Nama Pasien :
Jenis kelamin :
mur!Tan""al La#ir :
$ia"nosa Masuk R% :
& Pen'akit utama : tumor soft tissue
& Pen'akit (en'erta : : Ti)ak )en"an
*om(likasi & *om(likasi :
Tin)akan : +ksisi t umor
TARIF 5,233,200
Jasa Me)is ,-. /0 123/12456
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter I7$ atau
$okter %(esialis
;HP O*
O=at Ruan"an
O=at (ulan"
A)ministrasi
%e>a O*
*amar ra>at ina(
%u= total
(ro<t mar"in
(ro<t mar"in,-.
/8 * ON%LTA%I $okter $ PJP
Co9$okter!$r8 Ruan"an
8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa
118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
, .
*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak
;eri tan)a , .
: ;ila su)a# )ilakukan
R% M+$IRO%%A CI;AR%AH
;; : *" No8 RM :
T; : @m
T"l8 Masuk R% : Jam : :
T"l8 *eluar R% : Jam : :
*o)e IC$ : Lama Hari Ra>at : Hari
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT : TI7A Hari
*o)e IC$ : R8Ra>at!*elas : !
*o)e IC$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak
*o)e IC$ :
HARI *+
HAR7A $A%AR *+T+RAN7AN
1 5 / ? 0 4
162666 162666
062666 1062666
9
02666 162666
062666 062666
5562666
124112456 155
12101210 100
?462?4/ 40
1102114 10
02003 5
/2?612036
/32066
0/2566
052066
542506
166240
5662666
-
9
?12510
3162666
1302666
062666
1626
/?62103
5502666
525012?05
121062153
/?- 22%
atas in)ikasi
)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
Fi=ro A)enoma Mamma
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
mur!Tan""al L a#ir :
$ia"nosa M asuk R% :
& Pen'akit utama :
& P en'akit ( en'erta : :
& *om(likasi :
Tin)akan :
TARIF
Jasa Me)is ,-. /0
*+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI%
$okt
$okt
$okt
Co9$
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is
asa me)is o(erasi
$okt
$okt
Pena Asist
Penunan" L ain
Mam
O=at (ulan"
A)miinistrasi
%e>a O*
*amar ra>at ina(
%u= total (ro<t mar"in
(ro<t mar"in,-.
/8 * ON%LTA%I $okt
Co9$
08 +$ *A%I 18 Pe
Ren@ Ren@ Tuua Resi
*om Pro" 58 R e
9Le
9 I nfo
48 P +N7I%IAN FORM
& A)
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I
& Pe n
& Jeni Na@l
38 T+ RAPI atau
Ceftr
*eto Ranit
Asa
Ce<D
8 $ I+T!NTRI%I Maka
Puas
118 MONITORIN7
18Pera>at Moni
Moni
Moni Moni
58$okter R uan"an
58 $ u
/8 A k
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Pen umu
Ja)>
%ura
Ci=arusa#2 9 9
, .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
:
:
;eri tan)a , .
:
Fi=ro A)enoma Mamma
Ti)ak )en"an
*om(likasi
+ksisi FAM
5,098,463
123?2?45
RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR
r m um ,R uan"an. 02666
kter an estesi 062666
12002?45
r O(erator 1211/261
r Anestesi ??02041
a Ane 1112/6
stesi
n O(e 00240
rator
/2/1?2661
Rutin /32066
0/2566
052066
542506
"an $a ra#2 ;T ! 166240
CT
an PA 5062666
o"ra<
062666
140266
//12?66
5502666
525332/10
126502434
/1-
r $PJP
kter
riksaan $PJP
kter!$r8 Ruan"an
nelasan $ia"nosis
na tera(i
na Tin)akan
n
o
likasi osa
n@ana Tera(i :
=ar +)ukasi rme) Consent
*euan"an B Penelasan ;ia'a
a)>alan Tin)akan
s O(erasi )an Pem=iusan 2
- 56 TPM!Makro
RL 56 TPM!Makro
Mefenamat /D066m"E16&
m 5D1 ta=E16&
n ;iasa
n" IF$
ora<
" Mes#
er=an
# ;arin"
, .
