DR.Dr. Tb. Rachmat Sentika SpA.

MARS,
Dokter Umum (82), Spesialis Anak(90), MARS UI(97)
Lemhanas (99), S3 Ilmu Pemerintahan AKK UNPAD(2007
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi 9 Februari 1956
• DOKTER SPESIALIS ANAK, IDAI BANTEN, RS PREMIER BINTARO,
• UKK TUMBUH KEMBANG PEDIATRIK SOSIAL
• DEWAN PAKAR APKESMI, KAKP
• KOMITE PENURUNAN STUNTING,AKI ,DAN SDGs PB IDI 2022-2025
• SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS KEMENKES,
▪ DEWAS RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI 2021-2025
▪ DOSEN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN ;KEBIJAKAN KEPOLISIAN DAN KTA 2008-SEKARANG
Pengalaman –Karier 1982-2016 (PNS,ANGGOTA DPR RI DAN ORGANISASI)
▪ Dewas RSPN HASAN SADIKIN 2016 sd 2020
▪ Deputi Koordinasi Peningkatan kesehatan Kemenko PMK 2014-2016;
▪ Ketua Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) 2014-2016
▪ Staf Ahli Menko Kesra Bidang MDG’s Kemenko Kesra 2012-2014
▪ Tim ahli KPAI 2007 -2012
▪ Deputi Kesejahteraan dan perlindungan Anak Kemen PPPA 2002-2006
▪ Anggota DPR 1992 – 1997 & 1997 – 1999,
▪ Dokter Anak di RSU Tangerang 1990 – 1992
▪ Pendidikan Dr Spesialis Anak FK Unpad /RSHS 1986 sd 1990
HP 0811831838 ▪ Kepala Puskesmas Pagaden, Subang 1981 – 1985, PPDS 1986 – 1990
rsentika@yahoo.com ▪ Satuan Tugas Perlindungan Anak,PP.IDAI 2008-SEKARANG
Jl.Mandar 7 ,DC7no7 sek 3a Bintaro ▪ Pembina IDI Cabang Tangerang Selatan 2019-2022
Jaya,Tangerang Selatan Banten 15225 ▪ Wakli Ketua PN PKBI 2019-2024
 KESELAMATAN PASIEN:
PELAPORAN Dr. Tb. RACHMAT SENTIKA, Sp.A, MARS
INSIDEN KESELAMATAN Surveyor FKTP-UKPP
WORKSHOP -APKESMI – KNKT
PASIEN Rabu 8 Juni 2022

