REFRESHING

KETOASIDOSIS DIABETIK

Dokter Pembimbing
dr. Primo Parmato, Sp.A

Disusun Oleh :
Andre Bastiazeno
2013730007

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
DEFINISI

• Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan kedaruratan pada

diabetes mellitus (DM type 1) sebagai akibat kurangnya insulin dalam
sirkulasi darah baik secara absolut maupun relatif. Keadaan KAD
ditunjang oleh meningkatnya counterregulatory hormone:
katekolamine, glukagone, kortisol, dan pertumbuhan (growth
hormone). Berikut ini diagram patofisiologi ketoasidosis diabetik.
LANJUTAN…..

 Secara biokimia diagnosis KAD dapat ditegakkan bila terdapat;

• Hiperglikemia, bila kadar gula darah > 11 mmol/L (=200mg/dl)
• pH darah vena < 7,3 atau bikarbonat < 15 mmol/L
• Ketonemia dan ketonuria

 Menurut derajat asidosisnya, ketoasidosis diabetic dibedakan menjadi :

• Ringan (pH darah vena <7,30 /bikarbonat <15mmol/L)
• Sedang (pH 7,2 ,bikarbonat <10 mmol/L)
• Berat (pH <7,1 bikarbonat <5mmol/L)
DIAGNOSIS

• Anamnesis

− Adanya riwayat diabetes mellitus:

o Polidipsia, Poliuria, Polifagia, nocturia, eneuresis, dan anak lemah
(malaise)
o Riwayat penurunan berat badan dalam beberapa waktu terakhir
− Adanya nyeri perut, mual, muntah tanpa diare, jamur mulut / jamur
pada alat kelamin, dan keputihan
− Dehidrasi, hiperpnea, nafas berbau aseton, syok dengan atau tanpa
koma
− Kita mewaspadai adanya KAD apabila kita temukan dehidrasi berat
tetapi masih terjadi polyuria
DIAGNOSIS (2)

• Pemeriksaan Fisis

− Gejala asidosis, dehidrasi sedang sampai berat dengan atau tanpa

syok
− Pernafasan dalam dan cepat (kussmaul), tetapi pada kasus yang berat
terjadi depresi nafas
− Mual, muntah, dan sakit perut seperti akut abdomen
− Penurunan kesadaran sampai koma
− Demam bila ada infeksi penyerta
− Bau nafas aseton
− Produksi urin tinggi
DIAGNOSIS (3)

• Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan penunjang awal yang utama adalah:

− Kadar gula darah (11mmol/L (=200mg/dL))

− Ketonemia
− Analisis gas darah (pH darah vena <7,3 / bikarbonat <15mmol/L)
− Urinalisis : ketonuria
− Kadar elektrolit darah, darah tepi lengkap, dan fungsi ginjal diperiksa
sebagai data dasar.
− Kalau ada infeksi dapat dilakukan biakan darah, urin, dan lain-lain.
TATALAKSANA

 Tujuan dari tatalaksana KAD

− Mengoreksi dehidrasi
− Menghilangkan ketoasidosis
− Mengembalikan kadar gula darah mendekati angka normal
− Menghindari komplikasi terapi
− Mengidentifikasi dan mengatasi komplikasi yang muncul

Dasar tatalaksana KAD

− Terapi cairan
− Insulin
− Koreksi gangguan elektrolit
− Pemantauan
− Penanganan Infeksi
TATALAKSANA (2)

 Terapi cairan

• Prinsip-prinsip resusitasi cairan

− Apabila terjadi syok, atasi syok terlebih dahulu dengan memberikan cairan NacL
0,9% 20 mL/kgbb dalam 1 jam sampai syok teratasi.
− Resusitasi cairan selanjutnya diberikan secara perlahan dalam 36-48 jam
berdasarkan derajat dehidrasi
− Selama keadaan belum stabil secara metabolik (stabil bila kadar bikarbonat
natrium >15 mE/q/L, gula darah <200 mg/dL, pH >7,3) maka pasien dipuasakan.
− Perhitungan kebutuhan cairan resusitasi total sudah termasuk cairan untuk
mengatasi syok
− Apabila ditemukan hypernatremia maka lama resusitasi cairan diberikan selama 72
jam
− Jenis cairan resusitasi awal yang digunakan adalah NaCl 0,9% apabila kadar gula
darah sudah turun mencapai <250 mg/dl cairan diganti dengan dextrose 5% dalam
NaCl 0,45%
TATALAKSANA (3)