;; _ " No8 M _
: R :
*
T; : @m
T"l8 Masuk R% : Jam : :
T"l8 *eluar R% : Jam : :
*o)e I C$ : Hari
Lama ari R a>at
:
H
: TI7A Hari
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT
: !
*o)e IC$ : R8Ra>at!*elas
*o)e IC$ : : Ya ! Ti)ak
*o)e IC$ : Ruukan
HARI *+
*+T+RAN7AN
1 5 / ? 0 4
162666
1062666
9
102666
062666
5502666
155
100
40
10
5
20%
atas in)ikasi
isite
atas in)ikasi
)iTT$
keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an mo=ilisasi
sesuai kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
%inusitis Maksilaris
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
mur!Tan""al L a#ir :
$ia"nosa M asuk R%
:
& Pen'akit utama :
& P en'akit ( en'erta : :
& *om(likasi :
Tin)akan :
TARIF
*+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI%
$okt
$okt Co9$
$okt
Co9$
total (enunan"
A)miinistrasi
%e>a O*
*amar ra>at ina(
%u= total (ro<t mar"in
(ro<t mar"in,-.
/8 * ON%LTA%I $okt
Co9$
08 +$ *A%I 18 Pe
Ren@ Ren@ Tuua
Resik
*om Pro"
48 P+N7I%IAN FORM 58 R e
9Le
9 I nfo
& A)
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I
& Pe n
& Jeni Na@l
atau Ceftr
38 T+ RAPI
*eto
Ranit
Asa
Ce<D
8 $ I+T!NTRI%I Maka
Puas
&Pas
168 TIN$A*AN Herni
Pasa 7anti
118 MONITORIN7
18Pera>at Moni
Moni
Moni
58$okter R uan"an
Moni
Moni Moni
/8$okter $ PJP
58 $ u
/8 A k
Pemeriksaan * linis 18*e
58Per
1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I
Pen
tin)a
Pen umu
Ja)>
%ura
Pur>a=eka2 9 9
, .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
:
:
;eri tan)a , .
:
%inusitis Maksilaris
Ti)ak )en"an *om(likasi
F%+%!$AWO
3,843,657
12/?02536
RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR
1211236
r O(erator 32?1?
r Anestesi /12/44
ta Ane stesi 23?1
n O(e rator /251
52?32/
/62666
52666
//2666
102666
"an $ar a# 2666
162666
30,000
k PA /62666
1352666
15?21
5?23/3
/662666
525520
5432456
11-
r $PJP
kter
riksaan $PJP
kter!$r8 Ruan"an
nelasan $ia"nosis
na tera(i
na Tin)akan
n
o
likasi osa
n@ana Tera(i :
=ar +)ukasi rme) Consent
*euan"an B Penelasan ;ia'a
a)>alan Tin)akan
s O(erasi )an Pem=iusan
O2 - 56 TPM!Makro
RL 56 TPM!Makro
Mefenamat /D066m"E16&
im 5D1 ta=E16&
n ;iasa
n" IF$
ora<
" Mes#
er=an
# ;arin"
, .
;; : _ * " No8 R M : _
T; : @m
T"l8 Masuk R% : Jam : :
T"l8 *eluar R% : Jam : :
*o)e I C$ Lama ari R a>at : Hari
: H
: +MPAT Hari
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT
*o)e IC$ : : !
R8Ra>at!*elas
*o)e IC$ : : Ya ! Ti)ak
*o)e IC$ : Ruukan
HARI *+
*+T+RAN7AN
1 5 / ? 0 4
102666
1?62666
12066
562666
/02666
552066
atas in)ikasi
isite
atas in)ikasi
)iTT$
keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an mo=ilisasi
sesuai kon)isi (asien
155
100
40
10
5
7%
CLINICAL PATHWAY FORM
Cureta"e
Nama P asien : ;; : _
Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R % : T"l8 *
& P en'akit u tama : ;O!A=ortus I nkom(let *o)e
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : Cureta"e *o)e
*o)e
TARIF 849,415
Jasa Me)is ,-. /0 5250
*+7IATAN RAIAN * HAR7A $ A%AR
1
+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter 7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is 1?20
asa me)is o(erasi $okter O(erator 1642
$okter Anestesi ?52
Penata Anestesi
Asisten O(erator
sisa asa untuk (ela'anan 0052156
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT
r!Cr
7$% 102666
7olon"an $ara#2 ;T!CT 12666
;HP * ?562666
O=at Ru an"an 5002666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 52464
%e>a O*
*amar ra >at in 1062666
a(
%u= tot al 1211?2464
(ro<t ma r"in ,0452?34.