DI PUSKESMAS
 • Pelayanan Kesehatan yang AMAN bermutu,
berkualitas, tanggap terhadap kebutuhan oleh
Profesional selalu mengutamakan Kepuasaan
Pasien dan Keselamatan Pasien, dambaan
seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
masyarakat.
• Pelayanan medis/klinis yang berkelanjutan sesuai
dengan kebutuhan pasien
PENYAMAAN PEMAHAMAN:
• Bermutu, selalu memperbaiki diri dengan
Keselamatan pasien PDCA,PDSA menjadi budaya kerja yang terus
menerus dilakukan. Budaya berkualitas dan
Mengutamakan Keselamatan Pasien menjadi
Keharusan.
• Keselamatan Pasien berbeda dengan Risiko
medis. Contoh Syok Anafilatik, KIPI ,
• KP : Kejadian yg terjadi bisa dicegah. Sedang
pada Risiko medis tidak bisa di cegah
Keselamatan
Pasien
dalam Mutu
Pelayanan
INTERVENSI MUTU YANKES PRIMER
(puskesmas), Sistem Keselamatan Pasein
Setelah menerima Laporan kejadian ▪ Tujuan Umum:
baik lisan maupun tertulis dari Petugas medis PKM Meningkatan mutu dan KP
PJ KP/Tim Mutu PKM segera lakukan penelusuran kasus
▪ Tujuan khusus:
• Dalam 2 x 24 jam → Atasan Menurunkan Insiden KP
langsung + Tim/PJ KP PENGUKURAN
• Grading → Biru, Hijau, Kuning, INDIKATOR ▪ Siapa yang melakukan Pelaporan Insiden :
Merah MUTU Siapa saja, semua Staf yg terlibat Insiden
• Bila pita biru atau hijau →
atasan langsung bersama
PJ Mutu Unit Kerja
melakukan investigasi
sederhana dan
mengirimkan formulir INTERVENSI
laporan insiden tersebut
beserta rekomendasi dari MUTU PMK 11/2017.KP
YANKES PELAPORAN
hasil investigasi sederhana
ke Tim/PJ KP
• Bila pita kuning atau merah→ INSIDEN
AKREDITASI
laporan dikirim ke Tim/PJ KP KESELAMATA
dan Kepala PKM N PASIEN
Insiden Keselamatan Pasien
(Kejadian)
Dalam Layanan Medis / Klinis dari Tenaga medis
dapat terjadi:
▪ Kesalahan identitas
▪ Komunikasi tidak efektif
▪ Pemberian obat salah
▪ Salah Tindakan ; salah potong
salah sisi, obat kadaluawarsa
▪ Pasien HAIs
▪ Terjatuh
Kondisi Potensi Cendera(KPC)
Kejadian Nyaris Cedera(KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)
Sentinel
Bagaimana Gambaran
RESIKO MEDIS Fasyankes Bermutu Tersedia Sistem KP?
▪ Syok Anafilatik
▪ Kejadian Pasca ▪ Tersedia Sistem KP yg Aman
Imunisasi ▪ Ada Penanggung jawab KP
▪ Kesalahan pabrik ▪ Tersedia SOP KP
▪ Co insiden ▪ Semua Petugas mengetahui Sasaran
Kesalamatan Pasien
▪ Ada Catatan medik terintegrasi
▪ Tim observer dan PJ mutu melakukan
Pemantauan dan evaluasi secara
periodic
▪ Ada proses Evaluasi dan Rekomendasi
di tindak lanjuti, sebagai Pembelajaran
Contoh Kasus
▪ Pada Suatu proses persalinan, Seorang ▪ Seorang Dokter menyuntikan Vaksin
Bidan salah menyuntikan pada anak 2 tahun, Ketika selesai LAKUKAN
PITOSIN,METERGIN yg seharusnya stiker Vaksin dilepas dan ditempelkan
untuk Ibu bersalin(Ny A,23tth) PEMBAHASAN KASUS
disuntikan pada bayi nya. Sementara pada buku KIA pasein, ternyata baru
terbaca Ortu ED, Kadaluarsa 2 bulan. TERSEBUT OLEH
yang Vitamin K1 yg harus disuntikan
ke paha kiri bayi baru lahir disuntik Ortu marah minta pertanggung PETUGAS PUSKESMAS
kan pada ibu bersalin.(PKM X, 7 Juni jawaban Dokter Puskesmas. Apa yg
2022 akan dilakukan. ▪ Siapa yg harus
▪ Di sebuah Puskesmas, Terjadi melakukan
Kesalahan pemberian obat. Tn H,72 th
Hipertensi dengan Cucu Ank,R 5 th jg ▪ Pasein rutin control ke Puskesmas ▪ Dengan Cara
berobat dengan Batuk,pilek setelah terjatuh pada saat turun dari mobil bagaimana
diperiksa. Menuju Ruang obat PKM, karena lantai nya basah licin terbuat ▪ Hasil Disampaikan
oleh Petugas diberi obat. Hipertensi3 dari lapisan semen yg berlumut.
buah dan 3 buah puyer untuk cucu kepada siapa
Keluarga pasein Complan ke
nya. Sampai di Rumah . Obatnya ▪ Dst
hipertensi diminum cucu dan puyer di Puskesmas
minum Kakek sekaligus puyer, ▪ Bagaimana Sistem
Menurut Anak nya Ketika melapor ke KP di Puskesmas tsb
Puskesmas.Apa yg akan dilakukan
Petugas Puskesmas
Proses pelaporan

Pita kuning: Unit kerja melakukan RCA selesai paling lambat ■ Penentuan pita risiko insiden
45 hari. digunakan matriks grading
risiko suatu metode kualitatif
Hasil Investigasi sederhana dan RCA berisi rekomedasi yang menentukan derajat risiko
perlu ditindaklanjuti unit kerja dan melaporkannya ke Tim berdasarkan Dampak dan
mtu/PJ KP dan Kepala Puskesmas probabilitas :
■ Dampak kejadian.
Menggambarkan kondisi yang
dialami pasien dari ringan sd
meninggal (table 1)
• Pita Merah: RCA dilakukan Tim mutu/PJ KP rekomendasi
■ Kemungkinan kejadian/
Disampaikan kepada Pimpinan puskesmas dan feedback probability. Menggambarkan
kepada unit kerja untuk perbaikan tingkat frekuensi terjadinya
• Tim mutu/PJ KP melakaukan monitoring evaluasi tindak (table 2)
lanjut dan melaporkan ke Komisi Nasional Keselamatan
pasien melalui e-Pelaporan KP
 Tabel
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant
Matriks
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
• Cedera ringan
Dampak 2 Minor • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian
keuangan sedang

