PROGRAM STUDI NERS

STIKES BINA PUTERA BANJAR

Jln. Mayjen Lili Kusumah – Sumanding Wetan No.33 Kota Banjar
Tlp (0265) 741100 - Fak (0265) 744043 Web: www.stikesbp.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : NY. Y
Umur : 46 TH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status perkawinan : MENIKAH
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
No. Medrek : 15.16.15
Tgl masuk : 12 FEBRUARI 2021 (06.30)
Tgl pengkajian : 12 FEBRUARI 2021 (07.30)
Diagnosa medis : GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)
Identitas Penanggung Jawab
Nama : TN. S
Umur : 50 TH
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Hubungan dgn klien : SUAMI
Alamat : PERUMNAS ANDALUSIA
 B. Riwayat penyakit
Keluhan Utama :
SESAK NAFAS
Riwayat penyakit sekarang :
PADA TANGGAL 12 FEBRUARI 2021 JAM 06.30 PX DATANG KE IGD
RS DENGAN KELUHN SESAK NAFAS KARENA ADANYA
PENUMPUKAN CAIRAN PADA RONGGA PERUT, BENGKAK PADA
KEDUA PUNGGUNG KAKI, MENGALAMI PENINGKATAN BERAT
BADAN, SULIT BERKEMIH, BEKERINGAT PADA MALAM HARI,
KULIT GATAL, PERUT KEMBUNG, PASIEN MENGATAKAN RUTIN
HEMODIALISA SEMINGGU 2X.
Riwayat penyakit dahulu :
PX MENGATAKAN TIDAK MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT
HIPERTENSI DAN JANTUNG
Genogram :
PX MENGATAKAN SEBELUMNYA TIDAK ADA ANGGOTA
KELUARGA YANG MENGALAMI PENYAKIT YANG SAMA, TIDAK
ADA PENYAKIT MENULAR MAUPUN PENYAKIT KETURUNAN.

C. Riwayat activity daily living

No Kebutuhan Sebelum HD Setelah HD
1 Nutrisi a. 45/150 a. 43/150
a. BB/TB
b. Diet b. Diet sehari2
b. Diet
c. Kemampuan sehari2 mengurangi
- mengunyah
mengurangi makanan yg
- menelan
- bantuan total/sebagian makanan yg mengandung
d. frekuensi
mengandung kalium dan
e. porsi makan
f. makan yang menimbulkan kalium dan kacang2an
alergi
 g. makan yang disukai kacang2an c. tidak ada
c.mengunyah gangguan,
dan menelan masih mampu
tidak ada d. sedikit2 tapi
hambatan sering
d. sedikit2 e. ½ Porsi
tapi sering f. makanan
e. ½ porsi mengandung
f. makanan kalium dan
mengandung kacang2an
kalium dan
kacang2an
g. nasi sayur
ikan
2 Cairan a. 1000ml a. 1000ml
a. intake
b. 80ml/24 b. 80ml/
- oral
 jenis jam 24 jam
 jml…….cc/hari
kekuningan Keruh
 bantuan total/sebagian
- intravena kekuni
 jenis
ngan
 jml….cc/hari
b. output
 jenis
 jml….cc/hari
3 Eliminasi a. Px BAB a. BAB 1x/hr,
a. BAB
1x/hr tidak tidak ada
- frekuensi
- konsistensi ada keluhan
- warna
kesulitan b. BAK 4-6x/hr
- keluhan
- bantuan/total b. BAK kuning
b. BAK
4-6x/hr
- frekuensi
 - konsistensi kuning
- warna
- keluhan
- bantuan total/sebagian
4 Istirahat tidur Px biasa tdr 7-8 jam/hr,
a. lama tidur
sktr 7-8 sulit memulai
b. kesulitan memulai tidur
c. gangguan tidur jam/hr , tidur tidur, tidur
d. kebiasaan sebelum tidur
siang & tidur tidak tenang
malam baik
5 Personal hygiene Px mandi Px mandi
a. Mandi
sehari 2x/hr, sehari 2x/hr,
- frekuensi
- bantuan total/sebagian Px bisa Px bisa
- kebiasaan mandi
melakukan melakukan
b. gosok gigi
c. cuci rambut aktifitas aktifitas
d. gunting kuku
sendiri tanpa sendiri tanpa
e. ganti pakaian
bantuan orang bantuan orang
lain lain
6 Aktivitas Px biasa Px terbatas
a. mobilisasi fisik
melakukakn dlm
b. olah raga
c. rekreasi mobilisasi melakukan
fisik kadang2 aktifitas,
dibantu oleh tampak lemah
keluarga
D. Data psikologis : Px merasa cemas dengan kondisi sakitnya, px
pasrah dg penyakitnya.
E. Data social : Interaksi dengan keluarga terbatas
F. Data spiritual : Selama sakit kegiatan beribadah tidak terlaksana
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah/sesak
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
 3. Tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 370C,
RR : 26x/mnt
4. Kesadaran(GCS) : 15
5. System kardiovaskuler : tidak ada gangguan
6. Sistem pernapasan : pasien sesak nafas karna penumpukan cairan
7. System pencernaan : tidak ada gangguan
8. Sistem endokrin : tidak ada gangguan
9. Sistem integument : kulit terasa gatal tampak kering dan
hiperpigmentasi
10. Sistem musculoskeletal : tidak ada gangguan
11. Sistem genitourinaria : pasien mengeluh bak sedikit
12. Sistem persyarapan : tidak ada gangguan
H. Data Penunjang : Hasil Laboratorium tanggal 10 April 2018 :
ureum 78 mg/dl, kreatinin 11,19 mg/dl, HB 10,2 g/dl WBC 8,4 103/ul
RBC 4,15 106/ul HCT 35,70 % LED 18 mm/jam
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Ketidak mampuan KELEBIHAN
Px mengatakan mudah ginjal mengsekresi air VOLUME
sesak nafas, bengkak pada dan natrium CAIRAN
ke2 punggung kaki
DO :
a. Kulit kering dan
hiperpigmentasi
b. Edema pada kaki +2
c. Ureum 78 mg/dl
d. Kreatinin 11,19
mg/dl
e. Haluaran urin sedikit
 2 DS: AKUMULASI KERUSAKAN
Px mengatakan kulit terasa TOKSIN DALAM INTEGRITAS
gatal dan kering KULIT (UREMIA) KULIT
DO :
a. Kulit kering
b. Hiperpigmentasi
c. Edema punggung
kaki +2
d. Ureum 78 mg/dl
e. Kreatinin 11,19
mg/dl

III. Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas )

a. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN B.D KETIDAKMAMPUAN GINJAL
MENGSEKRESI AIR DAN NATRIUM
b. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B.D AKUMULASI TOKSIN
DALAM KULIT (UREMIA)
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. KELEBIHAN Setelah dilakukan O. Obsevasi  Untuk
VOLUME tindakan status cairan mengetahui
CAIRAN B.D keperawatan dengan masukan dan
KETIDAKMA selama 2x24 jam menimbang pengeluaran
MPUAN diharapkan BB perhri cairan
GINJAL kelebihan volume O. Monitor tanda  Untuk
MENGSEKRES cairan berkurang kelebihan / mengetahui
I AIR DAN dg kriteria hasil : kekurangan adanya
NATRIUM a. Px bebas dari cairan kekurangan /
edema N. Berikan terapi kelebihan
b. Klien dapat obat sesuai cairan
mempertahanka advice dr.  Pembatasan
n bunyi paru E. Edukasi cairan,
bersih keluarga dan pengeluaran
c. Turgor kulit px untuk urin, dan
normal mencatat respon
d. Bb stabil penggunaan terhadap terapi
e. Seimbang cairan  Untuk
antara intake terutama mengetahui
dan output pemasukan keseimbangan
dan intake dan
pengeluaran output
C. Kolaborasi  Agar keadaan
persiapan klien terpantau
pasien untuk untuk
melakukan persiapan
 hemodealisa hemodialisa
D. Kolaborasi dg selanjutnya
ahli gizi untuk  Untuk
pemberian diit menyesuaikan
sesuai advice antara
dr. pemberian
terapi dengan
diit

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
1 KELEBIHAN 12-02-2021 S. Pasien mengatakan
VOLUME 07.00 1. Mengobsevasi BB 45 minum 3-4
CAIRAN B.D status cairan gelas air, bengkak
KETIDAKMA dengan pada kaki
MPUAN menimbang berkurang, px dan
GINJAL BB per hari keluarga memulai
MENGSEKR 07.30 2. Memonitor tanda untuk mencatan
ESI AIR DAN kekurangan/keleabi input dan output
NATRIUM han cairan cairan sesuai
08.00 3. Memberikan edukasi perawat
tearapi obat sesuai O. Memberikan
advice dokter terapi oral
10.00 4. Mengedukasi kepad apasien,
pasien dan keluarga kulit tampak
untuk meancatat kering
penggunaan cairan A. Kelebihan Volume
10.30 5. Mengkolaborasikan cairan berkurang
 pasientuk persiapan P. Lanjutkan intervensi
melakukan  Memonitor satus
hemodialisa cairan
berulang  Memonitor tanda
11.00 6. Mengkolaborasikan kekurangan /
dg ahli gizi untuk kelebihan cairan
pemberian diit  Memberiterapi
sesuai advice dr. kolabaorasi
dengan doktear
 Menjadwalkan
pelaksanaan
hemodialisa
 Memberikan
terapi diit sesuai
dengan advice
dokter

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Waktu Perkembangan Paraf
1 KELEBIHAN 13-02-2021 S. Pasien Perawat
VOLUME 07.30 mengatakan widiyaningsih
CAIRAN B.D BB 45 minum
KETIDAKMA 3-4 gelas air,
MPUAN bengkak pada
GINJAL kaki berkurang,
MENGSEKRE px dan
SI AIR DAN keluarga
NATRIUM memulai untuk
mencatan input
dan output
cairan sesuai
edukasi
perawat
O.
Memberikan
terapi oral
kepad apasien,
kulit tampak
kering
A.
Kelebihan
Volume cairan
berkurang
P.
Lanjutkan
intervensi
• Memonitor
satus cairan
• Memonitor
tanda
kekurangan /
kelebihan
cairan
•

Memberiterapi
kolabaorasi
dengan doktear
•

Menjadwalkan
pelaksanaan
hemodialisa
• Memberikan
terapi diit
sesuai dengan
advice dokter