualitas persentase tindakan 100 % 90 % Pimpinan :

keperawatan dasar kategori 3
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :
Terlaksananya tindakan
Kuantitas 250 pasien 25 Laporan Pimpinan :
keperawatan dasar kategori 4

Kualitas persentase tindakan 100 % 90 % Pimpinan :

keperawatan dasar kategori 4
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :
Terlaksananya penyuluhan
kesehatan pada individu 250 pasien Pimpinan :
Kuantitas 25 Laporan

Persentase penyuluhan kesehatan 100%

Kuantitas 90 % Pimpinan :
pada individu
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan
Pimpinan :

Kuantitas Terlaksananya penyuluhan 30 pasien 25 Laporan Pimpinan :

kesehatan pada keluarga

Kualitas Persentase penyuluhan 100 % 90 % Pimpinan :

kesehatan pada keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :
Terlaksananya evaluasi
Kuantitas keperawatan dasar pada 250 Laporan 25 Laporan Pimpinan :
individu
Persentase evaluasi
Kualitas keperawatan dasar pada 100 % 90 % Pimpinan :
individu
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :

Kuantitas Terlaksananya evaluasi 30 pasien 25 Laporan Pimpinan :

keperawatan dasar pada keluarga
Pesentase evaluasi
Kualitas keperawatan dasar pada 100% 90 % Pimpinan :
keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :
Terselenggaranya Terlaksananya
Tugas Pokok dan laporan Terlaksananya Laporan Kegiatan 6 Laporan Pimpinan :
Fungsi kegiatan Kuantitas Yankestrad 25 Laporan
Puskesmas yankestrad
Presentase Laporan Kegiatan 100 % Pimpinan :
Kualitas Yankestrad 90 %
Waktu Waktu pelaksanaan 12 Bulan 12 Bulan Pimpinan :

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DI BAWAH EKSPETASI
UMPAN BALIK
PERILAKU KERJA BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 BERORIENTASI PELAYANAN
 • Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat (AINUR ROFIQ) :
Ekspektasi Khusus Pimpinan : 40 (sesuai ekspektasi)
• Ramah, cekatan, Solutif dan dapat diandalkan
Sesuai ekspektasi
• Melakukan perbaikan Tiada henti

2 AKUNTABEL
• Melaksanakan tugas dengan Jujur berrtanggung jawab (AINUR ROFIQ) :
Ekspektasi Khusus Pimpinan : 10 (sesuai ekspektasi)
cermat disiplin dan berintegritas tinggi Sesuai ekspektasi
• Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung
jawab efektif dan efesien
• Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 KOMPETEN
• Meningkatkan Kompetensi diri untuk menjawab (AINUR ROFIQ) :
Ekspektasi Khusus Pimpinan : 10 (sesuai ekspektasi)
tantangan yang selalu berubah
Sesuai ekspektasi
• Membantu orang lain belajar
• Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 LOYAL

• Memegang Teguh ideology Pancasila , Undang – (AINUR ROFIQ) :

Ekspektasi Khusus Pimpinan : 10 (sesuai ekspektasi)
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Sesuai ekspektasi
setia Pada NKRI serta pemerintahan yang Sah
• Menjaga Nama Baik sesame ASN, Pimpinan ,
Instansi dan Negara
• Menjaga Rahasia Jabatan dan Negara
5 HARMONIS
• Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya (AINUR ROFIQ) :
Ekspektasi Khusus Pimpinan : 10 (sesuai ekspektasi)
• Suka Menolong Orang lain
Sesuai ekspektasi
• Membangun lingkungan kerja yang kondusif

6 ADAPTIF
• Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan (AINUR ROFIQ) :
Ekspektasi Khusus Pimpinan : 10 (sesuai ekspektasi)
• Terus berinovasi dan mengembangkan kreatifitas
Sesuai ekspektasi
• Bertindak Proaktif
7 KOLABORATIF
• Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Sesuai ekspektasi (AINUR ROFIQ) :
berkontribusi.
10 (sesuai ekspektasi)
• Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan
nilai tambah.
• Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumber daya
untuk tujuan bersama.

RATING PERILAKU KERJA

DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DI BAWAH EKSPETASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG(MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

Trenggalek, 02 Jan 2023

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. AINUR ROFIQ

NIP. 196804292009041001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : AKHIR

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PERIODE PENILAIAN :

PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : KHOLID KUSUMA PERDANA, A.Md.Kep

NIP : -
PANGKAT/GOL. RUANG : -
JABATAN : Perawat Ponkesdes Srabah
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
UNIT KERJA :
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. AINUR ROFIQ
NIP : 19680429 200904 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN : DOKTER - AHLI MADYA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
UNIT KERJA :
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. SUNARTO
NIP : 19740223 200604 1 011
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN : SEKRETARIS
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
UNIT KERJA :
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5 CATATAN / REKOMENDASI
 

Trenggalek, 3 Januari 2023 Trenggalek, 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

Kholid Kusuma P, A.Md.Kep dr. Ainur Rofiq

NIP. 196804292009041001