• Cedera sedang
3 Moderate • Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

• Cedera luas / berat

4 Major • Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
• Kerugian keuangan besar
5 Catastrophic • Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
 Tabel Matriks Level Frekuensi Kejadian aktual

Probability/
Kemungkinan 1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

Tabel Matriks Level/Pita Tindakan • Skor Risiko =
Dampak X
Tingkat Risiko Ekstrem Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling probabilitas
Kejadian (sangat
tinggi)
lama 45 hari membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai pimpinan
• Cara menghitung
skor risiko :
tertinggi gunakan matrik
Risiko tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama grading (Tabel 3)
45 hari. Kaji dengan detil & perlu • Frekuensi kolom
tindakan segera serta membutuhkan kiri dan dampak
perhatian manajemen tertinggi baris ke kanan
Risiko sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi
• Tetapkan
sederhana paling lama 2 minggu.
warnanya antara
Manajer/Pimpinan Klinis sebaiknya frekuensi dan
menilai dampak terhadap biaya dan kelola dampak
risiko
Risiko rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin
Perilaku budaya mutu
Perilaku budaya KP

Upaya budaya mutu layanan klinis Penyediaan layanan yg baik hasil kerjasama antar profesi
dan Keselamatan pasien adalah melibatkan pasien
tanggung jawab seluruh tenaga
kesehatan yg memberikan asuhan Bekerjasama dalam system layanan
pasien.
Mutu layanan ditentukan oleh
Sistem pelayanan dan perilaku Membiasakan diri meminimalkan risiko
pemberi layanan
Perilaku pelayanan merupakan Profesional, beretika, dan pelayanan terstandar
budya keselamatan yang
diperlihatkan dengan kemauan
untuk memperbaiki diri → Dan mencatat, membuat Pelaporan dan tindak lanjut
pelayanan klinis berkelanjutan insiden secara berkesinambungan
SISTEM KESELAMATAN PASIEN
❖ PMK No 11 / 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 1:
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman

Asesmen Risiko

Identifikasi dan Pengelolaan Risiko Pasien

Pelaporan dan Analisis Insiden

Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

Implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
PELAPORAN IKP (1)

7 Langkah Menuju Keselamatan

Pasien, di antaranya:
• Mengembangkan sistem
pelaporan
• Memastikan staf fasilitas
pelayanan kesehatan mudah
untuk melaporkan insiden
secara internal (lokal) maupun ► Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus
melakukan pelaporan insiden kepada KNKP
eksternal (nasional) (Permenkes nomor 11 tahun 2017 pasal 19
ayat 1).
PERAN KNKP DALAM PELAPORAN IKP
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor HK.01.07/MENKES/
503/2020 tentang KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN

❖ Pengarah KNKP melakukan pengkajian dan

❖ Ketua memberikan umpan balik (feedback)
❖ Sekretaris berupa rekomendasi Keselamatan
❖ Sub Komite Pengelolaan Pelaporan Pasien dalam rangka mencegah
Insiden, Evaluasi dan Monev berulangnya kejadian yang sama di
Implementasi fasilitas pelayanan kesehatan lain
❖ Sub Komite Kerja Sama Antar secara nasional
Lembaga dan Hubungan (Permenkes 11/2017 pasal 20)
Internasional
❖ Sub Komite Ilmiah, Diklat dan
Pengembangan
❖ Sub Komite Hukum dan Aspek Legal
❖ Sekretariat
Organisasi Keselamatan Pasien
PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA TATA USAHA

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG

PENANGGUNG
UKM ESENSIAL DAN JAWAB UKP, JARINGAN PELAYANAN JAWAB BANGUNAN, PENANGGUNG
JAWAB UKM
KEPERAWATAN KESEHATAN KEFARMASIAN DAN PUSKESMAS DAN PRASARANA DAN JAWAB MUTU
PENGEMBANGAN
MASYARAKAT LABORATORIUM JEJARING PUSKESMAS PERALATAN

TIM MUTU
PUSKESMAS

TIM MUTU PUSKESMAS

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR
KESELAMATAN MANAJEMEN MUTU KMP,
PPI AUDIT INTERNAL K3
PASIEN RISIKO UKM, DAN UKPP
PELAPORAN IKP

