Di Susun Oleh :
Cuncun Amiludin, S.Kep Irna Nurlela, S.Kep
Deni Candra Ramadhan, S.Kep Resti Yanti, S.Kep
Yudi Supriyadi, S.Kep Euis Rahayu, S.Kep
Ayu Hoerunisa, S.Kep
i
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr.wb.
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat
dan karunia-Nya lah kami dapat menyelesaikan tugas makalah tentang “Konsep
dan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Head Injury”. Penyusunan
makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah stase
Keperawatan Medikal Bedah (KMB) pada saat profesi ners.
Dalam penulisan laporan ini kami merasa masih banyak kekurangan baik
pada teknis penulisan, maupun pada materi.Untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat kami harapkan agar penyusunan makalah selanjutnya jauh lebih baik.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................2
C. Tujuan...........................................................................................................2
BAB II......................................................................................................................4
TINJAUAN TEORITIS...........................................................................................4
A. Head Injury...................................................................................................4
1. Definisi....................................................................................................13
2. Anatomi Fisiologi........................................................................................
3. Cedera Kepala.............................................................................................
4. Etiologi....................................................................................................13
5. Manifestasi Klinis....................................................................................14
6. Klasifikasi Cedera Kepala.......................................................................14
7. Patofisiologi.............................................................................................18
8. Penatalaksanaan.......................................................................................18
9. Pemeriksaan diagnostik...........................................................................19
BAB III..................................................................................................................26
TINJAUAN KASUS..............................................................................................26
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HEAD INJURY..................................................................................................27
A. Pengkajian...............................................................................................27
B. Analisa Data............................................................................................33
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas........................................35
D. Rencana Asuhan Keperawatan................................................................36
BAB IV......................................................................................................................
PEMBAHASAN........................................................................................................
BAB V....................................................................................................................40
PENUTUP..............................................................................................................40
A. Kesimpulan.................................................................................................40
B. Saran............................................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................43
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis = head injury =
trauma kranioserebral = traumatic brain injury merupakan trauma mekanik
terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif,
fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen. Statistik negara-
negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma kapitis mencakup 26%
dari jumlah segala macam kecelakaan, yang mengakibatkan seseorang tidak
bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih
33% kecelakaan yang berakhir pada kematian menyangkut trauma kapitis. Di
luar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma kapitis terjadi karena
kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh.
Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan
fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada
tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung
(Sjamsuhidajat & Jong, 2005). Fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki
daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan
dengan olah-raga, pekerjaan, atau luka yang disebabkan oleh kecelakaan
kendaraan bermotor. Sedangkan pada orang tua, wanita lebih sering
mengalami fraktur daripada lakilaki yang berhubungan dengan meningkatnya
insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada monopouse
(Reeves, Roux, Lockhart, 2001).
1
2
B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari head injury?
2. Apa saja etiologi dari head injury?
3. Bagaimana manifestasi klinis pada head injury?
4. Bagaimana patofisiologi dari head injury?
5. Bagaimana penatalaksanaan untuk head injury?
6. Apa saja pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk head injury?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari head injury.
2. Untuk mengetahui etiologi dari head injury.
3. Untuk mengetahui manifestasi klinis pada head injury.
4. Untuk mengetahui patofisiologi dari head injury.
5. Untuk mengetahui penatalaksanaan untuk head injury.
6. Untuk mengetahui pemeriksaan yang dilakukan untuk head injury.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Head Injury
1. Definisi
Head Injury atau cedera kepala merupakan cedera yang meliputi
trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak (Morton,2012).
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (Menembus melalui dura
mater) atau tertutup (Trauma tumpul, tanpa melalui penetrasi melalui
dura) (Corwin, 2011).
6. Batang otak
Batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medula oblongata.
1. Midbrain
Bidbrain terletak antara diensefalon dan pons dari batang otak.
Disinilah terdapat nucleus endinger westphal. Nukleus ini
menerima serabut-serabut dari retina melalui saraf kranial II
kemudian mengeluarkan impils motorik melalui serabut- serabut
simpatik dan parasimpatik ke otot polos iris. Kerusakan akomodasi
pupil menandakan sedikitnya terjadi kerusakan satu asupan atau
haluaran suatu midbrain sendiri karena mengalami tekanan. (sering
karena herniasi tentorial )
2. Serebelum
Serebelum terletak tepat pada posterior dan superior medula
oblongata. Serebelum mengirimkan pesannya sendiri ke basal
ganglia dan korteks, juga kebagian otak untuk melakukan 3 fungsi
bawah sadar.
