ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG HEMODIALISA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH:
PURNASALI
(2019.NS.A.07.021)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
 1

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah),
(Brunner & Suddarth, 2011). Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan
fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan  fungsi
ginjal  yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam
kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2012).
Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat angka kejadian gagal ginjal di
dunia secara global lebih dari 500 juta orang dan yang harus menjalani hidup
dengan bergantung pada cuci darah (hemodialisis) 1,5 juta orang. Prevalensi di
Amerika Serikat yang terkena gagal ginjal sebanyak 300 ribu dengan hemodialisis
sebanyak 220 ribu orang. Jumlah penderita gagal ginjal di Indonesias ekitar 150
ribu orang dan yang menjalani hemodialisis 10 ribu orang. Data di beberapa
bagian nefrologi di Indonesia, diperkirakan insidensi GGK berkisar 100-150 per 1
juta penduduk dan prevalensi mencapai 200-250 kasus per juta penduduk
( Brunner & Studdarth, 2011). Kalimantan tengah khususnya kota Palangkaraya,
berdasarkan data yang diperoleh dari Indonesia Renal Registry (IRR)
Palangkaraya selama periode 1 Febuari 2013 hingga 28 april 2014 tercatat pasien
yang mengalami Gagal ginjal yang dirawat inap berjumlah 250 orang. Di BLUD
dr. Doris Sylvanus Palangkaraya Di ruang Hemodialisa dari awal tahun 2014-12
November 2015 tercatat sebanyak 75 pasien yang di jadwalkan rutin untuk
Hemodialisa dua kali satu minggu karena mengalami gagal ginjal.
Gangguan fungsi ginjal menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk
mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit,
sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah (Smeltzer, 2011).

1
 2

Pasien gagal ginjal kronis yang menjalani terapi hemodialisa memerlukan

hubungan yang erat dengan seseorang yang bias dijadikan tempat menumpahkan
perasaannya sat-saat stress dan kehilangan semangat. Perawat dapat memberi
dukungan pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani terapi hemodialisa
dengan mengidentifikasi stategi koping yang efektif dan aman untuk menghadapi
berbagai masalah dan rasa takut sehingga kualitas hidup pasien gagal ginjal kronis
dapat meningkat (Smeltzer, 2011). Berdasarkan uraian diatas sebagai wujud nyata
peran sentral perawat dalam asuhan keperawatan, penulis mengangkat Asuhan
Keperawatan pada Ny.M dengan gagal ginjal kronik (GGK) diruang
HemodialisaBLUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil pembahasan diatas “Bagaimana pelaksanaan asuhan
keperawatan pada Ny.M dengan gagal ginjal kronik (GGK) diruang Hemodialisa
BLUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. mulai dari pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi sampai dengan evaluasi keperawatan”?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulis studi kasus ini adalah untuk memberikan
asuhan keperawatan pada Ny.M dengan gagal ginjal kronik (GGK) diruang
Hemodialisa dengan menggunakan proses keperawatan dari pengkajian sampai
dengan evaluasi keperawatan.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Mengidentifikasi pengkajian keperawatan pada Ny.M dengan gagal ginjal
kronik (GGK) diruang Hemodialisa BLUD dr. Doris Sylvanus
Palangkaraya?
1.3.2.2 Mengidentifikasi diagnosa keperawatan pada Ny.M dengan gagal ginjal
kronik (GGK) diruang Hemodialisa BLUD dr. Doris Sylvanus
Palangkaraya?
 3

1.3.2.3 Mengidentifikasi intervensi keperawatan pada Ny.M dengan gagal ginjal

kronik (GGK) diruang Hemodialisa BLUD dr. Doris Sylvanus
Palangkaraya?
1.3.2.4 Mengidentifikasi tindakan keperawatan pada Ny.M dengan gagal ginjal
kronik (GGK) diruang Hemodialisa BLUD dr. Doris Sylvanus
Palangkaraya?
1.3.2.5 Mengidentifikasi evaluasi dari hasiltindakan keperawatan yang dilakukan
Ny.M dengan gagal ginjal kronik (GGK) diruang Hemodialisa BLUD dr.
Doris Sylvanus Palangkaraya?

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Teoritis
Dapat menambah pengetahuan dan keterampilan bagi mahasiswa dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronik.
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan bagi semua
mahasiswa tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronik
(GGK).
1.4.2.2 Bagi BLUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya
Sebagai dasar dalam pelayanan asuhan keperawatan pasien dengan GGK
dan dapat memberikan kontribusi dalam pemberian asuhan keperawatan yang baik
dan bermutu bagi pasien.
1.4.2.3 Bagi Institusi pendidikan
Dapat menambah wawasan mahasiswa tentang IPTEK terbaru. Gambaran
pelaksanaan asuhan keperawatan secara khusus pada kasus dengan perawatan
gagal ginjal kronik.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)
(Brunner dan Suddarth, 2011).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan  fungsi ginjal  yaitu penurunan
laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan
berat (Mansjoer, 2012).
CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk
mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit,
sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah (Smeltzer, 2011).
Jadi GGK merupakan gangguang fungsi ginjal yang dapat menghambat
metabolisme dan keseimbangan cairan dalam tubuh.

