Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec.

Bungo Dani Muara Bungo –Jambi Telp 0747-

7331122/7331123 Hp 0811 7444 118, Email: permatahatibungo@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI

NOMOR :

Tentang :

PEMBERLAKUAN PANDUAN PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RUMAH

SAKIT PERMATA HATI

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu Pelayanan Rumah Sakit Permata Hati perlu
adanya penilaian kinerja staf Klinis
b. Bahwa berdasarkan hasil penilaian kinerja yang dilakukan kepada staf Klinis Rumah
Sakit sesuai dengan aspek-aspek penilaian yang ditetapkan
c. Bahwa agar penilaian kinerja dapat terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Permata Hati tentang Pemberlakuan penilaian kinerja staf Klinis
Mengingat :
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 5063)
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 5072)
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 159/Menkes/Per/II/1988
tentang Rumah Sakit, Pasal 26 mengatur tentang Akreditasi Rumah Sakit
d. Surat Keputusan Direktur Utama PT. PERMATA GRIYA HUSADA Bersama Nomor :
044/SK.Dir/PT>DHB/XI/2014 tentang Pengangkatan Direktur Rumah sakit Permata
Hati.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI MUARA

BUNGO TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN PENILAIAN KINERJA
STAF KLINIS DIRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI
BUNGO.
KESATU : Menetapkan Pemberlakuan Panduan Penilaian Kinerja Staf Klinis Tahun 2016
sebagaimana terdapat dalam lampiran surat keputusan ini
KEDUA : Pemberlakuan Panduan Penilaian Kinerja Staf Klinis dijadikan sebagai acuan dalam
penilaian kinerja staf Klinis Rumah Sakit Permata Hati Bungo
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penempatan ini akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Rumah Sakit

Pada tanggal : ………….…. 2018
Direktur

Dr. H. ASNIM, AB. M. KES

2
Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara Bungo –Jambi Telp 0747-
7331122/7331123 Hp 0811 7444 118, Email: permatahatibungo@yahoo.com

Lampiran :
SK Direktur RSIA Permata Hati
Nomor :
Tanggal :

BAB I
DEFINISI

Dalam UU RI Tahun 2014 tentang Keperawatan Pasal 1 disebutkan pelayanan

keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesioanal yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat baik sehat maupun sakit.
Keperawatan sebagai profesi yang mempunyai ciri antara lain memiliki tubuh ilmu
pengetahuan (body of knowledge), kode etik profesi dan memberikan pelayanan yang
professional. Pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan
keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan
yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan klien.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS sesuai dengan standar
pelayanan RS bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan
atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di RS. Panduan penilaian kinerja Klinis
membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di RS sebagai acuan
dalam melayani pasien aman, bermutu, anti diskrimanasi, dan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan RS.
Pelayanan keperawatan kesehatan pada rumah sakit merupakan salah satu pelayanan
yang sangat penting dan berorientasi.
Trigger adalah level kinerja yang tidak dapat diterima dibandingkan dengan level
kinerja yang telah ditetapkan.

3
 Indikator adalah perilaku yang dapat diukur dan atau diobservasi untuk menunjukkan
ketercapaian kompetensi dasar tertentu yang menjadi acuan untuk menilai kesesuaian
kompetensinya.
Penanggung jawab evaluasi adalah pihak yang ditunjuk bertanggung jawab dalam
proses evaluasi kinerja klinis dalam hal ini komite keperawatan dan direktur kewenangan
klinis (clinical privilege) adalah kewenangan klinis untuk melakukan tindakan
medis/keperawatan tertentu dalam lingkungan rumah sakit tertentu, berdasarkan penugasan
yang diberikan direktur Rumah Sakit.
Penilaian kinerja klinis adalah suatu proses pengumpulan data, menganalisa informasi
terhadap setiap kinerja yang dilaksanakan berdasarkan data yang komperhensif dan sesuai
dengan indikator yang telah ditetapkan.
Ongoing professional practice evaluations (OPPE) merupakan evaluasi praktik
professional kesimpulan yang didokumentasikan dari pengumpulan data secara
berkesinambungan yang bertujuan untuk menilai dan memantau kompetensi professionalisme
praktisi. Informasi yang didapatkan dan proses ini merupakan factor untuk pengambilan
keputusan mengenai kewenangan klinis yang sudah diberikan yang akan ditindak lanjuti untuk
direvisi atau dicabut.
Focused professional practice evaluations (Focused Review) merupakan evaluasi
khusus dan dalam waktu yang terbatas mengenai kompetensi seorang praktisi dalam
menjalankan kewenangan klinis tertentu. Proses ini dilakukan pada saat :
1. Terdapat kewenangan baru yang diajukan oleh praktisi.
2. Terdapat masalah terkait kemampuan praktisi dalam memberikan pelayanan pasien yang
aman dan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien.
Enam kompetensi inti staf perawat, yaitu
a. Medical knowledge (pengetahuan medis/klinis) yaitu
Indikator :
 Hospital Based CME (Continue Medical Education), pengembangan
pendidikan keprofesian berkelanjutan (Diklat Internal maupun Eksternal)
 Pelatihan
 Board Cert-Initial atau Renewal (SKP)
b. Practice based learning and improvement (Pembelajaran dan pengembangan
berbasis praktik), yaitu :
Melakukan pemeriksaan dan mengevaluasi praktik perawatan pasien berdasarkan
bukti ilmiah