Fungsi serebelum adalah menghasilakn kehalusan, keseimbangan,
keharmonisan, dan koordinasi gerak otot rangka,mempertahankan
keseimbangan tubuh, serta mengontrol postur tubuh tanpa kejang
atau gerakan tanpa kompensasi atau tanda beergoyang- goyang.
3. Medula oblongata
Medula oblongata terletak diantara pons, dan medulla spinalis.
Pada medula ini terdapat pusat- pusat otonom yang mengatur
fungsi- fungsi vital seperti pernapasan frekuensi jantung, tonus
vasomotor, juga pusat muntah, refleks batuk , dan prilaku refleks
bersin. Juga terdapat sel saraf kranial ke IX sampai XII.
7. Cairan serebrospinalis
Fungsi cairan serebrosfinal adalah sebagai penahan getaran serta
menjaga jaringan SPP yang sangat halus dari benturan terhadap
struktur tulang yang mengelilinginya dan dari cedera mekanik. Selain
itu juga berfungsi dalam pertukaran nutrien antara plasma dan
kompartemen seluler. Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh
plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam.
CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro
menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV.
CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio
arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah
dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga
mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan
intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume
CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.
Pembentukan dan reabsorbsi CSS diatur oleh tekanan osmotik
koloid dan hidrostatik yang sama yang mengatur perpindahan cairan
dan partikel-partikel kecil antara plasma dan kompartemen cairan
interstisial tubuh. Secara singkat direview, kerja dari tekanan ini
adalah sebagai berikut : dua tim yang berlawanan dari tekanan
mendorong dan menarik mempengaruhi gerakan air dan partikel-
partikel kecil melalui membran kapiler semipermiabel. Satu tim terdiri
atas tekanan osmotik plasma dan tekanan hidostatik CSS. Ini
memudahkan gerakan air dari kompartemen CSS ke dalam plasma.
Gerakan air dari arah yang berlawanan dipengaruhi oleh tim dari
tekanan hidrostatik plasma dan tekanan osmotik CSS. Tim yang
berpengaruh bekerja secara simultan dan kontinu. Dalam ventrikel,
aliran CSS menurunkan tekanan hidrostatik CSS. Hal ini
memungkinkan tim bersama mempengaruhi gerakan air dan partikel
kecil dari plasma ke ventrikel.
8. Perdarahan Otak
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri
vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan
inferior otak dan membentuk circulus Willisi. Vena-vena otak tidak
mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan
tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara
ke dalam sinus venosus cranialis
9. SPP (sistem saraf pusat )
Saraf motorik dipersarafi oleh beberapa percabangan saraf kranial, 12
pasang saraf kranial adalah :
1) Nervus I (Olfaktorius)
Sifatnya sensorik mensarafi hidung membawa rangsangan aroma
(bau-bauan) dari aroma rongga hidung ke otak.
2) Nervus II (Optikus)
Sifatnya sensorik, mensarafi bola mata membawa rangsangan
penglihatan ke otak
3) Nervus III (Okulomotorius)
Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital (otot penggerak bola
mata) / sebagai pembuka bola mata.
4) Nervus IV (Trochlear)
Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital, sebagai pemutar bola
mata
5) Nervus V (Trigeminus)
Sifatnya majemuk (sensorik- motorik) bertanggung jawab untuk
pengunyah.
6) Nervus VI (Abdusen)
Sifatnya motorik, sebagai pemutar bola mata ke arah luar
7) Nervus VII (Fasial)
Sifatnya majemuk (sensorik- motorik), sebagai mimik wajah dan
menghantarkan rasa pengecap, asam, asin dan manis.
8) Nervus VIII (Vestibulokokhlearis)
Sifatnya sensorik, saraf kranial ini mempunyai dua bagian sensoris
yaitu auditori dan vestibular yang berperan sebagai penterjemah.
9) Nervus IX (Glosofharyngeal)
Berperan dalam menelan dan respons sensori terhadap rasa pahit di
lidah.
10) Nervus X (Vagus)
Sifatnya majemuk (sensorik- motorik) mensarafi faring, laring dan
platum
11) Nervus XI (Asesoris)
Sifatnya motorik, saraf ini bekerja sama dengan vagus untuk
memberi informasi ke otot laring dan faring.
12) Nervus XII (Hipoglosal):
Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot lidah.
3. Cedera kepala
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak, tanpa terputusnya
kontinuitas otak. Trauma serebral adalah suatu bentuk trauma yang dapat
mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktivitas
fisik, intelektual, emosional, sosial, dan pekerjaan. (paula kristanty : 2014
hal. 64 ).yang termasuk cedera kepala adalah cedera kulit kepala,
tengkorak kepala, cedera otak dan kombinasi dari itu.
