LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA
DI POLI ANAK PUSKESMAS GUNUNGSARI

Disusun Oleh :

M.Diki Wardianto
NPM: 017.02.0778

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XIII B

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN

A. Pengertian

Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana

saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami

inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan

nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada

saat melakukan pernafasan. Infeksi saluran nafas adalah

penurunan kemampuan pertahanan alami jalan nafas dalam

menghadapi organisme asing.

ISPA adalah suatu tanda dan gejala akut akibat infeksi

yang terjadi pada setiap bagian saluran pernafasan baik

atas maupun bawah yang disebabkan oleh jasad renik atau

bakteri, virus maupun riketsin tanpa atau disertai radang

dari parenkim (Wong, 2008).

B. Klasifikasi

Menurut Depkes (2002), klasifikasi dari ISPA adalah :

1. Ringan

Batuk tanpa pernafasan cepat/ kurang dari 40 kali /

menit, hidung tersumbat/ berair, tenggorokan merah,

telingan berair.
 2. Sedang

Batuk dan nafas cepat tanpa stridor, gendang telinga

merah, dari telinga keluar cairan kurang dari 2

minggu. Faringitis purulen dengan pembesaran kelenjar

limfe yang nyeri tekan (adentis servikal).

3. Berat

Batuk dengan nafas berat, cepat dan stridor, membran

keabuan di taring, kejang, apnea, dehidrasi berat /

tidur terus, tidak ada sianosis.

4. Sangat Berat

Batuk dengan nafas berat, cepat, stridor, dan sianosis

serta tidak minum.

C. Penyebab

Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang

mempunyai angka kejadian yang cukup tinggi. Penyebab

dari penyakit ini adalah infeksi agent/kuman. Disamping

itu terdapat beberapa faktor yang turut mempengaruhi

yaitu; usia dari bayi/neonatus, ukuran dari saluran

pernafasan, daya tahan tubuh anak tersebut terhadap

penyakit serta keadaan cuaca.

Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan

penyebab dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. Ada

beberapa jenis kuman yang merupakan penyebab utama yakni

golongan A-hemolitycstreptococus, staphylococus,

 haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma

dan pneumokokus.

Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air

susu ibu angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah

karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu.

Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan

turut berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit.

Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan

adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan

dari jalan nafas.

Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam

proses terjadinya infeksi antara lain malnutrisi,

anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung

mempengaruhi saluran pernafasanya itu alergi, asthma

serta kongesti paru.

Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat

terjadi perubahan musim, tetapi juga biasa terjadi pada

musim dingin.

D. Tanda Dan Gejala

1.Tanda dan gejala yang umum bisa ditemukan antara lain:

Pilek biasa
Keluar secret cair dan jernih dari hidung
Kadang bersin-bersin
Sakit tenggorokan
Batuk
Sakit kepala
 Sekret menjadi kental
Demam
Nausea
Muntah
Anoreksia

Tanda dan gejala lain yang bias ditemukan antara

lain

1. Demam, pada neonates mungkin jarang terjadi tetapi

gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6

bulan sampai dengan 3 tahun. Sering kali demam muncul

sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh

bisa mencapai 39,5OC-40,5OC.

2. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya

infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama

periodic bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri

kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk,

terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.

3. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang

mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan

bahkan tidak mau minum.

4. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi

juga bias selama bayi tersebut mengalami sakit.

5. Diare (mild transient diare), sering kali terjadi

mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi

virus.
 6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan

karena adanya lymphadenitis mesenteric.

7. Sumbatan pada jalan nafas/Nasal, pada saluran nafas

yang sempit akan lebih mudah tersumbat oleh karena

banyaknya sekret.

8. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi

saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda

akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan.

Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, dan

tidak terdapatnya suara pernafasan.

E. Clinical Pathways

Masuknya kuman atau virus ke dalam tubuh melalui

sistem pernafasan mengakibatkan terjadinya reaksi antigen

dan antibody pada salah satu tempat tertentu di saluran

nafas bagian atas. Reaksi tersebut berupa reaksi radang,

sehingga banyak sekali dihasilkannya mukus seteret, dari

reaksi radang tersebut akan merangsang interleukin 1 yang

berupa pengeluaran mediator kima berupa prostaglandin,

hal tersebut akan menggeser sel point pada hipotalamus

posterior yang mengakibatkan tubuh menggigil dan demam.