Tugas Tim Keselamatan Pasien, di

antaranya:

• Melakukan pencatatan, pelaporan

insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan
mengembangkan solusi untuk
meningkatkan Keselamatan Pasien

• Mengirim laporan insiden secara

kontinyu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan insiden
PEMBINAAN & PENGAWASAN
Dalam pasal 33 Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien dinyatakan bahwa:

• Menteri, Pemerintah Daerah Provinsi

dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota secara berjenjang
melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap kegiatan Keselamatan Pasien
di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
tugas dan fungsi masing-masing
untuk peningkatan mutu
• Dapat mengikutsertakan asosiasi pelayanan kesehatan dan
fasilitas kesehatan, Badan Pengawas
Rumah Sakit dan organisasi profesi
Keselamatan Pasien
PERHATIAN DALAM PELAPORAN IKP

Harus dijamin Anonim

keamanannya (tanpa identitas)

Tidak mudah
Bersifat rahasia diakses oleh orang
yang tidak berhak

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (4)
 PELAPORAN IKP
dalam
TATA KELOLA
♣♣♣
MUTU PUSKESMAS
KERANGKA KONSEP IMPLEMENTASI TKM DI PUSKESMAS

•PENGUMPULAN DATA • LAKUKAN PILOT

•TETAPKAN TUJUAN PROJECT
•IDENTIFIKASI AKAR • DOKUMENTASIKAN
PENYEBAB MASALAH HASIL UJI COBA
• LAKUKAN ANALISA
•RENCANAKAN
DATA
PEMECAHAN MASALAH
PRODUK
KOMITMEN
LAYANAN
KEPEMIMPINAN PLAN DO KESEHATAN
PENGORGANISASIAN
YANG
BERMUTU
BUDAYA MUTU

ACT STUDY • ANALISA DATA

• BANDINGKAN HASIL UJI
• STANDARISASI UNTUK COBA DENGAN TARGET
DIREPLIKASI JIKA HASIL /TUJUAN UJI COBA
UJI COBA DITERIMA • BUAT KESIMPULAN
• JIKA HASIL UJI COBA • LAKUKAN PEMANTAUAN,
DITOLAK MAKA KEMBALI PENGENDALIAN DAN
KE PLAN UNTUK PENILAIAN (AITM)
MEMBUAT RENCANA • PEMBELAJARAN (LESSON
LEARN)
PERBAIKAN YANG BARU

OUTPUT

INPUT
PROSES
Pengumpulan Data Sumber Data
1 Laporan hasil pengukuran indikator mutu
Laporan hasil audit internal dan rapat tinjauan
2 manajemen
3 Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Hasil penilaian risiko
4
Hasil evaluasi diri pemenuhan standar yang telah
5 diacu

6 Rekapitulasi komplain dan keluhan

Hasil dan rekomendasi penjaminan mutu eksternal,
7 diantaranya akreditasi maupun mekanisme penilaian
eksternal lain
Tim Mutu Puskesmas melakukan kompilasi dan analisis terhadap data-data
hasil dari laporan sesuai dengan ketersediaan pada sistem yang berlaku di
Puskesmas. Analisis ditujukan untuk mengidentifikasi kesenjangan/gap
terhadap pemenuhan target atau kriteria ideal.
 PELAPORAN IKP
dalam
STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS
EDISI REVISI
KEINTEGRASIAN
UKM

PPN KMP UKP

SIAP PMP

STANDAR & INSTRUMEN

AKREDITASI PUSKESMAS INTEGRASI
VERSI REVISI
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.4. Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan

pasien dan pengembangan budaya keselamatan

Pelaporan Budaya mutu

IKP dan budaya
keselamatan
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana
penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan
pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera (KTC), 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian
sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu
sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri
dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden Internal. Investigasi
terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA).
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
5.4.1 prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
01 lanjut terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis,
dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan. (D)
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5 CONTOH 5.4.1. EP 1 dan 2

Investigasi &
Analisis

Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

Formulir Pelaporan
ELEMEN PENILAIAN
RCA
IKP Internal

Investigasi
Sederhana
 ALUR PELAPORAN,
INVESTIGASI &
TINDAK LANJUT IKP
Perkembangan terkini

► Saat ini sedang dilakukan finalisasi

Pedoman Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Insiden Keselamatan
Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
► Di dalam Bab V butir 1 akan diatur
Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien di Puskesmas.
 Direktur Mutu dan Akreditasi Yankes
MEKANISME LAPORAN IKP PUSKESMAS
Laporan Triwulan

