Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

BULAN :
No Tanggal Penulis Resep KEPATUHAN NAMA OBAT KETERANGAN
Resep FORMULARIUM DILUAR
SESUAI TIDAK SESUAI FORMULARIUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
PRESENTASE

Mengetahui,
Kepala Instalasi Petugas Pengumpul data

Nuur Hanifah, S.Si.,Apt.,Sp.FRS ( )


Nip. 19750822 200604 2 006
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM RS
BULAN :
No Tanggal Penulis Resep KEPATUHAN NAMA OBAT KETERANGAN
Resep FORMULARIUM DILUAR
SESUAI TIDAK SESUAI FORMULARIUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
PRESENTASE

Mengetahui,
Kepala Instalasi Petugas Pengumpul data

Nuur Hanifah, S.Si.,Apt.,Sp.FRS ( )


Nip. 19750822 200604 2 006