A. Kebijakan Rumah Sakit Tentang Medication Safety
1. Medication Error/kesalahan obat adalah setiap kejadian yang sebenarnya dapat dicegah yang dapat menyebabkan atau membawa kepada penggunaan obat yang tidak layak atau membahayakan pasien, ketika obat berada dalam kontrol petugas kesehatan, pasien atau konsumen. 2. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan atau terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau kepala unit/kepala ruang. 3. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan format Laporan Insiden Keselamatan Pasien yang sudah ditetapkan oleh Panitia Keselamatan Pasien. 4. Kerangka waktu pelaporan, risk grading, tindak lanjut dan pencegahan medication error mengikuti aturan pelaporan insiden keselamatan pasien yang ditetapkan oleh Panitia Keselamatan Pasien. 5. Tipe kesalahan obat (medication error) yang harus dilaporkan adalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event dan Sentinel Event. 6. Indeks medication error untuk kategorisasi error (berdasarkan dampak) no error, error no harm, error harm. 7. Tipe kesalahan obat (medication error) berdasarkan alur proses pengobatan adalah unauthorized drug, improper dose/quantity, wrong dose preparation method, wrong dosage form, wrong patient, omission error, extra dose, prescribing error, extra dose, prescribing error, wrong administration technique, wrong time.
B. SPO Pelaporan Medication Error
SPO pelaporan medication error mengikuti pelaporan IKP yang berlaku di Rumah Sakit Panti Secanti Gisting. -2-
DAFTAR PUSTAKA
1. American Society of Hospital Pharmacists ASHP Guidelines on Preventing Medication
Errors in Hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993; 50:305–14. 2. Aspden, P., Wolcott, J., Bootman, J.L, Cronenwett, L.R.,” Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series”, The National Academies Press, Washington, DC, 2007 3. B Dean, M Schachter, C Vincent, N Barber, “Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance”, Qual Saf Health Care 2002;11:340–344 4. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), “NCC MERP Taxonomy of Medication Errors” 1998 5. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), “NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors”, 2001 6. Tanggung jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan, 2008 -3-