Reaksi tersebut disebut dengan comoon cold. Respon batuk

akan muncul seiring dengan terangsangnya villivilli

saluran pernafasan akibat adanya mukus. Perjalanan

alamiah penyakit ISPA dibagi menjadi 3 tahap yaitu :

 1. Tahap prepatogenisis : penyebab ada, tetapi belum

menunjukan reaksi apa- apa.

2. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan

lapisan mukosa tubuh menjadi lemah apabila kedaan gizi

dan daya tahan sebelumnya rendah.

3. Tahap dini penyakit : Mulai dari munculnya gejala

penyakit dibagi menjadi 4 yaitu dapat tumbuh sempurna,

sembuh dengan atelektatis, menjadi teronis dengan

meninggal akibat pneumonia.

Nursing Pathway :

Virus, bakteri, jamur

Invasi saluran pernafasan

Peradangan pada Perubahan

status
Inflamasi saluran pernafasan kesehatan
anak

Meransang pengeluaran kuman melepaskan kurang terpapar

zat-zat seperti mediator endotoksin informasi
kimia dan prostaglandin tentang penyakit

nociseptor meransang tubuh untuk kurang

pengetahuan
melepas zat pirogen orangtua
oleh leukosit tentang penyakit
nyeri
hipotalamus koping tidak
ke bagian termoregulator efektif

suhu tubuh cemas

meningkat

hipertermi
system imun
menurun

resiko penularan infeksi

F. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah

pemeriksaan kultur/biakan kuman (swab); hasil yang

didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis

kuman, pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju

endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis

dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia dan

pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.

G. Penatalaksanaan Medis

Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan

adanya obstruksi dan adanya kongesti hidung pergunakanlah

selang dalam melakukan penghisaapan lender baik melalui

hidung maupun melalui mulut. Terapi pilihan adalah

dekongestan dengan pseudoefedrin hidroklorida tetes pada

lobang hidung, serta obat yang lain seperti analgesic

serta anti piretik. Antibiotik tidak dianjurkan kecuali

ada komplikasi purulenta pada sekret.

Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya

dirawat pada posisi telungkup, dengan demikian secret

dapat mengalir dengan lancer sehingga drainase secret

akan lebih mudah keluar.

H. Komplikasi ISPA

ISPA ( saluran pernafasan akut sebenarnya

merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam

 5 6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi

penyakit ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan

perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti :

semusitis paranosal, penutupan tuba eustachii,

lanyingitis, tracheitis, bronchtis, dan brhonco pneumonia

dan berlanjut pada kematian karena danya sepsis yang

meluas (Wong, 2008)

I. Diagnosis banding

Penyakit infeksi saluran pernafasan ini mempunyai

beberapa diagnosis banding yaitu difteri, mononucleosis

infeksi osadana granulositosis yang semua penyakit diatas

memiliki manifestasi klinis nyeri tenggorokan dan

terbentuknya membrana. Mereka masing-masing dibedakan

melalui biakan kultur melalui swab, hitungan darah dan

test Paul-bunnell. Pada infeksi yang disebabkan oleh

streptokokus manifestasi lain yang muncul adalah nyeri

abdomen akut yang sering disertai dengan muntah.

J. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Pengkajian

Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah

pola, kedalaman, usaha serta irama dari pernafasan.

Pola, cepat (tachynea) atau normal. Kedalaman,nafas

normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya

dapat kita amati melalui pergerakan rongga dada dan

pergerakan abdomen.

Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba

berhenti disertai dengan adanya bersin. Irama

pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan

kedalaman pernafasan. Observasi lainya adalah

terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh, adanya batuk, suara nafas

wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri

pada rongga dada dan peningkatan produksi dari

sputum.

Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

1) Membran mukosa hidung faring tampak kemerahan

2) Tansil tampak kemerahan dan edema

3) Tampak baluk tidak produktif.

4) Tidak tampak penggunaan otot-otot pernapasan

tambahan

5) Pernapasan cuping hidung

b. Palpasi

1) Adanya demam

2) Teraba adanya pembesaran kelenjarlimfe pada

daerah leher / nyeri tekan pada nodus limfe

servikalis.