 Terapi insulin
• Prinsip-prinsip terapi insulin :
− Diberikan setelah syok teratasi dan resusitasi cairan dimulai
− Gunakan rapid (regular) insulin secara intravena dengan dosis insulin antara
0,05-0,1 U/kgBB/Jam. Bolus insulin tidak perlu diberikan
− Penurunan kadar gula secara bertahap tidak lebih cepat dari 75-100 mg/dl/jam
− Insulin intravena dihentikan dan asupan per oral dimulai apabila secara
metabolik sudah stabil (kadar biknat >15 mEq/L, gula darah <200 mg/dl, pH
>7,3)
− Selanjutnya insulin regular diberikan secara subkutan dengan dosis 0,5-1
U/kgBB/hari dibagi 4 dosis atau untuk pasien lama dapat digunakan dosis
sebelumnya
− Untuk terapi insulin selanjutnya dirujuk ke dokter ahli endokrinologi anak
TATALAKSANA (4)

 Koreksi elektrolit
− Tentukan kadar natrium dengan menggunakan rumus :
• Kadar Na terkoreksi = Na + 1,6 (kadar gula darah – 100)
100
• (nilai gula darah dalam satuan mg/dl)
• Pada hypernatremia gunakan cairan NaCl 0,45%
− Kalium diberikan sejak awal resusitasi cairan kecuali pada anuria.
Dosis K = 5 mEq/kgBB per hari diberikan dengan kelarutan larutan 20-
40 mEq/L dengan kecepatan tidak lebih dari 0,5 mEq/kgBB/Jam
− Asidosis metabolic tidak perlu dikoreksi
 TATALAKSANA (5)

 Pada kasus KAD berulang diperlukan tatalaksana psikologis dan reedukasi

• Pemantauan
• Penanganan yang berhasil tidak terlepas dari pemantuan yang baik, meliputi nadi, laju napas,
tekanan darah, pemeriksaan neurologis, kadar gula darah, balans cairan, suhu badan. Keton urin
harus sampai negative.
• Perhatikan adanya penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama terapi sebagai tanda awal edema
serebri. Jika terdapat kecurigaan adanya edema serebri berikan manitol dengan dosis 1-2
gram/kgBB intravena tetesan cepat, karena keadaan tersebut merupakan kedaruratan medik
• Tanda-tanda bahaya
• Berikut ini merupakan tanda-tanda bahwa penanganan penderita menjadi lebih sulit :
− Dehidrasi
− Asidosis berat dan serum K yang rendah, hal ini menunjukkan K total yang sangat kurang
− Hipernatremia menunjukkan keadaan hyperosmolar yang memburuk
− Hiponatremia
− Penurunan kesadaran saat pemberian terapi yang menunjukkan adanya edema serebri
TATALAKSANA (6)

 Edema Serebri
• Herniasai karena edema serebri merupakan komplikasi terapi pada KAD, sifatnya akut
dan tidak dapat diprediksi sebelumnya
• Biasanya terjadi dalam 24 jam pertama pengobatan
• Semua penderita harus dimonitor akan kemungkinan peningkatan tekanan intracranial
(observasi gejala neurologis)
• Penderita yang berisiko tinggi untuk mengalami edema serebri adalah :
− Penderita dengan usia <5 tahun, penderita baru
− Penderita dengan gejala yang sudah lama diderita
− Asidosis berat, pCO2 rendah dan BUN tinggi

• Bila terjadi herniasi otak, waktu penanganan yang efektif sangatlah pendek. Bila ragu-
ragu segera berikan manitol 1-2 gram/kgBB dengan IV drip cepat. Bila mungkin buat
CT-Scan otak.
 KASUS

 Anamanesis
Anamnesis dilakukan melalui autoanamnesis dan
alloanamnesis dari keluarga pasien Pasien adalah anak
laki-laki usia 15 tahun beralamat di luar kota. Pada tanggal
29 Maret 2016. pasien datang diantar oleh keluarganya ke
Rumah Sakit dr. H. Abdul Moeloek (RSAM) Lampung.
 KU : mual & muntah
 KT : Takipnea, Pusing sejak 2 hari SMRS, lemas sejak 2
bulan yang lalu, pusing, penglihatan kabur, sering merasa
lapar, haus, sering BAK terutama pada malam hari
 KASUS

 Anamanesis (2)
 RPS : Pasien datang dengan keluhan mual & muntah,
Keluhan juga disertai dengan nafas cepat, lemas, bibir
kering, serta pusing sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh lemas, pusing, dan penglihatan kabur. Pasien
merasakan lemas sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sering
merasa lapar, haus, dan ingin buang air kecil serta
kesemutan. Pasien mengeluh sering kencing pada
malam hari. Pasien diketahui memiliki riwayat diabetes
mellitus sejak 2 bulan yang lalu. 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit (SMRS) pasien mengalami penurunan berat
badan drastis dari 90 kg menjadi 68 kg. Pasien pernah
diberikan terapi insulin 1 bulan yang lalu, 3 kali sehari 10
unit namun terapi tidak dilanjutkan.
 KASUS