2.2 Anatomi fisiologi

Manusia memiliki sepasang ginjal. terletak pada dinding posterior abdomen,
diluar rongga peritoneum. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan
yang disebut hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai
saraf , dan ureter yang membawa urine akhir dari ginjal ke kandung kemih, tempat
urine disimpan hingga dikeluarkan. Ginjal dilengkapi oleh kapsul fibrosa yang
keras untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh. Posisi ginjal kanan sedikit
lebih rendah dari posisi ginjal kiri karena ginjal kanan tertekan oleh organ hati.
Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3, sebagian dari bagian atas
ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan dua belas.
Bentuk makroskopis ginjal pada  orang dewasa, bentuknya seperti kacang
polong dengan ukuran panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7 hingga

4
 5

5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan beratnya sekitar
125- 150 gram, kira-kira seukuran kepalan tangan. Masing-masing ginjal manusia
terdiri dari kurang lebih satu juta nefron, masing-masing mampu membentuk
urine. Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru. Oleh karena itu, pada trauma
ginjal, penyakit ginjal, atau proses penuaan yang normal akan terjadi penurunan
jumlah nefron secara bertahap.

Glomerulus terdiri dari sekumpulan kapiler glomerulus yang dilalui

sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah. Glomerulus tersusun dari suatu
jaringan kapiler glomerulus yang bercabang dan beranastomosis, yang
 6

mempunyai tekanan hidrostatik tinggi (kira-kira 60 mmHg) bila dibandingkan

dengan kapiler lainnya. Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel- sel epitel, dan
keseluruhan glomerulus dibungkus dalam kapsula bowman. Sedangkan tubulus
merupakan tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin dalam perjalanannya
menuju pelvis ginjal. Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen
seperti yang digambarkan diatas, tetapi tetap terdapat beberapa perbedaan,
bergantung pada seberapa dalam letak nefron pada massa ginjal. Nefron yang
memiliki glomerulus dan terletak di korteks sisi luar disebut nefon kortikal;
nefron tersebut mempunyai ansa henle pendek yang hanya sedikit menembus ke
dalam medula. Kira-kira20-30% nefron mempunyai glomerulus yang terletak di
korteks renal sebelah dalam dekat medula, dan disebut nefron jukstamedular;
nefron ini mempunyai ansa henle yang panjang dan masuk sangat dalam ke
medula.
Fisiologinya pada manusia, ginjal merupakan salah satu organ yang
memiliki fungsi vital yang berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dalam
tubuh. Ginjal melakukan fungsinya yang paling penting ini dengan cara
menyaring plasma dan memisahkan zat filtrat dengan kecepatan yang bervariasi,
brgantung pada kebutuhan tubuh. Kemudian zat- zat yang dibutuhkan oleh tubuh
akan dikembalikan ke dalam darah dan yang tidak dibutuhkan oleh tubuh akan
dikeluarka melalui urine. Selain fungsi yang telah dijelaskan, ginjal juga
mempunyai fungsi multiple yang lainnya, diantaranya yaitu mengeksresikan
produk sisa metabolik dan bahan kimia asing, pengaturan keseimbangan air dan
elektrolit, pengaturan osmolalitas cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit,
pengaturan tekanan arteri, pengaturan keseimbangan asam-basa, sekresi,
metabolisme, dan eksresi hormon serta untuk proses glukoneogenesis.
Proses pembentukan urine juga dilakukan oleh nefron yang merupakan
bagian dari ginjal.  Proses pembentukan urine terjadi melalui tiga tahapan yaitu
filtrasi di glomerulus, reabsorpsi di tubulus dan eksresi di tubulus.
Dibawah ini adalah gambar sebuah nefron yang memperlihatkan struktur
glomerulus dan tubulus serta perannya dalam pembentukan urine.
 7

Pada saat cairan, darah, serta zat-zat masuk ke dalam ginjal, semua bahan-
bahan itu akan difiltrasi di dalam glomerulus dan selanjutnya akan mengalir ke
dalam kapsula bowman dan masuk ke tubulus proksimal yang terletak di dalam
korteks ginjal. Dari tubulus proksimal, cairan akan mengalir ke ansa henle yang
masuk ke dalam medula renal, cairan masuk ke makula densa dan kemudian ke
tubulus distal, dari tubulus distal cairan masuk ke tubulus renalis arkuatus dan
tubulus koligentes kortikal dan masuk ke duktus yang lebih besar yaitu duktus
koligentes medula. Duktus koligentes bergabung membentuk duktus yang lebih
besar yang mengalir menuju pelvis renal melalui papila renal. Dari pelvis renal,
urine akan terdorong ke kandung kemih melalui saluran ureter dan dikeluarkan
melalui uretra.
 8

2.3 Klasifikasi
CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage
– stage awal yaitu 1 dan 2. Secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage)
menggunakan terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1
sampai stage 5.
1. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)  merekomendasikan
pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju
Filtrasi Glomerolus) :
a. Stadium 1   : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria
persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
b. Stadium 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG
antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2)
c. Stadium 3   : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59
mL/menit/1,73m2)
d. Stadium 4   : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-
29mL/menit/1,73m2)
e. Stadium 5   : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau
gagal ginjal terminal.

