PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN (IKP)

No. Dokumen : SOP/YK/ /VII/2018 Kepala Polkes 05.09.12
Tuban
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 28– 06 – 2019
Halaman : 1/6
POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176

Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu cara/langkah-

langkah pelaporan insiden keselamatan pasien.
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Pengertian
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : keslahan pada operasi, prosedur/ tes, pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Others : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

Sebagai pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien di

Polkes 05.09.12 Tuban agar :
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
2. Tujuan akar masalah.
3. Memperoleh data/ angka insiden keselamatn pasien.
4. Terciptanya upaya pencegahan terhadap kejadian /
insiden keselamatan pasien berikutnya.
5. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien.

Surat Keputusan Kepala Polkes 05.09.12 Tuban Nomor :

Kep/...../VI/2019
3. Kebijakan tentang Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan Kejadian Potensial
Cedera Dan Kejadian Nyaris Cedera

1. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Komite

4. Referensi
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tahun 2015
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
No. Dokumen : SOP/YK//VII/2018 Kepala Polkes 05.09.12 Tuban
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 28 – 076– 2019
Halaman : 2/6
POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien

1. Setiap unit kerja di Klinik melaporkan semua kejadian terkait

dengan keselamatan pasien polkes pada formulir yang sudah
disediakan paling lambat 2x24 jam.
2. Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP terutama
dapat melaporkan pada sekertariat Tim Keselamatan Pasien.
3. Pelapor segera memberitahu dokter penanggung jawab layanan
untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama.
4. Setiap unit kerja di polkes mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah
disediakan polkes meliputi :
a. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
b. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
c. Kejadian potensi Cedera ( KPC )
5. Prosedur 5. Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan
dokumen,dengan:
a. Laporan tidak boleh di foto kopi hanya disimpan
dikantorsekertariat Tim Keselamatan Pasien.
b. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau
di status pasien
c. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa yang
Berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait
pengobatan atau prosedur, kejadian yang terkait
dengan darah, pasien jatuh, kejadian yang berakibat
pasien/ pengunjung cedera.
6. Tim Keselamatan Pasien polkes menganalisis akar
Penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja.
7. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ,aka tim keselamatan
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
No. Dokumen : SOP/YK/ /VII/2018 Kepala Polkes 05.09.12
Tuban
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 28 – 06– 2019
Halaman : 3/6
POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176 Peld

pasien mendokumantasikan solusi pemecahan masalah.

8. Tim Keselamatan Pasien polkes mengirimkan hasil
Solusi masalah kepada kepala
polkes
9. Kepala polkes melaporkan insiden dan hasil solusi masalah
kekomite keselamatan pasien polkes setiap terjadinya insiden
dansetelah melakukan analisis akar maslah yang bersifat
rahasia, maka dilakukan rencana tindak lanjut.

Setiap unit kerja di polkes melaporkan semua

kejadian terkait dengan keselamatan pasien Klinik
pada formulir yang sudah disediakan paling lambat
2x24 jam

Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP terutama

dapat melaporkan pada sekertariat Tim Keselamatan Pasien

Pelapor segera memberitahu dokter penanggungjawab layanan

untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama

6. BaganAlir Setiap unit kerja di polkes mencatat semua kejadian

terkait dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah
disediakan Klinik

Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan

dokumen

Tim Keselamatan Pasien polkes menganalisis akar penyebab

masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja

Berdasarkan hasil analisis akar masalah ,aka tim keselamatan

pasien mendokumantasikan solusi pemecahan masalah
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
No. Dokumen : SOP/YK/ /VII/2018 Kepala Polkes 05.09.12 Tuban
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 28 – 06 – 2019
Halaman : 4/6
POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176

Tim Keselamatan Pasien polkes mengirimkan hasil solusi

masalah kepada kepala Klinik

Kepala polkes melaporkan insiden dan hasil

solusi masalah ke komite keselamatan pasien
polkes setiap terjadinya insiden dan setelah
melakukan analisis akar maslah yang bersifat
rahasia, maka dilakukan rencana tindak lanjut

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan

Semua unit kerja polkes

8. Unit terkait Komite keselamatan pasien
Kepala polkes

9. Dokumen Formulir KTD. KNC, KPC

Terkait

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

10. Rekaman Diberlakukan
historis
perubahan
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
Kepala Polkes 05.09.12
PASIEN (IKP) Tuban
No. Dokumen : SOP/YK//VII/2018
DAFTAR No. Revisi : 0/0
TILIK Tanggal Terbit : 28– 06 – 2019
Halaman : 5/6
POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN
Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Dilaksanakan
dilaksanakan
1. Apakah setiap unit di polkes melaporkan kejadian
terkait dengan keselamatan pasien polkes pada formulir
yang sudah disediakan paling lambat 2x 24 jam ?
2. Apakah siapapun yang melihat/ mengetahui kejadian
IKP melaporkan pada sekertariat Tim Keselamatan
Pasien?
3. Apakah pelapor segera memberitahu kepada dokter
penanggung jawab layanan untuk pencegahan cedera
atau pertolongan pertama?
4 Apakah setiap unit kerja di polkes mencatat semua
kejadian terkait dengan keselamatan pasien pada
formulir yang sudah disediakan di polkes ?
5 Apakah Tim Keselamatan pasien menjaga kerahasiaan
dokumen dengan
a. Laporan tidak boleh difoto kopi, hanya boleh
disimpan di kantor sekertarian TIM Keselamatan
Pasien
b. Laporan tidak boleh disimpan di file ruang
perawatan atau di status pasien
c. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa
yang berakibatburuk bagi pasien, kejadian
yang terkait pengobatan atau prosedur, kejadian
yang terkait dengan darah, pasien jatuh, kejadian
yang berakibat pasien/ pengunjung cedera.

6 Apakah tim Keselamatan Pasien polkes menganalisis

akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan oleh unit kerja?
7 Apakah berdasarkan hasil analisis akar masalah maka
Tim Keselamatan Pasien polkes mendokumantasikan
solusi pemecahan masalah?
8 Apakah tim Keselamatan Pasien polkes melaporkan
hasil solusi masalah kepada kepala polkes?
9 Apakah Kepala polkes melaporkan insiden dan hasil
solusi masalah ke Komite Keselamatan Pasien polkes
setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan
analisis akar maslah yang bersifat rahasia maka
dilakukan rencana tindak lanjut ?

Compliance rate (CR) : ……………………………..%

…………………………, ………………..
Pelaksana/Auditor

……………….………………………….
NIP: