FORMAT PERMOHONAN PENGAJUAN UJIAN SKRIPSI

Nama Mahasiswa : Paramita

Program Studi : D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
NIM : 2014301210
Judul skripsi : Perbedaan tingkat kecemasan pasien pre dan post anestesi di RS Pusri
Palembang Tahun 2021
Penguji I : Ns. Ketut Alit Adianta, S. Kep, MNS Institusi : ITEKES Bali
Penguji II : I Ketut Swarjana, S. KM,. MPH, Dr. PH Institusi : ITEKES Bali
Penguji III : Ketut Setiabudi, S. ST, M.Si Institusi : ITEKES Bali

Tanda Tangan Mahasiswa :…………………Hari/ Tanggal :8./Juli/2021

(Paramita)

Permohonan diterima :
Tanggal presentasi : 12/juli/2021
Tanda Tangan : …………………………… (Pembimbing I)

……………… (Pembimbing II)

Disetujui:
Tanda Tangan: …………………………..Ketua Program Studi D IV Keperawatan Anestesiologi

(dr. I Gede Agus Shuarsedana Putra, Sp.An)

Tanggal: ..…..….…/…….……../…..………
 FORMAT ISIAN
PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN SKRIPSI
MAHASISWA PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
ITEKES BALI TAHUN AKADEMIK 2020/2021

NAMA :…Paramita………………………………………………….
NIM :…2014301210………………………………………………….
TK/SMT :…1/SMT 2……………………………………………….
ALAMAT :…Perum Taman Ratu Musi II Palembang…………………….

No Syarat yang ditentukan Ada Tidak Ada

(√) (√)
1 Telah menyelesaikan administrasi keuangan √
(Pembayaran Tahap I)
2 Jumlah bimbingan dengan Pembimbing I minimal 10 √
kali
3 Jumlah bimbingan dengan Pembimbing II minimal 10 √
kali
4 Bukti penyerahan laporan/ proposal pada Penguji I √
5 Bukti penyerahan laporan/ proposal pada Penguji II √
6 Bukti penyerahan laporan/ proposal pada Penguji III √

Catatan :

Bukti point diatas harus dilampirkan berupa foto copy dan menunjukan aslinya

Wali kelas Mahasiswa

Ns. Ni Made Dewi Wahyunadi, S.Kep.M.Kep. Paramita

NIDN. 08261288

Mengetahui/Menyetujui
Program Studi D IV Keperawatan Anestesiologi
Ketua,

dr. I Gede Agus Shuarsedana Putra, Sp.An

NIR. 17131
NOTE: ttd Wali kelas dan kaprodi akan diisi oleh wali kelas