(ro<t mar"in,-. 9165-
8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa
118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Pur>a=eka2 9 9
, . , .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak
;eri tan)a , .
: ;ila su)a# )ilakukan
R% M+$IRO%%A CI;AR%AH
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : )ua Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak
C$ :
C$ :
HARI *+
*+T+RAN7AN
5 /?0 4
102666
62666 12066
162666
/02666 1?2066
155
100
40
10
5
-66%
atas in)ikasi
)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
%C
Nama P asien : ;; : _
Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R : T"l8 *
%
& Pe n'akit ut ama : %C *o)e
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : %e@tio Cesaria *o)e
*o)e
TARIF 4,022,134
Jasa Me)is ,-. /0 12?62?
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN
HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter 7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
Co9$okter a nak /02666
total JA%A M+$I% PR+ OP
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr //2666
7$% 102666
7olon"an $ara#2 ;T!CT 2666
H=sA" 062666
Penunan" La in CT7 02666
%7 1062666
;HP O* 062666
O=at Ruan"an =a'iGaksin #e(atitis(olio 5162666
O=at Ru i= u 1062666
an"an
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 1/621
%e>a O* 5412?/
/8 * ON%LTA%I $okter $ PJP
Co9$okter
8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa
118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
158 MO;ILI%A%I 18Tira# ;arin"
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Pur>a=eka2 9 9
, . , .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak
;eri tan)a , .
: ;ila su)a# )ilakukan
LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : TI7A Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak
C$ :
C$ :
HARI *+
*+T+RAN7AN
5 / ? 0 4
102666
1602666
12066
102666
/02666
/02666
5552066
155
100
40
10
5
atas in)ikasi
isite
atas in)ikasi
)iTT$
keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
tonsil
Nama P asien : ;; : _
Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R % : T"l8 *
& Pe n'akit ut ama tonsil *o)e
:
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : tonsillektomi *o)e
*o)e
TARIF 1,767,864
Jasa Me)is ,-. /0 413205
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN
HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter 7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
Co9$okter a nak /02666
total JA%A M+$I% PR+ OP
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr //2666
7$% 102666
7olon"an $ ara# 2666
;T!CT 162666
RA$IOLO7I Ront"en T #oraD /62666
;HP O* 062666
O=at Ru an"an 1462666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 02?04
%e>a O* 11?211
*amar ra >at in a( 5502666
Co9$okter
8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa
118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Pur>a=eka2 9 9
, . , .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak
;eri tan)a , .
: ;ila su)a# )ilakukan
LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : TI7A Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak
C$ :
C$ :
HARI *+
*+T+RAN7AN
5 / ? 0 4
102666
1602666
12066
102666
/02666
62666
502066
155
100
40
10
5
atas in)ikasi
isite
atas in)ikasi
)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
Hemor#oi)
Nama P asien : ;; : _
Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R % : T"l8 *
& Pen'akit utama : Hemor#oi) *o)e
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : Hemor#oi)ektomi *o)e
*o)e
TARIF 4,354,227
Jasa Me)is ,-. /0 1205/2
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter 7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is 12542?
asa me)is o(erasi $okter O(erator 3/42?/3
$okter Anestesi //?200
Penata A nestesi 3/24??
Asisten O (erator ?12355
sisa asa untuk (ela'anan 523/625?3
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr //2666
7$% 102666
7olon"an $ ara# 2666
;T!CT 162666
RA$IOLO7I Ront"en T #oraD /62666
;HP O* 30/2666
O=at Ru an"an /02666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 1?12015
%e>a O* 53/2650
*amar ra >at in a( /662666
%u= tot al 123?20/
(ro<t ma r"in 3?0216
(ro<t ma r"in,-. /6-
?8 A%+%M+N *LINI% Pemeriksaan $PJP
Co9$okter!$r8 Ruan"an
8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa
118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Pur>a=eka2 9 9
, . , .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak
;eri tan)a , .