4. Etiologi
Kecelakaan kenderaan bermotor merupakan penyebab utama
cedera kepala dan penyebab lainnya adalah penyerangan, jatuh, dan cedera
yang berhubungan dengan olahraga.
Ket gambar:
A. Cedera tembus yang dapat menimbilkan fraktur tengkorak
B. Cedera menyebar : dapat menyebabkan otak bergerak cukup
keras hingga merobek beberapa vena
C. Cedera contrecoup
5. Manifestasi Klinis
a. Fraktur tengkorak
Keluarnya cairan serebrospinal atau cairan lain dari hidung
( rhinorrhoe) dan telinga (otorhoe), kerusakan saraf kranial, serta
perdarahan di belakang membran timpani.
b. Komosio serebri
Muntah tanpa nausea, nyeri pada lokasi cedera, ketidak mampuan
untuk berkonsentrasi.
c. Kontusio serebri
Perubahan tingkat kesadaran, lemah, sulit berbicara,kejang,
kelumpuhan pada saraf kranial.
d. Hematoma epidural
Hilangnya kesadaran,gangguan penglihatan.
e. Hematoma subdural akut
Sakit kepala, peningkatan TIK , otot wajah melamah.
f. Hematoma subdural kronis
Gangguan mental, sakit kepala hilang timbul, dan perubahan pola
tidur.
7. Patofisiologi
Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan
berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera
percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur
kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau
karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi
adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak,
seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi
secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak
langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan
cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi
pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada
substansi alba dan batang otak. Namun bila trauma mengenai tulang
kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera
kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan
kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf
kranial tertama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam
mobilitas (Brain, 2009)
8. Penatalaksanaan
a. Observasi dan tirah baring
b. Pembedahan dan evekuasi hematoma
c. Dekompresi melalui pengeboran lubang didalam otak
d. Ventilasi mekanis (ABC) dan cairan
e. Antibiotik
f. Pemberian diuretic (furosemid) untuk menurunkan tekanan pada
intrakranial dan antiinflamasi
g. Tindakan pada peningkatan TIK (pemberian manitol)
h. Terapi untuk mempertahankan homeostatis
i. Pertahankan kepatenan jalan napas
j. Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung ,telinga dan mulut
k. Pemberian obat – obatan analgetik
l. Pembedahan bila adanya indikasi
9. Pemeriksaan diagnostik
a. Radiograf
Dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau perdarahan atau bekuan
darah yang terjadi.
b. Angiografi serebral
dapat juga digunakandanmenggambarkan adanya hematoma
supratemporial, ekstraserebral dan intraserebral.
c. Pemeriksaan MRI dan CT Scan
CT-Scan atau MRI dapat dengan tepat menentukan ketak dan luas
cidera.
d. Angiografi serebral
Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan
otak akibat edema, perdarahan, trauma
e. EEG
Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.
f. BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak.
g. PET (Positron Emission Tomography)
Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak.
h. Fungsi lumbal, CSS
Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.
i. GDA (Gas Darah Artery)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan
dapat meningkatkan TIK.
j. Kimia /elektrolit darah
Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan
TIK/perubahan mental.
k. Pemeriksaan toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap
penurunan kesadaran (Doenges, 1999)
26
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Biografi
1) Identitas Klien
Nama : An. S
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Siswa
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Kec. Ciponyo, Mangkubumi, Tasikmalaya
Tgl Masuk : 20 November 2022
Tgl Pengkajian : 22 November 2022
No. Medrec : 17082345
Diagnosa Medis : Head Injury
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kec. Ciponyo, Mangkubumi, Tasikmalaya
Hub. Dengan Klien: Ibu
27
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSUD dr. Soekardjo diantar bersama
keluarganya pada tanggal 20 November 2022. Pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 22 November 2022 klien
mengatakan nyeri dengan skala 7 (0-10) dan tampak meringis
kesakitan. Keluarga klien mengatakan kepala klien tertimpa buah
kelapa saat sedang bermain layang-layang dengan ayahnya.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan
bahwa klien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan
bahwa sebagian anggota keluarga mempunyai riwayat hipertensi.
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Compos Mentis
GCS : (E: 4 M:6 V:5) = 15
2) Tanda tanda vital :
a) TD : 100/80 mmHg
b) Nadi : 72 x/mnit
c) Respirasi : 22 x/mnit
d) Suhu : 36,5°C
3) Pemeriksaan fisik
a) System pernafasan
28
- Inspeksi
Pengembangan dada simetris, tidak ada nafas cuping hidung,
tidak terdapat krepitasi, RR 22 x/menit.