2.4 Etiologi
GGK terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal.
Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.
1) Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
2) Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
3) Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis.
4) Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE),
poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5) Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubuler ginjal.
6) Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7) Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
 9

8) Nefropati obstruktif                           
(1) Saluran kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
Saluran kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali
congenital pada leher kandung kemih dan uretra.

2.5 Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus
dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh).
Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang
meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya
saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari
nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada
yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.
Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul
disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien
menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira
fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Fungsi renal menurun, produk akhir
metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun
dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin
banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat. Banyak gejala uremia
membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2011).

2.6 Manifestasi Klinis

1. Manifestasi klinik Mansjoer, 2012:
a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat
badan berkurang, mudah tersinggung, depresi.
b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas
dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem
yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga
sangat parah.
2. Hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin -
angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner
 10

(akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan

perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan,
kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu
berkonsentrasi).
3. Manifestasi klinik lainnya sebagai berikut:
a. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas
akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat
penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.
b. Gannguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum
kental dan riak, suara krekels.
c. Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang
berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan
pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau
ammonia.
d. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya
sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan
dan terbakar, terutama 5 ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan
dan hipertropi otot – otot ekstremitas.
e. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan
kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat
toksik, kuku tipis dan rapuh.
f. Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi
menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic
glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya
retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan
dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya
produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum
tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit
dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi
trombosis dan trombositopeni.
 11

2.7 Komplikasi
1. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme
dan masukan diet berlebih.
2. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi
produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system
rennin-angiotensin-aldosteron
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan
drah selama hemodialisa
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
6. Asidosis metabolic
7. Osteodistropi ginjal
8. Sepsis
9. Neuropati perifer
10. Hiperuremia

2.8 Pemeriksaan Penunjang

2.8.1 Pemeriksaan lab.darah
1) Hematologi Hb : Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
2) RFT ( renal fungsi test ) : ureum dan kreatinin
3) LFT (liver fungsi test ) : Elektrolit Klorida, kalium, kalsium
4) koagulasi studi : PTT, PTTK
2.8.2 Urine
1) Urine rutin : urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
2.8.3 Pemeriksaan kardiovaskuler
1) ECG
2) ECO
2.8.4 Radidiagnostik
1) USG abdominal
 12

2) CT scan abdominal
3) BNO/IVP, FPA
4) Renogram
5) RPG ( retio pielografi )

2.9 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
1. Konservatif
a. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
b. Observasi balance cairan
c. Observasi adanya odema
d. Batasi cairan yang masuk
2. Dialysis
a. peritoneal dialysis
biasanya dilakukan pada kasus - kasus emergency.
b. Dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut
adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ).
c. Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan
menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui
daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
 AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
 Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke
jantung).
3. Operasi
a. Pengambilan batu
b. transplantasi ginjal
 13

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

Pengkajian primer dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :

3.1.1 Airway
1) Lidah jatuh kebelakang
2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya sekret
3.1.2 Breathing
1) Pasien sesak nafas dan cepat letih
2) Pernafasan Kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak
3.1.3 Circulation
1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
Pemeriksaan sekunder meliputi :
1) AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
2) Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3) Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
4) Keluhan Utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-
kadang disertai dema ekstremitas, napas terengah-engah.
5) Riwayat kesehatan
Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit,
infeksi saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik,
riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis
herediter)

13
 14

6) Anamnesa
a) Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit,
WBC, RBC)
b) Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia,
peningkatan kalium
c) Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
d) Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg,
penurunan HCO3
e) Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan
menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena,
gadtritis, haus.
f) Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
g) Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan
kesadaran, perubahan fungsi motorik
h) Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan
i) Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
j) Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul
k) Lain-lain : Penurunan berat badan

3.2 Diagnosa

1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang

meningkat.
2) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema
sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O.
3) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia,
mual, muntah.
4) Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder:
kompensasi melalui alkalosis respiratorik.
 15

3.3 Intervensi

1. Penurunan curah jantung b/d beban jantung yang meningkat

Tujuan:
Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan
Kriteria hasil :
Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi
jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu
pengisian kapiler
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru
R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur
b. Kaji adanya hipertensi
R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-
renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)
c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-
10) R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri
d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas
R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d edema sekunder :

volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)
Tujuan:
Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan
Kriteria hasil:
Tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
Intervensi:
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital
b. Batasi masukan cairan
R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan
respon terhadap terapi.
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam
pembatasan cairan
 16

d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan

terutama pemasukan dan haluaran
R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output

3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan b/d anoreksia, mual, muntah

Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan
Kriteria hasil:
Menunjukan BB stabil
Intervensi:
a. Awasi konsumsi makanan / cairan
R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
b. Perhatikan adanya mual dan muntah
R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat
mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi 10
c
c. Berikan makanan sedikit tapi sering
R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan
d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek social
e. Berikan perawatan mulut sering
R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai
dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan.

