LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GASTRITIS

DISUSUN OLEH :
Diah Arum Ningsih
SN201110

PRODI STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
 2020
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gastritis

1. Definisi
Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Kapita
Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Hal 492). Gastritis adalah segala
radang mukosa lambung (Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi
Revisi hal749). Gastritis merupakan keadaan peradangan atau pendarahan
pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronis, difusi atau local
(Patofisiologi Sylvia A Price hal 422).
Gastritis merupakan inflamasi pada dinding gaster terutama pada
lapisan mukosa gaster (Sujono Hadi, 1999, hal : 492). Gastritis
merupakan peradangan lokal atau penyebaran pada mukosa lambung dan
berkembang di penuhi bakteri (Charlene. J, 2001, hal : 138). Gastritis
(penyakit maag) adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya asam
lambung yang berlebih atau meningkatnya asam lambung sehingga
mengakibatkan imflamasi atau peradangan dari mukosa lambung
seperti teriris atau nyeri pada ulu hati. Gejala yang terjadi yaitu perut
terasa perih dan mulas. Ada dua jenis penyakit gastritis yaitu :
a. Gastritis Akut
Gastritis akut adalah suatu peradangan permukaan mukosa
lambung yang akut. Gatritis Akut paling sering diakibatkan oleh
kesalahan diit, mis : makan terlalu banyak, terlalu cepat, makan
makanan yang terlalu banyak bumbu atau makanan yang terinfeksi.
Penyebab lain termasuk alcohol, aspirin, refluks empedu atau
terapi radiasi.
b. Gastritis Kronis
Gastritis kronik adalah Suatu peradangan bagian permukaan
mukosa lambung yang menahun yang disebabkan oleh ulkus
lambung jinak maupun ganas atau bakteri Helicobacter pylori.
 Bakteri ini berkoloni pada tempat dengan asam lambung yang
pekat.

2. Etiologi
a. Mekanik
1) Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda dengan sisi
tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk.
2) Benda tumpul
3) Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik Etiologi vulnus

1) Bahan kimia
Mekanik : benda tajam,
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
benda tumpul, Non mekanik:
tembakan/ledakan, gigitan
2) Trauma fisika
binatang bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
a) Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion
Cidera Jaringan
primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan

Cidera kulit heat cramps.

Traumatic jaringan
b) Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena Kerusakan pembuluh
suhu dingin
Terputusnyaedema
diantaranya hyperemia, kontinuitas
dan vesikel, darah
Rusaknya barrier
jaringan
c) Luka akibat trauma listrik
pertahanan primer
d) Luka akibat petir Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer
3) Luka akibat perubahan tekanan udara
Terpapar lingkungan
4) Radiasi Keluarnya cairan tubuh
Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
3.Resiko
Patofisiologi
infeksi bradikinin) Resiko syok :hipovolemik

Nyeri akut Khawatir pengobatan

Pergerakan terbatas Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

4. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari luka atau vulnus meliputi tanda gejala klinis yang
tampak maupun yang dapat dirasakan oleh pasien yaitu :
a. Deformitas : Perubahan keseimbangan dan contur terjadi karena
adanya daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang
berpindah dari tempatnya seperti : rotasi pemendekan tulang,
penekanan tulang, perubahan posisi tulang.
b. Bengkak : Edema timbul dengan cepat pada daerah cidera / luka dan
ekstravaksasi darah di jaringan pada lokasi fraktur.
c. Ecchymosis atau memar dari Perdarahan Subculaneous
d. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
e. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari
tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan, adanya
cidera jaringan.
f. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf /
perdarahan
g. Pergerakan abnormal
h. Krepitasi
1) Vulnus kontusio

2) Memar
h. Pendarahan tepi : pendarahan tidak dijumpai pada lokasi yang
bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk
pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua
kembang yang berdekatan
Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan,
setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna
kuning (Kartikawati, 2011)
1) Vulnus eksoriasi
 Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini
menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau
berdarah tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak
(Kartikawati, 2011)
2) Vulnus laseratum

a) Bentuk luka tidak beraturan

b) Tepi tidak rata
c) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di
daerah yang berambut
d) Sering tampak luka lecet
e) Memar disekitar luka
3) Vulnus morsum

a) Luka mempunyai tepi rata

b) Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-
putus, hematoma atau luka robek dengan tepi rata
c) Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca
trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit.
4) Vulnus scisum
 a) Luka lebar tapi dangkal
b) Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke
struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)
5) Vulnus punctum

a) Kedalaman luka melebihi panjang luka

6) Kerusakan pembuluh darah tepi
a) Vulnus sclerotum

 Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ

yang berada dibawahnya
 Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan
cidera lebih lanjut
 Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
(Mansjoer, 2000; Kartikawati, 2011)
b) Vulnus combutio
 Luka bakar derajat 1
 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri
sekali, sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut
 Luka bakar derajat 2
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan
edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat
nyeri, sembuh dalam, 28 hari tergantung komplikasi
infeksi.
 Luka bakar derajat 3
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka
merah keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak
kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu
Skin graff.