: ;ila su)a# )ilakukan
LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : +MPAT Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak
C$ :
C$ :
HARI *+
*+T+RAN7AN
5 /?0 4
102666
1?62666
12066
562666
/02666 552066
155
100
40
10
5
19%
isite
atas in)ikasi
)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
AP+N$ICITI%
Nama P asien : ;; : _
Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R : T"l8 *
% & P en'akit u : A(en)i@itis *o)e
tama : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& P en'akit ( : *o)e
en'erta : & * : A(en)iktomi *o)e
om(likasi Tin)akan *o)e
;HP O* 4/02666
O=at Ru an"an ?2666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 1121?6
%e>a O* 5/?2531
*amar ra >at in /662666
a(
%u= tot al 123/02?51
(ro<t ma r"in 062/3?
sisa asa me)is
8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa
118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Pur>a=eka2 9 9
, . , .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak
;eri tan)a , .
: ;ila su)a# )ilakukan
LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : +MPAT Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak
C$ :
C$ :
HARI *+
*+T+RAN7AN
5 / ? 0 4
102666
1?62666
12066
562666
/02666
552066
155
100
40
10
5
isite
atas in)ikasi
)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
H+RNIA
Nama P asien : ;; : _
Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R % : T"l8 *
& P en'akit ut ama : Hernia *o)e
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : Herniora< *o)e
*o)e
TARIF 3,569,937
Jasa Me)is ,-. /0 125?2?3
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter 7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is 1265123
asa me)is o(erasi $okter O(erator 402/?1
$okter Anestesi 54/2/4
Penata A nestesi 402/?
Asisten O (erator /524
sisa asa untuk (ela'anan 52/562?0
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr 52666
7$% 5/2666
7olon"an $ ara# 52666
;T!CT 162666
total 144,000
RA$IOLO7I Ront"en T #oraD /62666
total (e nunan" 1?2666
8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa
118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Pur>a=eka2 9 9
, . , .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak
;eri tan)a , .
: ;ila su)a# )ilakukan
LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : +MPAT Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak
C$ :
C$ :
HARI *+
*+T+RAN7AN
5 / ? 0 4
102666
1?62666
12066
562666
/02666
552066
155
100
40
10
5
9%
atas in)ikasi
)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
Curetta"e
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
mur!Tan""al L a#ir :
$ia"nosa M asuk R % :
& Pen'akit utama :
& P en'akit ( en'erta : :
& *om(likasi :
Tin)akan :
TARIF
Jasa Me)is ,-. /0
*+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI%
$okt
$okt
$okt
Co9$
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is
asa me)is o(erasi $okt
$okt Pena Asist
;HP O*
O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi
%e>a O*
*amar ra>at ina(
%u= total
(ro<t mar"in,-.
/8 * ON%LTA%I $okt
Co9$
08 +$ *A%I 18 Pe
Ren@ Ren@ Tuua Resi
*om
Pro" 58 R e
9Le
48 P +N7I%IAN FORM 9 I nfo
Asa
Ce<D
8 $ I+T!NTRI%I Maka
Puas
/8$okter $ PJP
58 $ u
/8 A k
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Ci=arusa#2 9 9
, .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
:
:
;eri tan)a , .
:
;O!A=ortus Inkom(lit
Ti)ak )en"an *om(likasi
Curetta"e
5,098,463
123?2?45
RAIAN *+7IATAN
r 7$ atau
r %(esialis
r mum ,Ruan"an.
kter anestesi
r O(erator
r Anestesi a Anestesi n O(erator
Rutin
o"ra<
r $PJP
kter
riksaan $PJP
kter!$r8 Ruan"an
nelasan $ia"nosis
na tera(i
na Tin)akan
n
o
likasi
osa
n@ana Tera(i :
=ar +)ukasi
rme) Consent
Mefenamat /D066m"E16&
m 5D1 ta=E16&
n ;iasa
n" IF$
ora<
" Mes#
er=an
orin" tan)a Gital
orin" Asu(an 7ii orin" tan)a Gital orin" *om(likasi orin" tan)a Gital orin" *om(likasi
# ;arin"
a)aran
)ara#an
kan 'an" su)a# )ilakukan (asien
l )an @ara minum o=at
(en"antar kontrol
, .
