PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

1. Nama (Huruf Besar) : ..............................................................................................

2. No. Kad Pengenalan ....................................3.Tarikh Lahir : ..................................

4. Jawatan :................................................5.Kategori / Pangkat : ..............................

6. Tarikh Mula Dilantik : ..............................................................................................

7. Taraf Jawatan : (Sandaran/Sementara/Tetap Dan Berpencen)

8. Jenis Cuti Dipohon : (Tanpa Gaji/Separuh Gaji/Tanpa Rekod)

9. Tempoh Cuti Dipohon : .........hari pada..................hingga.....................................

10. Beri Sebab-Sebab Hendak Bercuti : .......................................................................

11. Nyatakan Dimanakah Anda Akan Berada Ketika Bercuti : .....................................

Tarikh : .......................... .........................................

(Tandatangan Pemohon)

Catatan : Permohonan ini hendaklah dibuat dalam dua (2) salinan.

Ulasan dan Laporan Ketua Jabatan

(Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau
tidak)

Tarikh : .......................
Ketua Jabatan

(Cop Bahagian / Kementerian)