4
 Indikator :
 Perintah yang tidak sesuai kompetensinya
 Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien, meliputi :
1. Singkatan
2. SOP yang telah ditetapkan RS
c. Patient Care (Perawatan Pasien)
Memberikan perawatan pasien yang welas asih, tepat, dan efektif.
Indikator(hasil dan komplikasi) :
 Organ Cedera
 Antibiotik bakteri dalam satu jam sampai sayatan
 Kesesuaian dengan pencegahan DVT
 Post luka infeksi
 Perawatan ventilator terkait pneumonia
d. System-based practice (Praktik berbasis sistem), yaitu memberikan perawatan
medis yang sabar biaya dan efektif, bekerja mengutamakan keselamatan pasien,
kepatuhan dengan penyedia layanan kesehatan lainnya.
Indikator :
 Dokumentasi penilaian anestesi pra-dan pasca yang sesuai/
 Ketidakpatuhan pengisian RM
 Informed Consent tindakan bedah
e. Professionalisme (Professionalisme), yaitu komitmen untuk melaksanakan
tanggung jawab, kepatuhan terhadap prinsip-prinsip etika, dan kepekaan terhadap
populasi pasien yang beragam/
Indikator :
 Komplain dari teman satu profesi (sejawat) maupun dari staf lainnya
f. Interpersonal dan communication skill (keterampilan interpersonal &
komunikasi), yaitu :
Melakukan komunikasi efektif dengan anggota tim perawatan kesehatan lainnya
Indikator :
 Komplain dari pasien maupun keluarga pasien

5
Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara Bungo –Jambi Telp 0747-
7331122/7331123 Hp 0811 7444 118, Email: permatahatibungo@yahoo.com

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini berlaku untuk semua staf Klinis yang telah diberikan kewenangan klinis dan
ditetapkan dengan surat penugasan klinis di Rumah Sakit Permata Hati

6
Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara Bungo –Jambi Telp 0747-
7331122/7331123 Hp 0811 7444 118, Email: permatahatibungo@yahoo.com

BAB III
TATA LAKSANA
I. Penetapan Indikator Penilaian
1. Patient care :
 Minimal 1 indikator outcome dan atau 1 indikator komplikasi
tindakan/pengobatan per divisi
 Berorientasi kepada keselamatan pasien
2. Medical/ clinical knowledge :
 Pelatihan/ workshop untuk menjaga dan update keterampilan
 Diklat yang ditetapkan bagian kepegawaian adalah 20 jam/ tahun untuk
semua karyawan RSIA Permata Hati
3. System- based practice (praktik berbasis sistem) :
 Kelengkapan Rekam Medik, minimal 1 :
a. Kejelasan penulisan instruksi medis, dengan pola S-O-A-P
b. Pengisian initial assesment dalam 24 jam
c. Kelengkapan informed consent tanpa singkatan
d. Kelengkapan resume medis
4. Professionalisme (professionalisme) dan communication skill :
a. Komplain dari teman sejawat maupun tim kesehatan lainnya
b. Komplain dari pasien maupun keluarga pasien
c. Survey penilaian professionalme dan communication skill
II. Informasi di dapat dari :
a) Grafik review berkala dari rekam medis :
 Jumlah pasien rawat jalan/ rawat inap
 Jumlah operasi/ prosedur
b) Observasi langsung : kepatuhan terhadap kebijakan/ SPO Contoh : output
asuhan pasien

7
 c) Monitoring terhadap tehnik diagnostic dan pengobatan : sesuai dengan PPK
d) Monitoring kualitas klinis : outcome dan komplikasi
e) Diskusi/ survey dengan sejawat/ medis lainnya