 Anamanesis (3)
 RPD : diketahui memiliki riwayat DM sejak 2 bulan yang
lalu
 RPK : Ayah, Nenek dari Ayah, Kakek dari Ibu menderita
DM
 RPO : terapi insulin 1 bulan yang lalu (3 x sehari 10 IU),
tidak dilanjutkan
 RA : tidak diketahui
 Rpsikososial : tidak diketahui
 KASUS

 Status antropometri
 BB sebelum sakit : 90 kg
 BB saat sakit : 68 kg
 TB : 158 cm

• Status gizi
 BB/U : 2 SD (gizi lebih)
 TB/U : -2 SD sampai + 2 SD (normal)
 BB/TB : 2 SD (gemuk)
 IMT : 27,2. 1 SD sampai 2 SD (gemuk dengan kesan
overweight)
 KASUS

 Pemeriksaan fisis
 KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Delirium
 HR : 64x/mnt
 RR : 28x/mnt
 S : 35,4ºC
 TD ekstremitas atas kanan : 120/90 mmHg
 TD ekstremitas atas kiri : 130/80 mmHg
 TD ekstremitas bawah kanan : 120/80 mmHg
 TD ekstremitas bawah kiri : 130/90 mmHg
 KASUS

 Pemeriksaan fisis (2)

 General survey :
 Kepala & leher : dalam batas normal
 Mulut : bibir kering
 Paru-paru & jantung : dalam batas normal
 Abdomen : didapatkan striae berwarna putih di sekitar
umbilikus & nyeri perut
 Genitalia eksterna : dalam batas normal (namun urin
berbau keton)
 Ekstremitas : ekstremitas bawah kanan ditemukan bekas
luka operasi kelenjar lemak
 Neurologi : baal pada ibu jari kaki kanan
 KASUS

 Pemeriksaan Penunjang
 Darah lengkap : hemoglobin (Hb) 14,0 gr/dl, leukosit
10.500/uL, eritrosit 5,3 juta/uL, hematocrit (Ht) 40%,
trombosit 231.000/uL.
 Urinalisis : jernih, glukosa 250 mg/dl, keton 300 mg/dl.
 Urinalisis hari ke-4 : glukosa menjadi 500 mg/dl,
kejernihan menjadi keruh, keton 300 mg/dl.
 Kimia darah : SGOT 13, dan SGPT 8
 Elektrolit : natrium 138 mEq/L, kalium 2,6 mEq/L,
kalsium 9,4 mEq/L, klorida 107 mEq/L.
 KASUS

 Pemeriksaan Penunjang
 Darah lengkap : hemoglobin (Hb) 14,0 gr/dl, leukosit
10.500/uL, eritrosit 5,3 juta/uL, hematocrit (Ht) 40%,
trombosit 231.000/uL.
 Urinalisis : jernih, glukosa 250 mg/dl, keton 300 mg/dl.
 Urinalisis hari ke-4 : glukosa menjadi 500 mg/dl,
kejernihan menjadi keruh, keton 300 mg/dl.
 Kimia darah : SGOT 13, dan SGPT 8Elektrolit : natrium
138 mEq/L, kalium 2,6 mEq/L, kalsium 9,4 mEq/L,
klorida 107 mEq/L.
 Eleketrolit hari ke-4: natrium 133 mEq/L, kalium 2,3
mEq/L, kalsium 8,8 mEq/L, klorida 99 mEq/L.
 KASUS

 Pemeriksaan Penunjang
 Ureum : ureum didapatkan hasil 11, creatinin 0,70,
pemeriksaan C-peptida didapatkan hasil 1,66 ng/mL.
 HbA1c : 12%
 GDS :
 KASUS
• Pembahasan
KAD Pasien

Nyeri perut +

Mual +

Muntah +

Dehidrasi +

Hiperpnea +

Nyeri Perut +

Riwayat DM +

Hiperglikemia +
 KASUS
• Pembahasan
DM Pasien

Poliuria +

Polidipsia +

Polifagia +

BB turun +

GDS > 200 mg/dl +

HbA1C >6,5% + (12%)

Riwayat DM pada keluarga +

Hiperglikemia +
 KASUS
• Pembahasan
 Urinalisis pada pasien : glukosuria, ketonuria, hematuria,
dan proteinuria
 Kimia darah : hipokalemia
 KASUS
• Penatalaksanaan

 Ada 5 prinsip penatalaksanaan KAD pada anak.

