ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

1. Salah pemberian obat ( px koma )

2. Penulisan nama kurang lengkap ( resep tertukar )
3. Petugas tidak kompetensi ( salah obat )
4. Lantai kamar mandi licin ( balita terpeleset )
5. SOP belum ada ( pelayanan tidak sesuai )

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr.andri

Anggota 1. dr. slamet
(pastikan semua area 2. apoteker
terkait terwakili) 3. sulastri
4. retno
5. tim SKP

Petugas pencatat
(notulis) Petugas apotek

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny.ani sutrisna coma selama 2 minggu karena terjadi kesalahan obat saat
berobat di Puskesmas X. kejadian ini disebabkan karena penulisan identitas
resep yg kurang lengkap dan saat di apotek obat diberikan oleh petugas yg tidak
kompeten. Karena petugas cleaning servis membantu melayani obat di apotek,
petugas cleaning servis lalai tidak membersihkan kamar mandi yang
menyebabkan anak balita terpeleset di kamar mandi. Semua dapat terjadi karena
manajemen puskesmas yang belum tertata, terbukti dengan kebijakan, pedoman,
dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan tetapi masih dalam bentuk draft.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

Nama yang sama pada hari yg sama

V. Kronologi kejadian:

1. tanggal 19 Mei 2018 Ny. Ani Sutrina berobat di Puskesmas X dan mendapat
resep.
2. Ny. Ani sutrisna kemudian antri di apotek sampai pukul 12.15 karena pasien
 terlalu banyak pada hari itu.
3. Obat untuk Ny. Ani sutrisna diberikan oleh petugas cleaning servis yang
diperbantukan di apotek.
4. Di jam yang sama, pkl 12.15 ada kejadian anak balita terpeleset di kamar
mandi.
5. Setelah dari puskesmas X Ny. Ani sutrisna di rawat di RS karena coma.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Penulisan identitas tidak lengkap oleh dokter

Petugas yg memberikan obat tidak kompeten
Tidak ada crosscheck identifikasi sebelum menyerahkan obat
PKM blm punya SOP
Tidak dilakukan PIO ( pemberian Informasi Obat )

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya

kejadian:

1. Px rame
2. Keluarga px tdk sabar menunggu
3. Pkm dalam persiapan akreditasi

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

 1. Dokter kurang 1. Pemberi
lengkap dlm an layanan obat
menulis identitas tdk kroscek
2. SDM di ruang
apotek kurang
5W1H

pemberian pobat pada Ny. AniPx ramai

5w1h
SOP: blm
kesalahan
ada sutrisna
Keluarga yg mengakibatkan
marah2
koma, pada tgl 19 mei 2018 di pkm X. tdk sabar

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf

masalah/penyebab pelaksana jawab yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan

SDM apotek kurg 1. Analisis KTU KAPUS 2/3 (Sarana -Dokumen

beban kerja minggu prasarana,
2. Usulan KTU KAPUS 2 juni alat, tenaga, - Surat usulan
penambahan 2018 uang, data penambahan
tenaga dan tenaga ke
3. Magang / Apoteker PJ UKP Juni informasi) dinkes
OJT kepada Minggu
petugas dg kedua - Daftar hadir
pendelegasia
n wewenang

IX. Hasil dan Pelaporan:

Tim RCA telah melakukan analisis terhadap kasus kesalahan pemberian obat
kepada NY. A yang menyebabkan coma 2 minggu yg disebabkan karena :
1.
2
3
Tim RCA memberikan rekomendasi :
1
2
3
Laporan kepada :
 1. Tim SKP
2. Kapus
3. Komisi nasional keselamatan px ( scra online )
4. Kadinkes

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.