III. Prosedur Penilaian Enam Kompetensi Staf Klinis

1. Hasil evaluasi masing-masing kompetensi dikompilasi dan dimasukkan
kedalam form penilaian kinerja staf Klinis yang disepakati
2. Hasil evaluasi praktik klinis dilakukan minimal setiap tahun oleh kepala unit
pelayanan dimana staf klinis ditempatkan
3. Hasil penilaian diteruskan ke komite keperawatan
4. Komite keperawatan melakukan tindak lanjut, untuk menganalisa lebih dalam
terhadap target yang tidak terpenuhi
5. Hasil penilaian kinerja masing-masing staf Klinis ditempatkan dalam file
personal bersama kewenangan klinis dan penugasan klinis.

8
Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara Bungo –Jambi Telp 0747-
7331122/7331123 Hp 0811 7444 118, Email: permatahatibungo@yahoo.com

BAB IV
DOKUMENTASI

1. File kredential anggota staf Klinis

2. Formulir evaluasi penilaian kinerja staf Klinis

9
 PROSEDUR PENILAIAN KINERJA KLINIS

No.Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur
STANDAR
......
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.H. Asnim AB, M.Kes

Pengertian Proses mengevaluasi seorang Staf klinis dalam melakukan

pekerjaannya sesuai dengan standar atau indikator yang telah
ditetapkan, secara kuantitatif maupun kualitatif dalam kurun
waktu tertentu sehingga dapat diketahui seberapa produktifitas
Staf Klinis tersebut.
Tujuan Untuk memantau kompetensi profesional, untuk kemungkinan
peningkatan kinerja dan untuk keputusan mengenai kelanjutan
kewenangan klinis
Kebijakan Komite Keperawatan

Prosedur 1. Penilaian kinerja Staf Klinis dilakukan secara berkala setiap

satu tahun sekali oleh kepala unit pelayanan dimana Staf
Klinis ditempatkan
2. Penilaian dilakukan mengacu pedoman 6 area kompetensi
(OPPE) yang telah ditentukan oleh Sub Mutu Komite
Keperawatan
3. OPPE dilakukan setiap 1 tahun sekali
4. Penilaian dilakukan oleh kepala unit masing-masing
ruangan
5. Hasil penilaian diteruskan ke Komite Keperawatan dari
komite keperawatan diteruskan ke Sub Mutu Komite
Keperawatan
6. Komite Keperawatan melakukan tindak lanjut untuk
menganalisa lebih dalam terhadap target yang tidak
terpenuhi
7. OPPE didokumentasikan dalam file kepegawaian

Unit Terkait  Bagian Umum / Kepegawaian

 Komite Keperawatan
 Sub Mutu Komite Keperawatan
 Unit Keperawatan
 Direktur Rumah Sakit

10
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :
Nama :

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
1. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
1. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
1. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
1. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
1. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
1. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
2. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

(......................................) (................................)

11
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Radiologi
Nama :Hendri, Amd. Rad

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
2. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
2. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
2. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
2. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
2. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
3. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
4. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Hendri, Amd. Rad

12
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Gizi

Nama :Ira Nobelita, S. Gz

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
3. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
3. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
3. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
3. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
3. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
5. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
6. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Oti Prastiwi, Am. G

13
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Gizi

Nama :Oti Prastiwi, Am. G

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
4. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
4. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
4. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
4. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
4. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
7. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
8. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Oti Prastiwi, Am. G

14
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Fisioterapi
Nama :Rahmat Darmansyah, Amd. Ft

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
5. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
5. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
5. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
5. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
5. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
9. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
10. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rahmat Darmansyah, Amd. Ft

15
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Farmasi

Nama PPA :Zulfahmi Prima, S. Farm, Apt

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
6. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
6. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
6. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
6. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
6. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
11. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
12. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Zulfahmi Prima, S. Farm. Apt

16
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Farmasi

Nama PPA :Suci Sintia Falda, S. Farm, Apt

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
7. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
7. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
7. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
7. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
7. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
13. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
14. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Zulfahmi Prima, S. Farm. Apt

17
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Farmasi

Nama PPA :Hadi Wira Kusuma, S. Farm

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
8. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
8. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
8. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
8. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
8. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
15. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
16. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Zulfahmi Prima, S. Farm. Apt

18
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Farmasi

Nama PPA :Ayu Lestari, Amd. Far

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
9. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
9. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
9. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
9. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
9. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
17. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
18. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Zulfahmi Prima, S. Farm. Apt