Ketua KNKP

Laporan Triwulan
Website KNKP FEEDBACK DALAM BENTUK SAFETY SUB KOMITE PENGELOLAAN
(www.keselamatanpasien.net) ALERT, TERMASUK PEMBELAJARAN PELAPORAN INSIDEN, EVALUASI
DARI PUSKESMAS LAIN (TRIWULAN)
DAN MONEV IMPLEMENTASI KNKP

Aplikasi Laporan IKP

Puskesmas

Laporan eksternal e-reporting Cleaning Data Hasil Cleaning Data dan

(sentinel, KTD) (sentinel dan Laporan IKP Pembelajaran dari Laporan
KTD) Puskesmas (Bulanan) IKP Puskesmas (Bulanan)
 4
3 KEPALA Dinas Kesehatan Daerah
Diberitahukan
DINKES KAB/KOTA Kabupaten/Kota
sebagai representasi pemilik
kurang 1 jam

KEPALA
4 5
PUSKESMAS
Komite Nasional
3 Sentinel Keselamatan Pasien
2 KTD (KNKP)
Penanggung Jawab Mutu
*) Laporan eksternal adalah
Penanggung Jawab / Tim laporan yang sudah selesai
Keselamatan Pasien diinvestigasi di Puskesmas.
Investigasi komprehensif RCA
1 dilakukan maksimal 45 hari.
TIM MUTU
Laporan eksternal dilakukan
PUSKESMAS 2 Aplikasi Laporan
IKP Puskesmas dalam kesempatan pertama
Diberitahukan sesudah selesai investigasi.
kurang 1 jam

Koordinator Pelayanan Laporan internal

1
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
Laporan eksternal
INSIDEN KESELAMATAN
lambat 2x24 jam

KTD KTC Alur pelaporan PASIEN PUSKESMAS

Sentinel
KNC KPC Alur pemberitahuan sentinel
 3 Kepala
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas
Investigasi
Komprehensif *) Tim (adhoc) RCA dapat dibentuk
RCA *) sesuai kebutuhan dan ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas untuk
melaksanakan Investigasi
Penanggung Grading Ulang **) Komprehensif RCA
Jawab / Tim
**) Hasil investigasi sederhana
Keselamatan insiden dengan bands biru dan
Pasien hijau di-grading ulang oleh PJ/Tim
Keselamatan Pasien dan dapat
menghasilkan bands merah atau
TIM MUTU
PUSKESMAS kuning ketika insiden tersebut
telah sering terjadi dan/atau akan
dijadikan pembelajaran.

Koordinator Pelayanan 2 Grading Alur pelaporan

ALUR INVESTIGASI
Investigasi Alur Investigasi INSIDEN
1 Sederhana Sederhana KESELAMATAN
Sentinel Alur Investigasi PASIEN PUSKESMAS
KTD KTC
Komprehensif RCA
KNC KPC Bands Hasil Grading atau Grading Ulang
ALUR TINDAK LANJUT PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

Dinas Kesehatan Daerah

Provinsi

Komite
Dinas Kesehatan Daerah Nasional
Kabupaten/Kota Keselamatan
Feedback
Pasien
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas (KNKP)

Puskesmas Keterangan:
Alur tindak lanjut
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
TAMPILAN AWAL INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Klik INM Klik Input

Kepatuhan Kepatuhan
Identifikasi Identifikasi
Pasien Pasien

Tampilan awal Tampilan INM Kepatuhan

Identifikasi Pasien.
 TAMPILAN AWAL INPUT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1 3

1. Diisi tanggal dilakukan pengumpulan data/observasi.

2. Diisi petugas yang melakukan observasi/pengamatan.
3. Diisi petugas yang dilakukan pengamatan.
TAMPILAN SETELAH DILAKUKAN PENGINPUTAN INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI
PASIEN
TAMPILAN LAPORAN INM
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI
PASIEN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI
PASIEN
 Pelaporan dan analisis insiden merupakan
bagian dari sistem untuk membuat asuhan
pasien lebih aman, sekaligus proses
pembelajaran.
Penutup Oleh karena itu, kesadaran dan kepatuhan
melaporkan setiap insiden secara internal
Puskesmas, menganalisisnya dan
melaporkannya secara eksternal kepada KNKP
sangatlah penting dimiliki oleh Puskesmas.
Terima Kasih