RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn.D DENGAN KASUS VULNUS LACERATUM

DI PUSKESMAS KARANGANYAR KOTA TASIKMALAYA

NAMA MAHASISWA : YUDI SUPRIYADI

NIM : MB1218049

RUANGAN : UGD PUSKESMAS KARANGANYAR TASIKMALAYA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Bojong gaok 3/1
Tgl masuk : 25 Januari 2021
Jam masuk : 10.50 WIB
Dx. Medis : Vulnus laceratum

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. u
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Agama : islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Bojong gaok 3/1
Hubungan dengan pasien : anak pasien
III. DATA FOKUS
1. Keluhan utam
Nyeri luka sayat
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke UGD puskesmas karang anyar diantar bersama keluarganya
pada tanggal 25 Januari 2021 pukul 10.50 WIB. Mengeluh nyeri akibat
terkena baja ringan.nyeri dirasakan seperti tersayat sayat,nyeri di rasakan
didaerah jari tangan sebelah kanan,skala nyeri 3 dari rentang 0-10,nyeri
dirasakan apabila ada tekanan.Pasien mengatakan nyeri disertai adanya
bengkak.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit
seperti sekarang ini,dan juga tidak pernah mengalami nyeri yang sama seperti
sekarang ini.
 4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut hitam, tidak ada lesi, tidak teraba benjolan
b. Mata
Simetris, replek pupil baik, konjungtiva anemis, penglihatan baik.
c. Hidung
Tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung
d. Telinga
Simetris, tidak ada serumen
e. Mulut
Simetris, warna merah muda, mukosa lembab
f. Leher
Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
g. Dada
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
h. Ektermitas atas dextra
Tonus otot jari yang lain kuat, tidak ada edema tapi adanya
bengkak,terdapat luka sayatan dijari tangan kanan dibagian
telunjuk,luka tampak terbuka
i. Kulit
Turgor kulit baik,robekan dikulit jari tangan dibagian telunjuk
5. Pemeriksaan TTV
T : 130/80 mmHg
P : 88 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,9 C
Kesadaran : Compos mentis ( E4M6V5 )
6. Inspeksi : Klien meringis kesakitan
7. Auskultasi :-
8. Perkusi :-
9. Palpasi : Ada nyeri tekan

III. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DO : Luka sayatan Gangguan rasa nyaman nyeri

- Klien tampak meringis V

kesakitan dengan skala 3
DS : Kerusakan jaringan kulit

- Klien meringis kesakitan V

Nyeri

DO : Luka sayatan Resiko infeksi

- Luka tampak terbuka V
DS :
Kerusakan jaringan kulit
- Klien mengatakan ada
bengkak V

Tempat masuknya
mikroorganisme

Resiko infeksi

VI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Keperawatan : - Gangguan rasa nyaman nyeri b/d infeksi bakteri

- Resiko infeksi b/d faktor biologis

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam

diharapkan dengan hasil :
Kriteria hasil : - Nyeri berkurang atau hilang
- Tidak adanya tanda infeksi
Intervensi / jam : - Gangguan rasa nyaman nyeri b/d infeksi bakteri
25 Januari 2021 jam 10.55 WIB
- Kaji TTV
- Kaji faktor penyebab nyeri
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Lakukan manajemen nyeri dengan tarik nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.

- Resiko infeksi b/d faktor biologis

25 Januari 2021 jam 10.55 WIB
- Lakukan pencegahan infeksi
- Batasi pengunjung
- Intruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung
- Pertahankan lingkungan aseftik selama tindakan
- Kaji adanya tanda tanda infeksi
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotik

Implementasi / jam : - Gangguan rasa nyaman nyeri b/d infeksi bakteri

25 januari 2021 jam 11.30 WIB
- Mengkaji TTV
 - Mengkaji faktor penyebab nyeri
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Melakukan manajemen nyeri dengan tarik nafas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

- Gangguan rasa nyaman nyeri b/d infeksi bakteri

25 januari 2021 jam 11.30 WIB
- Melakukan pencegahan infeksi
- Membatasi pengunjung
- Mengintruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung
- Mempertahankan lingkungan aseftik selama tindakan
- Mengkaji adanya tanda tanda infeksi
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
antibiotik

Evaluasi : - dx Gangguan rasa nyaman nyeri

25 januari 2021 jam 15.00 WIB
S : Nyeri berkurang
O: Skala nyeri 1 dari rentang 0 – 10
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

- dx Resiko infeksi
25 januari 2021 jam 15.00 WIB
S:-
O: Tidak ada tanda infeksi
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi