ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

OLEH
KELOMPOK: 8
1. INKA CHRISTIN NGAHU DJAWA
2. SYANE NJURUHAPA
3. NAOMI M. LAMALEI
4. JEVERSON E. MAUMUTANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah
melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga tugas makalah
dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA” bisa selesai pada
waktunya.
Adapun makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah III. Kami berharap semoga penyusunan makalah ini bisa menambah
pengetahuan dan pemahaman para pembaca.
Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa tugas ini masih jauh dari kata
sempurna, sehingga saya sangat mengharapkan kritik serta saran yang bersifat
membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

Kupang, Oktober 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................
DAFTAR ISI......................................................................................................................
BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.................................................................................................
B. Tujuan...............................................................................................................
C. Manfaat.............................................................................................................
BAB 2 KONSEP PENYAKIT
A. Pengertian........................................................................................................
B. Anatomi dan Fisiologi.....................................................................................
C. Etiologi ............................................................................................................
D. Patofisiologi ....................................................................................................
E. Klasifikasi........................................................................................................
F. Komplikasi .....................................................................................................
G. Pemeriksaan Diagnostik ................................................................................
H. Pathway ..........................................................................................................
BAB 3 KONSEP ASKEP
A. Pengkajian.......................................................................................................
B. Diagnosa...........................................................................................................
C. Intervensi.........................................................................................................
D. Implementasi...................................................................................................
E. Evaluasi............................................................................................................
BAB 4 ASKEP KASUS
A. Pengkajian........................................................................................................
B. Diagnosa............................................................................................................
C. Intervensi..........................................................................................................
D. Implementasi....................................................................................................
E. Evaluasi.............................................................................................................
BAB 5 PENUTUP
A. Kesimpulan.......................................................................................................
B. Saran ................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut penelitian nasional Amerika Guerrero et al (2010) di bagian
kegawatdaruratan menunjukkan bahwa penyebab primer cedera kepala karena trauma
pada anak-anak adalah karena jatuh, dan penyebab sekunder adalah terbentur oleh
benda keras.Penyebab cedera kepala pada remaja dan dewasa muda adalah
kecelakaan kendaraan bermotor dan terbentur, selain karena kekerasan. Insidensi
cedera kepala karena trauma kemudian menurun pada usia dewasa; kecelakaan
kendaraan bermotor dan kekerasan yang sebelumnya merupakan etiologi cedera
utama, digantikan oleh jatuh pada usia >45 tahun.

Kasus trauma terbanyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, disamping

kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, jatuh dari ketinggian maupun akibat
kekerasan.Trauma kepala didefinisikan sebagai trauma non degeneratif – non
konginetal yang terjadi akibat ruda paksa mekanis eksteral yang menyebabkan kepala
mengalami gangguan kognitif, fisik dan psikososial baik sementara atau permanen.
Trauma kepala dapat menyebabkan kematian atau kelumpuhan pada usia dini
(Osborn, 2013).

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kematian pada pengguna
kendaraan bermotor karena tingginya tingkat mobilitas dan kurangnya kesadaran
untuk menjaga keselamatan di jalan raya (Baheram, 2017). Lebih dari 50% kematian
disebabkan oleh cedera kepala dan kecelakaan kendaraan bermotor. Setiap tahun,
lebih dari 2 juta orang mengalami cedera kepala, 75.000 diantaranya meninggal dunia
dan lebih dari 100.000 orang yang selamat akan mengalami disabilitas permanen
(Widiyanto, 2017).