4. Perubahan pola nafas b/d hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui

alkalosis respiratorik
Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
R: Menyatakan adanya pengumpulan secret
b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2
c. Atur posisi senyaman mungkin
R: Mencegah terjadinya sesak nafas
d. Batasi untuk beraktivitas
R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau
hipoksia.
 17

3.4 Implementasi
Implementasi merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang
telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat
harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan
pada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan,
pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat
perkembangan pasien. (Hidayat, 2011).

3.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak. Saat melakukan evaluasi perawat seharusnya memilki pengetahuan dan
kemempuan dalam memahami respons terhadap intervensi keperawatan,
kemempuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang di capai serta
kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil
(Hidayat, 2011).
 18

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN
Kasus :
Pasien perempuan, usia 55 tahun datang untuk melakukan cuci darah dan pasien
mengeluh kaki kelopak mata dan tangannya yang bengkak. Pasien juga
mengatakan bahwa perutnya bengkak dan terasa berisi cairan. Pasien juga merasa
frekuensi berkemihnya menurun dibandingkan sebelumnya, dari yang awalnya 5-
6 kali sehari menjadi 2-3 kali sehari dengan urine yang sedikit 30cc/kali dan
keruh. Minum 850cc/hari. Terdapat luka koreng pada kaki kanan yang tidak
kunjung sembuh walaupun sudah dirawat selama satu bulan. Pasien mengatakan
badannya lemas sehingga membuatnya sulit beraktivitas. Pasien mengaku
menderita diabetes mellitus dan berobat rutin selama lebih dari 10 tahun ke
belakang. Pasien juga mengaku memiliki riwayat hipertensi yang baru
diketahuinya 8 bulan yang lalu. Pasien merupakan perokok aktif. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, GCS : eye = 6, verbal = 5, motorik = 4, . BB dating 70 kg.
tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 96 x/menit, pernapasan 25 x/menit, suhu
36,60C. BMI: 20,7 kg/m2. Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva
anemis +/+. Pernafasan tidak teratur. Pemeriksaan leher tidak ada distensi vena
jugularis, paru dan jantung tidak ditemukan adanya suara kelainan. Dari inspeksi
abdomen didapatkan perut cembung, bising usus + sebanyak 8x/menit, pada
palpasi tidak ditemukan nyeri tekan pada seluruh regio abdomen serta tidak
ditemukan pembesaran hepar dan limpa, pada perkusi didapatkan shifting dullness
+, Mulut bau amoniak. Pada pemeriksaan ekstremitas superior dan inferior
didapatkan normotonus, gerakan aktif dan edema pitting derajat 3. Pada
pemeriksaan laboratorium darah Rutin didapatkan hasil Hb: 7,7 gr/dl, Ht: 22
%,Leukosit : 5700/μl, Hitung jenis: Basophil 0%, Eosinophil 0%, Batang 0%
Segmen 67%, Limfosit 5 %, Monosit 4%, Trombosit: 286000/μl, LED: 56
mm/jam. Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan hasil: GDS: 260 mg/dl,
Ureum: 242 mg/dl, Creatinine: 15,97 mg/dl. Pada pemeriksaan status lokalis regio
pedis dextra didapatkan: Look: Ulkus (+), jaringan nekrotik (+), pus (+),

18
 19

perdarahan (-), Feel: hangat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), sensibilitas . BB
setelah HD 65 Kg. AGD PH. 7.25. PCO2:21. HCo3:19 Pasien didiagnosis
mengalami gagal ginjal kronik stadium V on HD + Diabetes Melitus tipe 2 +
Hipertensi grade I + Ulkus diabetikum. Terapi yang diberikan berupa non
medikamentosa yaitu tirah baring, pembatasan cairan 1 liter per hari, pembatasan
protein 0,9 g/kgbb per hari, diet rendah garam 2-3 gr per hari, debridement luka,
hemodialisa. Terapi medikamentosa yang diberikan berupa Captopril 2 x 12,5 mg,
asam folat 2 x 1 mg dan Glimepiride 1 x 2 mg. Hamapo 2000U.

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.M
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Kalimantan
Tgl MRS : 20 Juli 2020
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik stadium V on HD + Diabetes
Melitus tipe 2 + Hipertensi grade I + Ulkus diabetikum.

B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan “kaki, kelopak mata, lengan dan perutnya bengkak
dan frekuensi berkemihnya menurun”.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan bahwa ia di bawa oleh keluarganya ke rumah sakit
untuk di lakukan pemeriksaan dan cuci darah karena klien mengeluh
 20

kaki, kelopak mata, lengan dan perutnya bengkak dan frekuensi

berkemihnya menurun”. setelah diagnoasis klien mengalami Gagal
ginjal kronik stadium V on HD + Diabetes Melitus tipe 2 + Hipertensi
grade I + Ulkus diabetikum. Lalu klien di saranakan untuk di rawat
inap di Ruang Aster.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat

Operasi)
Klien mengatakan “bahwa ia mengalami diabetes mellitus dan berobat
rutin selama lebih dari 10 tahun dan klien juga mempunyai riwayat
penyakit hipertensi yang baru di ketahuinya 8 bulan yang lalu”.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya memiliki riwayat
penyakit diabetes miletus dan tidak ada yang menderita gagal ginjal
kronik dan hipertensi

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Keluarga

: Satu Rumah
 21

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Kesadaran compos menthis, klien berbaring dengan posisi semi
fowler, tampak sakit sedang penampilan rapi, terpasang AV fistula
yang tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke dialiser.
2. Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan tidak ada lesi, wajah tidak
tampak bengkak, keadaan kulit kepala tampak bersih rambut klien
berwarna hitam, keadaan rambut tampak kering.
3. Mata
Fungsi penglihatan baik, sklera berwarna putih, kornea bening,
terdapat edema pada kelopak mata, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, pupil isokor, konjungtiva anemis.
4. Leher
Tidak ada pembesaran pada vena jugularis sinsitra dan dekstra, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening (limfe), tidak ada massa, dan
mobilitas leher bebas.
5. Paru
Bentuk dada klien tampak simetris, tipe pernapasan klien yaitu
menggunakan dada dan perut, suara nafas vesukuler, tidak terdapat
suara nafas tambahan, tidak tampak adanya cuping hidung, klien
perokok aktif, pernapasan tidak teratur, RR: 25x/menit, PCO2 : 21
mmHg, HCO3 :19 mEq/L, AGD PH: 7,25.
Masalah Keperawatan : Gangguan pertukaran gas
6. Abdomen
Didapatkan perut cembung, bising usus + sebanyak 8x/menit, pada
palpasi tidak ditemukan nyeri tekan pada seluruh regio abdomen serta
tidak ditemukan pembesaran hepar dan limpa, pada perkusi
didapatkan shifting dullness +.
Masalah Keperawatan : Hipervolemia
 22

7. Ekstremitas
Pada pemeriksaan ekstremitas superior dan inferior didapatkan
normotonus, gerakan aktif dan terdapat edema di kedua ekstremitas
pada tangan dan kaki klien pitting derajat 3 dengan kedalaman 3mm
dan waktu kembali 7 detik
Masalah Keperawatan : Hipervolemia

8. Integument
Kulit tidak tampak kering, kulit pasien teraba hangat, terdapat luka
koreng pada kaki sebelah kanan, Ulkus (+), jaringan nekrotik (+), pus
(+), perdarahan (-), Feel: hangat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+).
Masalah Keperawatan : Gangguan integritas kulit

POLA KEBUTUHAN DASAR

- Pola Makan / Minum
Klien mengatakan pola makannya seperti biasa 3x sehari (nasi,
sayur, lauk dan buah) namun di batasi agar tidak berlebihan tidak
ada gangguan pada pola makannya seperti kesukaran menelan dan
pola minum ±850 cc/hari. BB klien pre HD yaitu 70 kg dan klien
mengalami penurunan BB post HD 65 kg.
- Pola Istirahat
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahatnya. Klien
mengatakan pola tidurnya pada malam hari 7-8 jam dan pada siang
hari 2-3 jam.
- Pola Aktivitas
Klien mengatakan bahwa ia merasa lemas sehingga klien mengalami
kesulitan beraktivitas seperti biasa. Klien juga di anjurkan untuk
membatasi dalam beraktivitas yang berat.
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas
 23

- Pola Eliminasi Uri / Bowel

Klien mengatakan fekuensi berkemihnya menurun dibandingkan
sebelumnya, dari yang awalnya 5-6 kali sehari menjadi 2-3 kali
sehari dengan urine yang sedikit 30cc
Frekuensi BAB 1 x/hari dengan konsistensi lunak dan berwarna
kuning.
Balance cairannya : 776,3
Rumus :
IWL : 15 x BB / 24 jam
15 x 70 / 24 jam = 43,7
Balance cairan: Input – (IWL + Output)
: 850 – (43,7 + 30)
: 850- 73,7 = 776,3
- Personal Hygiene
Klien mampu melaksanakan personal hygiene secara mandiri.

Tanda – Tanda Vital Pre HD :

a. Suhu /T : 36,6ºC
b. Nadi /HR : 96 x/mnt
c. Pernapasan /RR : 25 x/mnt
d. Tekanan Darah /BP : 150/90 mmHg
e. BB Pre HD : 70 Kg

Setting Mesin
f. UF Goal : 1.500
g. UF Rate : 0.36 ml/h
h. Time : 4.30 jam

D. INTRA HD
1. Suhu /Ts : 36,5ºC
2. Nadi /HR : 92 x/mnt
3. Pernapasan /RR : 25 /mnt
4. Tekanan Darah /BP : 148/88 mmHg
 24