19
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Farmasi

Nama PPA :Yessi Seftiara, S. Farm

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
10. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
10. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
10. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
10. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
10. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
19. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
20. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Zulfahmi Prima, S. Farm. Apt

20
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Farmasi

Nama PPA :Meilani Putri, Amd. Farm

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
11. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
11. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
11. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
11. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
11. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
21. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
22. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Zulfahmi Prima, S. Farm. Apt

21
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Farmasi

Nama PPA :Ii Fatmala, Amd. Farm

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
12. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
12. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
12. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
12. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
12. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
23. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
24. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Zulfahmi Prima, S. Farm. Apt

22
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Farmasi

Nama PPA :Siti Muthohharoh, Amd. Farm

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
13. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
13. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
13. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
13. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
13. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
25. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
26. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Zulfahmi Prima, S. Farm. Apt

23
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Gawat Darurat

Nama Perawat :Sahadi, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
14. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
14. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
14. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
14. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
14. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
27. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
28. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sahadi, Amd. Kep

24
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Gawat Darurat

Nama Perawat :Rio Darmawan, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
15. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
15. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
15. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
15. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
15. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
29. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
30. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sahadi, Amd. Kep

25
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Gawat Darurat

Nama Perawat :Andri Nopaldi, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
16. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
16. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
16. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
16. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
16. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
31. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
32. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sahadi, Amd. Kep

26
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Gawat Darurat

Nama Perawat :Muhammad Febriyanto, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
17. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
17. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
17. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
17. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
17. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
33. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
34. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sahadi, Amd. Kep

27
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Jalan

Nama Bidan :Sri Wahyuni, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
18. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
18. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
18. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
18. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
18. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
35. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
36. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sri Wahyuni, Amd. Keb

28
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Jalan

Nama Bidan :Ariana Wulandari, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
19. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
19. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
19. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
19. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
19. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
37. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
38. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sri Wahyuni, Amd. Keb

29
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Jalan

Nama Bidan :Sri Indah Mayasari, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
20. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
20. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
20. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
20. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
20. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
39. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
40. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sri Wahyuni, Amd. Keb

30
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Jalan

Nama Perawat :Sasmita, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
21. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
21. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
21. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
21. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
21. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
41. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
42. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sri Wahyuni, Amd. Keb

31
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Jalan

Nama Perawat :Fajar Eka Yuli Subekti, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
22. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
22. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
22. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
22. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
22. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
43. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
44. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Sri Wahyuni, Amd. Keb

32
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Perawat :Dessy Maria Sagala, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
23. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
23. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
23. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
23. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
23. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
45. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
46. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

33
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Rosi Ridya, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
24. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
24. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
24. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
24. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
24. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
47. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
48. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

34
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Ires Hartatik, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
25. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
25. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
25. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
25. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
25. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
49. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
50. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

35
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Merry Anggraeny, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
26. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
26. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
26. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
26. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
26. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
51. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
52. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

36
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Rosalina Fawziah Gultom, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
27. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
27. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
27. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
27. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
27. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
53. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
54. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

37
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Luky Ariani, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
28. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
28. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
28. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
28. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
28. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
55. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
56. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

38
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Irna Susanti, Sst

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
29. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
29. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
29. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
29. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
29. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
57. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
58. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

39
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Selvina Elia Roza, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
30. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
30. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
30. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
30. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
30. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
59. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
60. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

40
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Nita Hoirunnisa Lubis, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
31. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
31. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
31. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
31. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
31. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
61. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
62. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

41
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Mawarna, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
32. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
32. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
32. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
32. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
32. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
63. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
64. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

42
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Bidan :Selvy Nabila Harista, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
33. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
33. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
33. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
33. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
33. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
65. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
66. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

43
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Perawat :Liza Fitriyanti, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
34. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
34. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
34. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
34. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
34. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
67. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
68. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

44
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Perawat :Ns. Nadya Laura, S. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
35. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
35. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
35. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
35. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
35. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
69. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
70. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

45
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :Instalasi Rawat Inap

Nama Perawat :Novita Dwi Sari, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
36. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
36. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
36. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
36. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
36. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
71. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
72. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

46
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :PICU
Nama Perawat :Hillary Evitinia Tj, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
37. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
37. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
37. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
37. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
37. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
73. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
74. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

47
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :PICU
Nama Perawat :Ns. Vita Udi Rahayu, S. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
38. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
38. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
38. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
38. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
38. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
75. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
76. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES dr. Venny Permita Rati