5. Klasifikasi
a. Berdasarkan derajat kontaminasi luka :
1) Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,
yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut
berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan
orofaring, traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius.
Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih.
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
 2) Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana
saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan
dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih
lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan
timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%.
3) Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi
spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih.
Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada
luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur
terbuka maupun luka penetrasi. Resiko infeksi luka 10% - 17%.
4) Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung
jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.
Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat
terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan
trauma lama (Saman, 2011; Ismail, 2011).
b. Berdasarkan kedalaman dan luas luka ( Baroroh, 2011) :
1) Stadium I (luka superfisial / non blancing erythema)
Yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit

2) Stadium II (partial thicknes)

Yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian
atas dari dermis. Merupakan luka superfisial dan adanya tanda
tanda klinis seperti abrasi, blister, atau lubang yag dangkal
3) Stadium III (full thicknes)
Yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis
jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak
melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada
lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot.
 Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan
atau tanpa merusak jaringan sekitarnya
4) Stadium IV (full thickness)
Yaitu luka full thicknes yang telah mencapai lapisan otot, tendon,
dan tulang dengan adanya destruksi/ keusakan yang luas.
c. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
a) Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan
bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan
oleh kekerasan tumpul
b) Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan
dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini
banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan
lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun
tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet
dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan
hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya
luka lecet dibedakan dalam jenis :

 Luka lecet gores

Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan
permukaan kulit
 Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit
dengan permukaan badan yang kasar dengan arah
kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit
 Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
 Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul
secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.
c) Vulnus laseratum (luka robek)
luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini
dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana
bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa
menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
b) Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan
memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan
yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan
gigitan hewan tersebut
c) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
d) Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa
garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai
pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan
benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur.
e) Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang
biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya
tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan
benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek
tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
f) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api.
Luka tembak menyebabkan kerusakan pada jaringan dan organ
yang berada dibawahnya (Kartikawati, 2011).
3) Luka akibat trauma fisika dan kimia
 a) Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun
sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka
yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan
warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula
karena kerusakan epitel kulit dan mukosa (Mansjoer, 2000
dalam Kartikawati, 2011).

6. Proses penyembuhan luka (Perdanakusuma dan Hariani, 2002).

a. Fase inflamsi atau “lagphase“
Berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan.
Trombosit dan sel radang ikut keluar. Trombosit mengeluarkan
prostaglandin, tromboksan, bahan kimia tertentu dan asam amino
tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi
Vasokontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar
dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara
khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamin yang
meninggikan permeaabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan
monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.

b. Fase proliferasi atau fase fibriflasi

Berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Terjadi proses proliferasi
dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel mesenkim.
Fibroblas menghasilkan mukopolisakarid dan serat kolangen yang
terdiri dari asam-asam amino glisin, prolin dan hidroksiprolin.
Mukopolisekarida mengatur deposisi serat-serat kolangen yang akan
mempertautkan tepi luka. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut,
yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka
 mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas,
serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk jaringan
kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi.
Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi
dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang
rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi
berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses
pendewasaan penyembuhan luka
c. Fase “remodeling“
Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan lebih dari
satu tahun. bergantung pada kedalaman dan keluasan luka. Jaringan
parut terus melakukan reorganisasi dan akan menguat setelah beberapa
bulan. Namun, luka yang telah sembuh biasanya tidak memilikidaya
elastis yang sama dengan jaringan yang digantikannya. Dikatakan
berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya
berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal (Potter
& Perry, 2005).

7. Komplikasi
a. Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak
adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang
lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan
reduksi, dan pembedahan.
b. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang
terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah
dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan
yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah
c. Infeksi
 Invasi bakteri dapat terjadi pada saat trauma selama pebedahan
atau setelah pembedahan. Gejala berupa adanya purulent, peningkatan
drainage, nyeri, kemerahan,bengkak disekeliling luka,peningkatam
suhu, dan peningkatan leukosit
d. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit
membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah
oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada
tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin
harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan
tiap 8 jam setelah itu. Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan
tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan
intervensi pembedahan mungkin diperlukan.
e. Shock
Shock hypovolemik terjadi karena kehilangan banyak darah
dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan
menurunnya oksigenasi
f. Kontraktur
g. Hipertropi jaringan parut
h. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang
paling serius.Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau
total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan.
Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma,
gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi,
mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence
luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di
daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera
ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal
saline. Klien disiapkan segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.
8. Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
a. Usia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang
tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi
hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.
b. Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada
tubuh. Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak,
vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi
memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah
pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko
infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan
adipose tidak adekuat.
c. Infeksi
Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber
penyebab infeksi. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi. Sejumlah
kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya
sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki
sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan
luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah
infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada
orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh
darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan
menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan
pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah akan
mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen
dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
d. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada
luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi.
Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu
 untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses
penyembuhan luka.
e. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan
menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut
diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan
lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental
yang disebut dengan nanah (“Pus”).
f. Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan
suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah.
Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat
juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada
pembuluh darah itu sendiri.
g. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan
peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat
hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
h. Keadaan Luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan
efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk
menyatu.
i. Obat
Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan
anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan
antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi
luka.
1) Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh
terhadap cedera.
2) Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan.
3) Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk
bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah
 luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi
intravaskular.

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Anamnese
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal
masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang
ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit
pankreas.  Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-
obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang
dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi,
jantung.
6) Riwayat psikososial
 Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
b. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental,
gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
3) Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas
luka, kelembaban dan shu kulit di daerah  sekitar ulkus dan
gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan
kuku.
4) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
5) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau   berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

6) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
7) Sistem urinary
 Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.
8) Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
c. Pengkajian Luka :
1) Letak anatomi luka
2) Berapa lama sudah terjadi
3) UKURAN : lebar, panjang dan dalam
4) Warna dan penampakan luka dan jaringan
sekitar
5) Tipe jaringan luka (granulasi, subcutan, otot,
escar, nanah)
6) Ada tidaknya eksudat
7) Teraba panas, dingi, keras, lembut, dan
observasi lainnya
8) Keluhan nyeri, gatal, tertarik
d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. Darah rutin :
HB, AL, AT dan pemeriksaan elektrolit.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat
melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ),
merah ( +++ ), dan merah bata  ( ++++ ).
 3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik
yang sesuai dengan jenis kuman.

2. Diagnosa keperawatan (SDKI)

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan
dengan :
1) Subjektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : Tampak meringis, bersikap
protektif.
Kondisi klinis : Kondisi pembedahan, cedera traumatis, infeksi.
b. Resiko Syok : Hypovolemik dibuktikan dengan Hipotensi,
Kekurangan volume cairan.
Kondisi klinis : Perdarahan, Trauma multiple.
c. Resiko Infeksi dibuktikan dengan Efek prosedur invasif, penyakit
kronis (Diabetes), Peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan.
Kondisi klinis : tindakan invasif, luka bakar, diabetes melitus.
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, keengganan
melakukan pergerakan dibuktikan dengan :
1) Subjektif : Mengeluh nyeri saat bergerak
2) Objektif : Gerak terbatas, fisik lemah.
Kondisi klinis : Trauma, Fraktur.
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
(prosedur pengobatan / tindakan / pemeriksaan) dibuktikan dengan :
1) Subjektif : Mengeluh sulit tidur, sering terjaga
2) Objektif : -
Kondisi klinis : Nyeri, Kecemasan

3. Prioritas Diagnosa keperawatan

 a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan
dengan :
1) Subjektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : Tampak meringis, bersikap
protektif.
Kondisi klinis : Kondisi pembedahan, cedera traumatis, infeksi
b. Resiko Syok : Hypovolemik dibuktikan dengan Hipotensi,
Kekurangan volume cairan.
Kondisi klinis : Perdarahan, Trauma multiple.
c. Resiko Infeksi dibuktikan dengan Efek prosedur invasif, penyakit
kronis (Diabetes), Peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan.
Kondisi klinis : tindakan invasif, luka bakar, diabetes melitus.

4. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
(SDKI)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1) Lakukan Observasi :
dengan agen pencedera tindakan keperawatan a. Identifikasi skala nyeri
fisik dibuktikan dengan : selama 3 X 24 jam b. Identifikasi PQRST
1) Subjektif : Mengeluh maka tingkat nyeri nyeri.
nyeri menurun, dengan c. Identifikasi respon
2) Objektif : Tampak kriteria hasil : nyeri non verbal
meringis, bersikap 1)Keluhan nyeri 5 2) Lakukan Terapeutik
protektif. 2)Meringis 5 a. Berikan terapi non
Kondisi klinis : Kondisi 3)Sikap protektif 5 farmakologis untuk
pembedahan, cedera 4)Kesulitan tidur 5 mengurangi nyeri
traumatis, infeksi (aromaterapi, guide
imajery, relaksasi
nafas dalam, dll ).
b. Kontrol lingkungan
(beri suasana tenang)
 c. Fasilitas istirahat tidur
3) Lakukan Edukasi
a. Edukasi tentang
manajemen nyeri
(strategi meredakan
nyeri).
b. Menganjurkan untuk
menggunakan
analgetik secara tepat.
4) Lakukan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik dengan dokter.
2. Resiko Syok : Setelah dilakukan 1) Lakukan Observasi :
Hypovolemik dibuktikan tindakan keperawatan a. Status cardiopulmonal
dengan Hipotensi, selama 1 X 24 jam (vital sign).
Kekurangan volume maka tingkat syok b. Status oksigenasi.
cairan. menurun, dengan c. Status cairan masuk dan
Kondisi klinis : kriteria hasil : keluar.
Perdarahan, Trauma 1) Tingkat kesadaran 5 d. Perdarahan di luka.
multiple 2) Kekuatan nadi 5 e. Tingkat kesadaran dan
3) Akral dingin 5 respon pupil.
4) Pucat 5 2) Lakukan Terapeutik
5) Tekanan darah a. Pertahankan jalan nafas
sistolik dan diastolic paten.
5 b. Berikan oksigenasi,
pertahankan saturasi
oksigen >94%
c. Hentikan perdarahan
dengan lakukan
penekanan atau
menutup luka
 (heacting).
d. Berikan posisi syok
tenderlenberg.
e. Pasang Infus line
ukuran besar atau dua
jalur.
f. Pasang DC.
g. Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit.
3) Lakukan Kolaborasi
a. Pemberian infus cairan
kritaloid 1 -2 L pada
dewasa.
b. Pemberian infus cairan
kristaloid 20ml/kgBB
pada anak
c. Pemberian transfusi
darah bila perlu.
3. Resiko Infeksi dibuktikan Setelah dilakukan 1) Lakukan Observasi :
dengan Efek prosedur tindakan keperawatan Tanda dan gejala infeksi
invasif, penyakit kronis selama 3 X 24 jam lokal dan sistemik.
(Diabetes), Peningkatan maka tingkat infeksi 2) Lakukan Terapeutik
paparan organisme menurun, dengan a. Batasi jumlah
patogen lingkungan. kriteria hasil : pengunjung.
Kondisi klinis : tindakan 1) Demam 5 b. Lakukan perawatan
invasif, luka bakar, 2) Kemerahan 5 luka tehnik aceptik.
diabetes melitus 3) Nyeri 5 c. Cuci tangan sebelum
4) Bengkak 5 dan setelah kontak
5) Kadar sel darah pasien dan lingkungan
 putih 5 pasien.
3) Lakukan Edukasi
a. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi..
b. Mengajarkan cara cuci
tangan yang benar.
c. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan
cairan.
d. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka.
4) Lakukan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai jenis
infeksi dan atau
imunisasi bila perlu.

DAFTAR PUSTAKA
Baroroh, Dewi B. 2011. Konsep luka. Diakses dari : http://s1-
keperawatan.umm. ac.id/files/file/konsep%20luka.pdf.
Black & Hawks.2005.Medical - Surgical Nursing, Clinical Management For
Positive Outcomes 7th Edition.Missouri : Elsevier Saunders
Ismail. 2011. Luka dan Perawatannya. Diakses dari :
http://blog.umy.ac.id/topik/ files/2011/12/Merawat-luka.pdf.
Kartikawati, Dewi. 2011. Dasar-dasar keperawatan gawat darurat. Jakarta :
Salemba Medika
Potter & Parry. Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik:
Jakarta: EGC
PPNI (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Saman. 2011. Konsep Luka dan Perawatan Luka, Diakses dari :
http://akpertolitoli. com/files/upload/rawat-luka.pdf