;; : _ * " No8 R M
: _ T; : @m
T"l8 Masuk R% :
T"l8 *eluar R% :
*o)e I C$ : Lama H ari R a>at
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT
R8Ra>at!*elas
*o)e IC$ : Ruukan
*o)e IC$ :
*o)e IC$ :
HARI *+
HAR7A $A%AR
1 5 / ? 0 4
162666
062666
02666
062666
12002?45
1211/261
??02041 1112/6
00240
/2/1?2661
/32066 0/2566
052066
542506
166240
5062666
0512510
3162666
1302666
062666
140266
//12?66 5502666
525332/10
/1-
I;AR%AH
Jam : :
Jam : :
: Hari
: TI7A Hari
: !
: Ya ! Ti)ak
*+T+RAN7AN
162666
1062666
9
102666
062666
5502666
155
100
40
10
5
20%
atas in)ikasi
isite
atas in)ikasi
)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an mo=ilisasi
sesuai kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
%inusitis Maksilaris
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
mur!Tan""al L a#ir :
$ia"nosa M asuk R % :
& Pen'akit utama :
& P en'akit ( en'erta : :
& *om(likasi :
Tin)akan :
TARIF
Jasa Me)is ,-. /0
*+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI%
$okt
$okt Co9$
$okt
Co9$
;HP O*
O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi
%e>a O*
*amar ra>at ina(
%u= total (ro<t mar"in
(ro<t mar"in,-.
/8 * ON%LTA%I $okt
Co9$
08 +$ *A%I 18 Pe
Ren@ Ren@ Tuua Resi
*om Pro" 58 R e
9 Le
9 I nfo
48 P+N7I%IAN FORM
Asam
Ce<Di
8 $I+T!NTRI%I Maka
Puas
168 TIN$A*AN &Pas
Herni Pasa 7anti
118 MONITORIN7
18Pera>at Moni
Moni Moni Moni Moni Moni
58$okter R uan"an
/8$okter $ PJP
58 $ u
/8 A k
1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
Pur>a=eka2 9 9
, .
Pelaksana eriGikasi :
, .
*eteran"an :
:
:
;eri tan)a , .
:
%inusitis Maksilaris
Ti)ak )en"an *om(likasi
F%+%!$AWO
3,843,657
12/?02536
RAIAN *+7IATAN
r 7$ atau
r %(esialis kter %(esialis r mum
kter anestesi
r O(erator
r Anestesi a Anestesi n O(erator
"an $ara#
k PA
r $PJP
kter
riksaan $PJP
kter!$r8 Ruan"an
nelasan $ia"nosis
na tera(i
na Tin)akan
n
o
likasi
osa
n@ana Tera(i :
=ar +)ukasi
rme) Consent
Mefenamat /D066m"E16&
m 5D1 ta=E16&
n ;iasa
n" IF$
ora<
" Mes#
er=an
# ;arin"
a)aran
)ara#an
kan 'an" su)a# )ilakukan (asien
l )an @ara minum o=at
(en"antar kontrol
, .
Yan" #arus )ilakukan
;isa a)a atau ti)ak
;ila su)a# )ilakukan
R% M+$IRO%%A C
;; : * " No8 R M :
T; : @m
T"l8 Masuk R% :
T"l8 *eluar R% :
*o)e I C$ : Lama H ari R a>at
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT
*o)e IC$ : R8Ra>at!*elas
*o)e IC$ : Ruukan
*o)e IC$ :
HARI *+
HAR7A $A%AR
1 5 / ? 0 4
102666
/02666 12066
02666
/02666
1211236
32?1?
/12/44
23?1
/251 52?32/
/62666 52666
//2666 102666
2666 162666
30,000
/62666 1352666
062666
0/2666
062666
15?21
5?23/3
/662666
525520
5432456
11-
;AR%AH
Jam : :
Jam : :
: Hari
: +MPAT Hari
: !
: Ya ! Ti)ak
*+T+RAN7AN
102666
1?62666
12066
562666
/02666
552066
155
100
40
10
5
7%
atas in)ikasi
isite
atas in)ikasi
)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an mo=ilisasi
sesuai kon)isi (asien