3) Tidak teraba adanya pembesaran ke;enjar

limfoid.
 c. Perkusi

1) Suara paru normal ( resonansi ).

d. Auskaltasi

1) Suara napas vasikuler / tidak terdengar ronchi

pada kedua sisi paru.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan obstruksi jalan nafas, sekresi tertahan,

banyaknya mukus ditandai dengan kelainan suara

nafas (wheezing), batuk, dan adanya produksi

sputum

2. Hipertermi berhubungan dengan reaksi imun

terhadap infasi agen virus/bakteri penyakit

ditandai dengan peningkatan suhu tubuh (> 37,50C)

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

penurunan intake nutrisi ditandai dengan Berat

badan tidak normal sesuai usia, tampak lemah dan

kurus dan tidak nafsu makan

 3. Perencanaan Keperawatan

Hari Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

/Tgl
/Jam
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan a. Posisikan klien a. Posisi semi fowler
tidak efektif tindakan keperawatan senyaman membantu
berhubungan dengan klien menunjukkan mungkin untuk memaksimalkan
obstruksi jalan nafas, keefektifan jalan memaksimalkan respirasi klien.
sekresi tertahan, nafas dibuktikan ventilasi b. Fisioterapi dada
banyaknya mukus dengan criteria hasil: dimungkinkan untuk
Ds : - - Mendemonstrasika b. Lakukan membantu
Do : n batuk efektif fisioterapi mengencerkan
- Kelainan suara dan suara nafas dada dahak.
nafas (wheezing) yang bersih, c. Batuk efektif
- Batuk tidak ada membantu proses

- Produksi sputum sianosis dan c. Keluarkan pengeluaran

mampu sekret dengan sputum.
mengeluarkan batuk efektif d. Mengidentifikasi
sputum tanda dan gejala
- Mampu d. Auskultasi klien untuk
 mengidentifikasi suara nafas membantu penegakan
kan dan mencegah klien dan catat diagnosa dan
faktor penyebab adanya suara intervensi
tambahan selanjutnya.
e. Pengetahuan
yang baik
tentang kondisi
e. Jelaskan pada
klien akan
klien atau
mempercepat
keluarga
proses
tentang
penyembuhan
keadaan klien
f. Terapi obat
saat ini.
yang sesuai
dengan kondisi
f. Berikan obat
klien membantu
sesuai dengan
mempercepat
instruksi
kesembuhan
dokter

2. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan a. Monitor suhu a. Peningkatan

dengan reaksi imun tindakan keperawatan tubuh klien suhu tubuh
terhadap infasi agen klien menunjukan menjadi
virus/bakteri penyakit tanda-tanda penurunan stimulus kejang
Ds: suhu yang ditandai b. Beri kompres klien
Do: dengan kriteria hasil: dingin di b. Memberikan
- Kenaikan suhu - Suhu tubuh kepala dan respons dingin
(>37,50C) normal 36-370C aksila pada pengatur
- Palpasi kulit panas dan pada
teraba hangat pembuluh darah
c. Pertahankan besar
bedrest c. Membantu
total selama peningkatan
fase akut proses
kesembuhan
d. Kolaborasi klien
pemberian
obat d. Obat penurun
panas seperti
obat analgetik
membantu proses
hypotalamus
untuk
 menurunkan suhu
tubuh.
3. Nutrisi : kurang dari Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan a. Faktor-faktor
klien dalam tersebut
kebutuhan tubuh tindakan keperawatan
menelan, batuk menentukan
berhubungan dengan
Nutrisi klien dan adanya kemampuan menelan
ketidak mampuan secret klien dan klien
terpenuhi dengan
harus dilindungi
menelan, keadaan
kriteria dari resi
hipermetabolik
b. Auskultasi koaspirasi
- Turgor kulit
DS: bowel sounds, b. Fungsi gastro
baik amati intestinal
- Tidak nafsu
penurunan atau tergantung pula
makan - Terdapat
hiperaktivitas pada kerusakan
DO: kemampuan suara bowell otak, bowelll
sounds menentukan
- Berat badan menelan
respon feeding
tidak normal - Berat badan atau terjadinya
sesuai usia c. Timbang berat komplikasi
meningkat 1 kg
badan sesuai misalnya illeus
- Tampak lemah dan
indikasi c. Untuk megevaluasi
kurus efektifitas dari
asupan makanan
d. Berikan
makanan dengan d. Menurunkan resiko
cara regurgitasi atau
meninggikan aspirasi
kepala Membuat klien
Pertahankan merasa aman
lingkungan sehingga asupan
yang tenang dapat
dan anjurkan dipertahankan
keluarga atau
orang terdekat
untuk
memberikan
makanan pada
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Azis, Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Edisi

1.Jakarta: Salemba Medika

Iqbal, Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia

Teori&Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: EGC

Nanda, 2012 2014, Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta: EGC

Wong, Et al. 2008.Buku ajar keperawatan pediatric Ed.6.

Jakarta: EGC

Maryunani, Anik. 2010. Ilmu Kesehatan Anak Dalam Kebidanan.

Jakarta : CV Trans Info Medika
DOKUMENTASI FOTO
DOKUMENTASI FOTO