Prinsip tersebut adalah diagnosis KAD,koreksi cairan,
pemberian insulin, koreksi asidosis dan elektrolit, serta
pemantauan. Koreksi cairan pada KAD dilakukan
untuk mengganti kehilangan cairan. Kehilangan
cairan dapat terjadi akibat dehidrasi karena poliuria,
hiperventilasi, muntah serta diare.
 KASUS
• Penatalaksanaan
 Terapi Cairan :
Kehilangan cairan 3% atau 30 ml/kgBB
Pada pasien diberikan Intra Venous Fluid Drip (IVFD) NaCL
0,9% KCl 10 mEq 25 gtt makro/menit.
 KASUS
• Penatalaksanaan
 Insulin : Pemberian insulin dilakukan segera setelah
resusitasi cairan awal. Pemberian resusitasi cairan
yang adekuat saja akan dapat menurunkan gula
darah sekitar 180-270 mg/dL. Insulin diberikan melalui
jalur intravena. Pada pasien, pemberian insulin awal
yaitu dengan insulin regular drip dengan dosis 0,1
U/kgBB/jam.
 Pasien memiliki berat badan 68kg sehingga
pemberian insulin menjadi 0,1x68= 6,8 U/jam atau
kecepatan pemberian insulin yaitu 7 cc/jam. Pasien
diberikan insulin kerja pendek yaitu Novorapid 10 UI
dalam NaCl 0,9% 100 ml via syringe pump dengan
kecepatan 7 cc/jam.
 KASUS
• Penatalaksanaan
 Insulin diberikan hingga terjadi perbaikan klinis dan
laboratorium. Perbaikan laboratorium ditandai dengan pH
>7,3; bikarbonat >15 mEq/L dan atau anion gap mendekati
normal.
 Pemberian insulin untuk maintenance dilakukan dengan
pemberian insulin 10 UI dalam NaCl 0,9% 100 cc kecepatan 5
cc/jam via syringe pump.
 Pengaturan insulin saat makan dianjurkan. Untuk makanan
kecil kecepatan insulin drip 2x jumlah sebelumnya, dimulai saat
penderita makan dan dipertahankan sampai setengah jam
setelah makan, lalu kembali ke dosis sebelumnya. Untuk makan
besar kecepatan insulin drip diberikan 2 kali jumla sebelumnya,
dimulai saat mulai makan dan dipertahankan sampai 1 jam
setelah makan. Setelah itu kembalikan insulin ke dosis
sebelumnya. Penggantian insulin dari intravena ke subkutan
dapat dilakuka jika keadaan ketoasidosis telah teratasi dan
penderita dapat minum peroral tanpa muntah.
 KASUS
• Penatalaksanaan
 Pemberian cairan dan insulin akan memperbaiki
asidosis. Asidosis yang terjadi pada KAD biasanya
tidak memerlukan koreksi.
 Elektrolit :
 Pemberian kalium sangat penting dalam
tatalaksana KAD. Pada pemeriksaan kimia urin
pasien didapatkan hasil kalium yaitu 2,6 mEq/L atau
hipokalemia. Hipokalemia (<3,5 mEq/L)
 Pada pasien diberikan KCl 10 mEq/kolf di dalam
NaCL 0,9%, 25 gtt makro/menit.
 KASUS
• Penatalaksanaan
 tatalaksana kalium pada KAD yaitu pemberian
kalium dilakukan bersamaan dengan pemberian cairan
rehidrasi maka konsentrasi yang digunakan adalah
20 mEq/L dan jika pemberian kalium disertai dengan
insulin intravena maka konsentrasi yang dianjurkan
adalah 40 mEq/L. Preparat kalium yang digunakan
dapat berupa kalium klorida, kalium fosfat atau kalium
asetat. Kecepatan pemberian tidak boleh melebihi 0,5
mEq/kg/jam.
 Untuk melakukan koreksi kalium terlebih dahulu harus
dipastikan adanya produksi urin untuk memastikan tidak
terjadi gangguan fungsi ginjal. Jika terjadi hyperkalemia
(>5,5 mEq/L) tunda pemberian kalium setidaknya sampai
ditemukan produksi urin
 KASUS
• Penatalaksanaan
 Pemantauan :
 TTV setiap 1 jam
 GDS setiap 1 jam
 Analisa gas darah setiap 2 jam dalam 12 jam pertama
selanjutnya 4 jam
 Keton darah/keton urin setiap 2 jam
 Status neurologis setiap 20-30 mnt terutama jika terdapat
edema serebri
 Elektrolit darah setiap 24 jam
 KASUS
• Prognosis
 Prognosis KAD adalah dubia ad malam terutama
jika tidak dilakukan monitoring kadar gula darah
sewaktu dan pemberian insulin secara adekuat.
Salah satu komplikasi yang memiliki tingkat mortalitas
yang tinggi adalah edema serebri akibat
peningkatan tekanan intrakranial. Dan apabila
pasien memiliki tanda-tanda bahaya (dehidrasi
berat, asidosis berat, kalium kurang, dan penurunan
kesadaran) penanganan pasien menjadi lebih
sulit.
TERIMA KASIH