48
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :PICU
Nama Perawat :Nopita Sari, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
39. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
39. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
39. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
39. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
39. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
77. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
78. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

49
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :PICU
Nama Perawat :Fitria Musadar, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
40. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
40. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
40. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
40. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
40. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
79. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
80. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

50
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :PICU
Nama Perawat :Siti Atikah, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
41. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
41. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
41. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
41. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
41. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
81. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
82. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Rosi Ridya, Amd. Keb

51
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :ICU
Nama Perawat :Ahmad Basuki, S. Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
42. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
42. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
42. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
42. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
42. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
83. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
84. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Ahmad Basuki S. Amd. Kep

52
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :ICU
Nama Perawat :Yuliam Putra, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
43. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
43. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
43. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
43. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
43. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
85. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
86. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Ahmad Basuki S. Amd. Kep

53
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :ICU
Nama Perawat :Arif Triyono, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
44. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
44. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
44. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
44. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
44. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
87. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
88. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Ahmad Basuki S. Amd. Kep

54
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :OK
Nama Perawat :Joko Prayitno, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
45. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
45. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
45. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
45. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
45. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
89. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
90. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Diah Astari. Amd. Keb

55
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :ICU
Nama Perawat :Maria Ulpa, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
46. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
46. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
46. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
46. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
46. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
91. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
92. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Ahmad Basuki S. Amd. Kep

56
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :VK
Nama Bidan :Yuli Yanti, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
47. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
47. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
47. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
47. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
47. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
93. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
94. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Yuli Yanti, Amd. Keb

57
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :VK
Nama Bidan :Tifani Jasman, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
48. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
48. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
48. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
48. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
48. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
95. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
96. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Yuli Yanti, Amd. Keb

58
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :VK
Nama Bidan :Molina Siadari, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
49. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
49. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
49. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
49. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
49. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
97. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
98. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Yuli Yanti, Amd. Keb

59
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :VK
Nama Bidan :Sri Hartini, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
50. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
50. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
50. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
50. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
50. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
99. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
100. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Yuli Yanti, Amd. Keb

60
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :VK
Nama Bidan :Halinawati, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
51. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
51. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
51. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
51. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
51. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
101. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
102. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Yuli Yanti, Amd. Keb

61
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :VK
Nama Bidan :Murnika Sari, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
52. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
52. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
52. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
52. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
52. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
103. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
104. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Yuli Yanti, Amd. Keb

62
PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :VK
Nama Bidan :Irma Hardini, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
53. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
53. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
53. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
53. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
53. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
105. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
106. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Yuli Yanti, Amd. Keb

63
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :VK
Nama Bidan :Dadad Heryua, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
54. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
54. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
54. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
54. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
54. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
107. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
108. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Yuli Yanti, Amd. Keb

64
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :OK
Nama Bidan :Diah Astari, Amd. Keb

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
55. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
55. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
55. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
55. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
55. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
109. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
110. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Diah Astari, Amd. Keb

65
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :OK
Nama Perawat :Robi Arya Putra, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
56. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
56. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
56. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
56. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
56. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
111. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
112. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Diah Astari, Amd. Keb

66
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :OK
Nama Perawat :Jefi Suwandi, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
57. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
57. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
57. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
57. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
57. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
113. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
114. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Diah Astari, Amd. Keb

67
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :OK
Nama Perawat :Verly Oktaviani, Amd. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
58. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
58. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
58. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
58. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
58. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
115. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
116. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Diah Astari, Amd. Keb

68
 PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS RSIA PERMATA HATI

Unit :OK
Nama Perawat :Ns. Irwan Yuhanda Putra, S. Kep

No Indikator Triger Hasil

1. Perawatan pasien (patient care)
59. Pelaksanaan 5 Moment cuci tangan 2 (dua) Kali
2. Pengetahuan medis/klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
59. Perawat mengikuti diklat internal dan eksternal 5 Skp
3. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(Practice base learning improvement)
59. Pendokumentasian SAK (Standar Asuhan <80 %
Keperawatan) kasus Post Op Sc
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill communication),
59. Memberikan edukasi <80 %
5. Praktek berbasis sistem (system base practice)
59. Kelengkapan assasement awal <80 %
6. Profesionalisme
117. Menghadiri rapat unit 8 (delapan)
Kali
118. Tidak terjadi IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 2 (dua) kali

Mengetahui : Jambi
Direktur RSIA Permata Hati Kepala Ruangan

Dr. H. Asnim, AB. M. KES Diah Astari, Amd. Keb

69