5. Keluhan selama HD : Tidak ada keluhan

6. Nutrisi selama HD
a. Jenis makanan : Nasi putih
Jumlah : ±10 sendok
b. Jenis minuman : Air putih
Jumlah : ± 200 cc

Catatan Observasi Pasien selama Proses Hemodialisa

Paraf
Pasien Mesin Setting Mesin
Jam Petugas
TD N Resp QB UFG UFR
07:51 150/90 96 25 220 1.50 0.36 Time : 4.30
WIB jam
10:00 148/89 92 25 220 1.50 0.36 Heparin :
2000 IU
WIB
sirkulasi dan
1000 IU bolus
12:15 150/89 90 24 300 1.50 0.36
WIB

E. Post HD
1. Keadaan Umum :
Klien tampak tenang dan rileks, akral teraba hangat.
2. Tanda – tanda Vital
a. Suhu / T : 36,6ºC
b. Nadi/HR : 90 x/mnt
c. Pernapasan : 24 x/mnt
d. Tekanan Darah : 150/89 mmHg
e. BB Post HD : 65 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 1500 ml

F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :

 25

1. Obat – obatan yang disarankan / Obat Rutin:

Klien di suntikan Hemapoe 2000U, captopril, asam folat dan
Glimepiride dari ruang hemodialisa
2. Makanan / Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Untuk makanan ada pantangan dan anjuran untuk pantanganya yaitu
pembatasan protein 0,9 gr per hari, diet rendah garam 2-3 gr per hari,
rendah gula, kalium dan fosfor kemudian untuk minuman pembatasan
cairan 24 jam yaitu : 630 cc atau 3 gelas per 24 jam. Untuk makanan
yang di anjurkan seperti putih telur mengandung sedikit kandungan
fosfor, untuk sayuran kol, lobak dan paprika memiliki kadar kalium
yang rendah, untuk ikan kaya asam lemak omega 3, seperti salmon,
sarden, kakap, tuna baik untuk kerja ginjal, untuk buah yang baik
untuk di konsumsi yaitu Apel rendah kalium.
3. Rencana HD / Kontrol selanjutnya :
Rencana HD selanjutnya yaitu pada hari sabtu pagi
4. Catatan lain :
Tidak ada
Data Penunjang
Tangga 20 Juli 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HGB 7,7 g/dL 11,0 - 16,0
HT 22% 45-55
Leukosit 5700/ul 5000-10.000
Basophil 0% 0,0-10
Eosinophil 0% 1-3
Batang 0% 2-6
Segmen 67% 50-70
Limfosit 5% 20-40
Monosit 4% 2-8
Trombosit 286000/ul 150.000-400.000
LED 56mm/jam 0-15
AGD PH. 7.25 7,38-7,42
. PCO2 21 35-45
HCO3 19 22-28
Glukosa-Sewaktu 260 mg/dL <200
Ureum 242 mg/dL 21 – 53
Creatinin 15,97 mg/dL 0,7 – 1,5
 26

Penatalaksanaa Medis
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Captopril 2 x 12,5 mg Per oral Menangani
hipertensi dan gagal
ginjal

Asam folat 2 x 1 mg Per oral Membentuk sel

darah merah dan zat
besi
Hemapo 2000U Pembentukan sel
darah merah pada
penderita gagal
ginjal
Glimepiride 1 x 2 mg Per oral Mengendalikan
kadar gula darah
tinggi pada penderita
diabetes miletus

Palangka Raya, 20 Juli 2020

Mahasiswa,

Purnasali
NIM : 2019.NS.A.07.021

ANALISA DATA

Data Subyektifdan Kemungkinan

Masalah
Data Obyektif Penyebab
DS : Klien mengatakan Penimbunan asam dalam Gangguan pertukaran
sesak nafas cairan tubuh
gas
DO :
 27

 Pernapasan tidak PH darah menurun

teratur
 AGD PH: 7,25 Asidosis metabolik
 RR: 25x/menit Gangguan pertukaran gas
 PCO2 : 21 mmHg
 HCO3 :19 mEq/L
 28

DS : Klien mengatakan Gangguan pada ginjal Hipervolemia

kelopak mata, tangan,
kaki dan perutnya Tidak dapat berfungsi
bengkak sebagai pengatur
DO : hemodinamik
 Terdapat edema pada
ekstremitas atas dan aliran darah keginjal
bawah menurun
 Pitting edema berada
pada derajat 3 GFR menurun
dengan kedalaman
3mm dan waktu Ginjal tidak mampu
kembali 7 detik mengkonsentrasikan/
 Balance cairan : 776,3 mengencerkan urine
secara normal
 shifting dullness +.
Natrium dan cairan
tertahan dalam tubuh
(retensi)

Edema

Hipervolemia
 29

DS : Klien mengatakan Mengendapnya glukosa Gangguan Integritas

terdapat luka koreng dalam pembuluh darah Kulit
pada kaki sebelah
kanan.
Suplai O2 dan nutrisi ke
DO :
jaringan terhambat
 Terdapat ulkus
 Terdapat jaringan
Nekrotik jaringan
nekrotik
 Adanya pus Gangguan Integritas Kulit
 Pulsasi arteri
dorsalis pedis