- Palpasi
Tidak Terkaji
- Auskultasi
Suara vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
b) System kardiovaskuler
- Inspeksi
Konjungtiva merah muda
- Palpasi
Akral hangat, CRT < 2 detik, nadi 72 x/menit
- Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
c) System pencernaan
- Inspeksi
Abdomen simetris, mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak
terdapat asites atau luka di sekitar abdomen.
- Palpasi
Abdomen tidak ada masa
d) System musculoskeletal
- Inspeksi
Ekstermitas atas dan bawah simetris
Kekuatan otot :
5 5
5 5
e) System perkemihan-genital
- Inspeksi
Terpasang urine kateter
- Palpasi
29
BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
3 Personal Hygine - Saat sebelum sakit - Saat sakit klien
- Mandi klien melakukan dibantu untuk washlap
- Keramas mandi keramas
- Gosok Gigi dan gosok gigi
30
b. Data Penunjang
1) Hasil Laboraorium
2) Hasil Radiologi
32
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
- Klien mengatakan
nyeri, skala nyeri
Prosedur Pembedahan
7 (rentang 0-10)
DO :
meringis
Hematoma subdural
Nyeri Akut
Prosedur Pembedahan
DO:
Risiko Infeksi
DO :
-
Nyeri
No Diagnosa Keperawatan
2. Risiko Infeksi
3. Gangguan Pola Tidur
35
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk mengukur dan
keperawatan selama 1x24 2. Lakukan manajemen nyeri memonitor skala nyeri
jam diharapkan : 3. Kolaborasi dengan dokter untuk 2. Untuk mengurangi rasa
- Skala nyeri dapat pemberian analgetik. nyeri yang dirasakan
berkurang dengan non-farmakologi
- Klien merasa nyaman 3. Untuk mengurangi nyeri
dengan farmakologi
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Melihat tanda-tanda
keperawatan selama 1x24 2. Lakukan perawatan luka infeksi terjadi atau tidak
jam diharapkan : 3. Kolaborasi dengan dokter untuk 2. Agar
pemberian antibiotik bakteri/mikroorganisme
- Infeksi tidak terjadi
tidak masuk
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan :
36
E. Tindakan Keperawatan
No. Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
37
11.10 WIB
- Melakukan perawatan luka O : Terdapat luka operasi
P : Lanjutkan intervensi
38
BAB IV
PEMBAHASAN
39
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada
pasien dengan cedera kepala antara lain adalah penatalaksanaan
ABCDE ,pemberian obat-obatan serta observasi tanda-tanda vital seperti GCS
dan tingkat kesadaran. Untuk penatalaksanaan keperawatan terlebih dahulu
perawat harus melakukan pengkajian dengan metode primary survey sebelum
melanjutkan perawatan dengan penentuan diagnosa dan perencanaan tindakan
keperawatan.
Head Injury atau cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak, dan otak bersifat terbuka dan tertutup.
Etiologi nya adalah :
Kecelakaan mobil
Perkelahian
Jatuh
Cedera Olahraga
Kecelakaan
Cedera kepala terbuka disebabkan oleh peluru atau pisau
40
41
B. Saran
Penulis memberi saran pada mahasiswa keperawatan dapat menerapkan
asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala, dapat menilai batasan
GCS, lebih teliti dalam memberikan intervensi keperawatan kepada klien
dengan cedera kepala, dapat memberikan pendidikan kesehatan terhadap
keluarga maupun klien, baik di rumah sakit maupun di rumah dan semoga
apa yang disampaikan penulis bisa bermanfaat dan memberi pengetahuan
untuk pembaca.
42
DAFTAR PUSTAKA
Krisanty, paula dkk. 2014. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : trans info
media ( hal. 19 -27 hal 63 – 81.)
Moorhead, sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth edition. Copy
raight Mosby . Elsivier
Nayduch, donna. 2014. Nurse to Nurse : Perawatan Trauma. Jakarta : Selemba
Medika (hal. 117, 120, 28-129).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : PPNI ( hal. 146 )
Terry, Cynthia lee & Aurora Weaver. 2013. Keperawatan kritis. Yogyakarta : Rapha
Publishing. (Hal. 292 – 299)
Saunders. 2014. Medical Surgical Nursing: Clinical Management For Positive
Outcomes. Singapore : Elsevier (hal 729 -740 )