PANGKALAN UTAMA TNI AL XI

RUMKITAL MERAUKE

RUMAH SAKIT TNI AL MERAUKE

Jl.Trikora No.07 Merauke.Telp/Fax 0971 321512

Kepada
Yth ……………………………
……………………………
……………………………

PERMINTAAN DARAH

MohondiberikanWholeblood / Packed cell / Plasma / FFP / …………………………...

Sebanyak : …………..………….ml/kolf. Gol.Darah : ………...……… untukpenderita :

Nama : …………………………………………………….. ( L/P )

Umur : ………………………...................................................
Alamat : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Indikasi : …………………………………………………………….
Diperlukantanggal : …………………………………………………………….

Terimakasihataskerjasamanya.

Merauke, ……….…………….
a.nKepalaRumkitalMerauke
Dokter

……...…………………………..