DS : Klien mengatakan Gagal ginjal kronik Intoleransi Aktivitas

merasa lemas sehingga
klien mengalami Produksi eritroprotein
menurun
kesulitan beraktivitas
seperti biasa. Stimulasi ginjal terhadap
sumsum tulang belakang
DO: untuk menghasilkan sel
 Klien tampak sakit darah merah menurun
sedang
Anemia
 HGB : 7,7 g/dl
Lemas

Intoleransi aktivitas
 30

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi yang di tandai dengan Pernapasan tidak teratur AGD PH: 7,25, RR:
25x/menit, PCO2 : 21 mmHg, HCO3 :19 mEq/L
2. Hipervolemia berhubungan dengan output yang kurang dibuktikan dengan
adanya edema pada ekstremitas atas dan bawah, pitting edema berada pada
derajat 3 banyaknya produksi urine ± 30 cc dengan balance cairan 776,3,
shifting dullness +.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer dibuktikan
dengan terdapat ulkus , terdapat jaringan nekrotik, adanya pus dan pulsasi arteri
dorsalis pedis
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan klien
tampak sakit sedang dan HGB : 7,7 g/dl
31
 32

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.M
Ruang Rawat : HD

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan

Gangguan Setelah dilakukan intervensi OTEK :

pertukaran gas selama 1x4 jam, di harapkan
O : Monitor nilai AGD PH, PCO2, HCO3 1) Untuk mengetahui keadaan umum
berhubungan dengan pertukran gas kembali efektif
dan TTV klien klien
ketidakstabilan
1) AGD PH : 7,38-,42 2) Mengurangi sesak
ventilasi T : Atur posisi klien semi fowler
2) PCO2 : 35-45 3) Agar sesak tidak bertambah parah
3) HCO3 : 19 mEq/L E : Edukasi klien untuk berhenti merokok 4) Untuk memulihkan kondisi klien
4) RR : 16-20x/menit
K : Kolaborasi dalam pemberian O2

32
RENCANA KEPERAWATAN
 33

Nama Pasien : Ny.M

Ruang Rawat : HD

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan

Hipervolemia Setelah dilakukan intervensi OTEK

berhubungan dengan selama 1x4 jam, diharapkan O : Monitor TTV dan balance cairan 1) Mengetahui keadaan umum klien
output yang kurang balance cairan seimbang agar T : Anjurkan klien untuk membatasi cairan 2) Untuk mengurangi terjadinya
asites berkurang dengan kriteria E : Edukasi pembatasan cairan penumpukan cairan di dalam tubuh
hasil: K : Kolaborasi dalam pemberian terapi obat 3) Untuk megurangi adanya penumpukan
cairan
1) Edema menurun
4) Untuk mempercepat penyembuhan
2) Pitting edema menurun
klien
dari derajat 3 menjadi 2
3) shifting dullness (-)

RENCANA KEPERAWATAN 33

Nama Pasien : Ny.M

 34

Ruang Rawat : HD

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan

Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi OTEK :

kulit berhubungan selama 1x4 jam diharapkan luka O : Monitor luka pada kaki klien 1) Mengetahui keadaan luka pada kaki
dengan neuropati terjaga agar integritas kulit T : Lakukan perawatan luka klien
perifer membaik dengan kriteria hasil: E : Edukasi untuk menjaga 2) Untuk menjaga agar terhindar dari
kebersihan luka infeksi
1) Tidak adanya kerusakan
K : Kolaborasi dengan dokter dalam 3) Agar klien dapat memahami
jaringan
pemberian terapi obat pentingnya menjaga kebersihan luka
4) Agar mempercepat penyembuhan
klien

34
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.M
Ruang Rawat : HD
 35

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi OTEK :

berhubungan dengan selama 1x4 jam, di harapkan
kelemahan klien dapat melakukan aktivitas
dengan kriteria hasil:
1) Klien tidak merasa lemas
2) Nilai HGB dalam batas normal
11-16 g/dL
O : Monitor nilai HGB klien
T : Bantu klien jika memerlukan bantuan
E : Edukasi klien untuk tirah baring
K : Kolaborasi dalam pemberian terapi non
medikamentosa
1) Untuk mengetahui keadaan umum
klien
2) Mmpermudah klien dalam
aktivitasnya
3) Agar klien dapat beristirahat
4) Untuk memulihkan kondisi klien

35
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
 36

Senin, 20 Juli 2020 1) Memonitor nilai AGD PH, PCO2, Jam Evaluasi : 11:30 WIB

1) 07: 30 WIB HCO3 dan TTV klien S: Pasien mengatakan “masih merasa sesak”
2) 07: 40 WIB 2) Mengatur posisi klien semi fowler
3) 07: 45 WIB O:
3) Memberikan edukasi klien untuk
4) 08: 15 WIB - Klien tampak terbaring dengan posisi
berhenti merokok
semi fowler
4) Melakukan kolaborasi dalam
pemberian O2 - AGD PH: 7,25
Purnasali
- RR: 23x/menit
- PCO2 : 21 mmHg
- HCO3 :19 mEq/L

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1) Observasi nilai AGD PH, PCO2, HCO3 dan

TTV klien

36
 37

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat

Senin, 20 April 2020 1) Memonitor TTV dan menghitung Jam Evaluasi : 11: 30 WIB
1) 07 : 30 WIB balance cairan klien
S: Klien mengatakan “bengkak berkurang pada
2) 07 : 45 WIB 2) Menganjurkan klien untuk membatasi kelopak mata, lengan kaki dan perut
3) 08 : 00 WIB
4) 09 : 00 WIB cairan 630 cc ( 3 gelas ) 24 jam O:
3) Memberikan edukasi pembatasan cairan
-
Pitting edema derajat 2
4) Melakukan kolaborasi dalam pemberian -
BB klien menurun dari pre HD 70 kg ke
65 kg pos HD
terapi obat
- shifting dullness masih +.
a. Captopril 2 x 12,5 mg, - TTV : Purnasali
b. Asam folat 2 x 1 mg TD : 140/80 mmHg
N : 89x/ menit
c. Hemapo 2000U. RR : 23 x/menit
S : 36,2 °C
A: Masalah teratasi sebagian lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV dan balance cairan
- Kolaborasi dalam pemberian terapi obat
 38

37
 39

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat

Senin, 20 Juli 2020 1) Memonitor luka pada kaki klien Jam Evaluasi : 11: 30 WIB

1) 07: 30 WIB 2) Melakukan perawatan luka

S: Klien mengatakan “merasa nyaman
2) 08: 45 WIB 3) Membeberikan edukasi untuk setelahluka di bersihkan”
3) 09: 55 WIB
4) 09: 05 WIB menjaga kebersihan luka O:
4) Melakukan kolaborasi dengan dokter
- Luka tampak bersih dan tertutup balutan Purnasali
dalam pemberian terapi obat - Klien tampak rileks dan nyaman
Glimepiride 1 x 2 mg A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1) Observasi luka pada kaki klien
2) Melakukan perawatan luka
3) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat

38
 40

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat

Senin, 20 April 2020 1) Memonitor nilai HGB klien Jam Evaluasi : 11: 30 WIB

1) 07: 30 WIB 2) Memberikan bantuan kepada klien

S: Pasien mengatakan “masih merasa lemas”
2) 07: 45 WIB 3) Memberikan edukasi klien untuk tirah
3) 08: 30 WIB baring O:
4) 08: 45 WIB
4) Melakukan kolaborasi dalam - Klien tampak terbariang lemas
pemberian terapi non medikamentosa - HGB : 7,7 g/dl

yaitu tirah baring A: Masalah teratasi sebagian Purnasali

P: Lanjutkan intervensi

1) Observasi nilai HGB klien

2) Kolaborasi dalam pemberian terapi non
medikamentosa yaitu tirah baring

39
 41

BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Setelah membahas keseluruhan asuhan keperawatan pada Ny.M dengan gagal
ginjal kronik pada bab ini akan disampaikan simpulan sebagai berikut :
Pada tahap pengkajian sampai pemeriksaan fisik ditemukan masalah
keperawatan yaitu yang pertama gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi, kedua hipervolemia berrhubungan dengan output yang
kurang, ketiga gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer, dan
yang keempat intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
Pada tahap perencanaan dibuat prioritas  masalah keperawatan tindakan,
tujuan dan waktu secara spesifik sesuai dengan waktu yang diberikan. Pada
diagnosa gangguan pertukaran gas, hipervolemia, gangguan integritas kulit,
dan intoleransi aktivitas semua rencana tindakan keperawatan sudah
dilakukan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
Pada tahap pelaksanaan semua tindakan keperawatan dapat dilakukan
dengan rencana ke empat diagnosa semua pelaksanaan sudah dilakukan sesuai
kondisi dan kebutuhan klien.
Pada tahap evaluasi dari empat diagnosa keperawatan didapatkan ketiga
diagnosa belum teratasi sebagian, hal ini karena faktor pendukung dari klien
dan perawat ruangan.

5.2 Saran
5.2.1 Untuk Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat bermanfaat bagi Mahasiswa/i juga diharapkan secara
aktif  untuk membaca dan meningkatkan keterampilan serta menguasai kasus 
yang diambil untuk mendapatkan hasil asuhan keperawatan yang
komprehensif.
5.2.2 Untuk Rumah Sakit
 42

Diharapkan perawat dapat memberikan informasi secara langsung

kepada klien dan keluarga tentang tindakan keperawatan. Perawat juga
diharapkan dapat bekerja sama dengan keluarga dalam memonitor
perkembangan klien. Perawat juga diharapkan agar dapat lebih melengkapi
40
format pengkajian dan pendokumentasian keperawatan.
 43

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2011. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Hidayat. 2011. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisis Data. Jakarta:
Sslemba Medika
Mansjoer. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius
Smeltzer dan Bare. 2014. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jilid II Edisi 8.
Jakarta : EGC