Angka kejadian cedera kepala pada laki-laki 58% lebih banyak dibandingkan
perempuan. Hal ini disebabkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan usia
produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah
disamping penanganan pertama yang belum benar benar rujukan yang terlambat
(Sezanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2013). Melihat masalah di atas dan peran
perawat dalam menangani masalah cedera kepala sedang, maka penulis tertarik untuk
 melakukan studi kasus asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah cedera
kepala sedang

B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan makalah ini mahasiswa memahami konsep OM
dan dapat menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan OM
b. Tujuan Khusus
Tujuan khusus yang ingin dicapai penulis setelah pelaksaan asuhan
keperawatan adalah :
1) Mampu Mendefinisikan Apa Itu Cedera Kepala
2) Mengetahui etiologi Cedera Kepala
3) Mengetahui Patofiologi Cedera Kepala
4) Mengetahui Klasifikasi Cedera Kepala
5) Mengetahui Komplikasi Cedera Kepala
6) Mengetahui Pemeriksaan Diagnostik Cedera Kepala
7) Mengetahui Pathway Cedera Kepala
8) Mampu Melakukan Pengkajian Dalam Memberikan Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Cedera Kepala
9) Mampu Menerapkan Diagnosa Keperawatan Pada Pasien Cedera Kepala
10) Mampu Merencanakan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala
11) Mampu Mengimplementasikan Rencana Asuhan Keperawatan Cedera Kepala
12) Mampu Mengevaluasi Asuhan Keperawatan Cedera Kepala
C. Manfaat
Manfaat dari penyusunan makalah ini adalah kita dapat mempelajari dan
mendemonstrasikan asuhan keperawatan pada pasien Cedera Kepala
 BAB 2
KONSEP TEORI
A. Definisi Cedera Kepala
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak. Cedera kepala menjadi penyebab utama kematian disabilitas
pada usia muda. Penderita cedera kepala seringkali mengalami edema serebri yaitu
akumulasi kelebihan cairan di intraseluler atau ekstraseluler ruang otak atau
perdarahan intrakranial yang mengakibatkan meningkatnya tekanan intrakranial.
(Morton,2012)
Cedera kepala adalah trauma kepala dengan GCS 15 (sadar penuh) tidak ada
kehilangan kesadaran, mengeluh pusing, nyeri kepala hematoma abrasi dan laserasi
(Mansjoer,2009). Menurut Brain Injury Assosiation of America, Cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
Berdasarkan tingkat keparahannya, cedera kepala dibagi menjadi tiga, yaitu
cedera kepala ringan, sedang, berat. Cedera kepala ringan dapat menyebabkan
gangguan sementara pada fungsi otak. Penderita dapat merasa mual, pusing, linglung,
atau kesulitan mengingat untuk beberapa saat. Penderita cedera kepala sedang juga
dapat mengalami kondisi yang sama, namun dalam waktu yang lebih lama. Bagi
penderita cedera kepala berat, potensi komplikasi jangka panjang hingga kematian
dapat terjadi jika tidak ditangani dengan tepat. Perubahan perilaku dan kelumpuhan
adalah beberapa efek yang dapat dialami penderita dikarenakan otak mengalami
kerusakan, baik fungsi fisiologisnya maupun struktur anatomisnya
B. Anatomi dan Fisiologi
a. Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu Skin atau kulit,
Connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponereutika,
loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium. Kulit
kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga perdarahan akibat liseran kulit
kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan
anakanak.
b. Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis krani. Tulang
tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital.
Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot
temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar
otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar
dibagi atas 3 fosa yaitu: fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat
temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak serebelum.
Struktur tulang yang menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang
kranium dan tulang muka. Tulang kranium terdiri dari 3 lapisan: lapisan luar,
diploe dan lapisan dalam. Lapisan luar dan dalam merupakan struktur yang kuat
sedangkan diploe merupakan struktur yang menyerupai busa. Lapisan dalam
membentuk rongga / fosa: fosa anterior (didalamnya terdapat lobus frontalis), fosa
tengah (berisi lobus temporalis, parietalis, oksipitalis), fosa posterior (berisi otak
tengah dan sereblum)
c. Lapisan pelindung otak / Meninges Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu
durameter, arakhnoid dan piameter.
1) Durameter ( lapisan sebelah luar ) Selaput keras pembungkus otak
yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. Durameter ditempat
tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena ke otak.
2) Arakhnoid (lapisan tengah) Merupakan selaput halus yang
memisahkan durameter dengan piameter membentuk sebuah kantong
atau balon berisi cairan otak yang meliputi susunan saraf sentral.
3) Piameter (lapisan sebelah dalam) Merupakan selaput tipis yang
terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter berhubungan dengan
araknoid melalui strukturstruktur jaringan ikat yang disebut trabekel
(Ganong, 2012)
d. Otak
Otak terbagi menjadi 3 bagian utama, yaitu:
a) Sereblum Sereblum merupakan bagian otak yang terbesar dan
paling menonjol. Disini terletak pusat-pusat saraf yang mengatur
semua kegiatan sensorik dan motorik, juga mengatur proses
penalaran, ingatan dan intelegensia. Sereblum dibagi menjadi
hemisfer kanan dan kiri oleh suatu lekuk atau celah dalam yang
 disebut fisura longitudinalis mayor. Bagian luar hemisferium
serebri terdiri dari substansial grisea yang disebut sebagai kortek
serebri, terletak diatas substansial alba yang merupakan bagian
dalam (inti) hemisfer dan dinamakan pusat medulla. Kedua
hemisfer saling dihubungkan oleh suatu pita serabut lebar yang
disebut korpus kalosum. Di dalam substansial alba tertanam masa
substansial grisea yang disebut ganglia basalis. Pusat aktifitas
sensorik dan motorik pada masingmasing hemisfer dirangkap
dua, dan biasanya berkaitan dengan bagian tubuh yang
berlawanan. Hemisferium serebri kanan mengatur bagian tubuh
sebelah kiri dan hemisferium kiri mengatur bagian tubuh sebelah
kanan. Konsep fungsional ini disebut pengendalian kontra lateral.
Setiap hemisfer dibagi dalam lobus dan terdiri dari 4, yaitu:
1) Lobus Frontalis : Kontrol motorik gerakan volunteer,
terutama fungsi bicara, kontrol berbagai emosi, moral
tingkah laku dan etika.
2) Lobus Temporal :Pendengaran, keseimbangan, emosi
dan memori.
3) Lobus Oksipitalis : Visual senter, mengenal objek.
4) Lobus Parietalis : Fungsi sensori umum, rasa
(pengecapan)
b) Otak tengah
c) Otak belakang Suzanne C Smeltzer (2001), Nervus kranialis
dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang otak
karna edema otak atau pendarahan otak. Kerusakan nervus yaitu :
1) Nervus Alfaktorius ( Nervus Kranialis I ) Nervus
alfaktorius menghantarkan bau menuju otak dan
kemudian diolah lebih lanjut. Dengan mata tertutup dan
pada saat yang sama satu lubang hidung ditutup, penderita
diminta membedakan zat aromatis lemah seperti vanila,
cau de cologne, dan cengkeh. Fungsi saraf pembau.
2) Nervus Optikus (Nervus Kranialis II) Nervus optikus
menghantarkan impuls dari retina menuju plasma
optikum, kemudian melalui traktus optikus menuju
 korteks oksipitalis untuk dikenali dan diinterpretasikan.
Fungsi: Bola mata untuk penglihatan.
3) Nervus Okulomotorius (Nervus Kranialis III) Sifatnya
motorik, mensarafi otot-otot orbital (otot penggerak bola
mata). Fungsi sebagai penggerak bola mata.
4) Nervus Troklearis (Nervus Kranialis IV) Sifatnya
motorik, fungsi memutar mata, sebagai penggerak mata
5) Nervus Trigeminus (Nervus Kranialis V) Nervus
Trigeminus membawa serabut motorik maupun sensorik
dengan memberikan persarafan ke otot temporalis dan
maseter, yang merupakan otot-otot pengunyah. Nervus
trigeminus dibagi menjadi 3 cabang utama:
a. Nervus oftalmikus sifatnya motorik dan
sensorik. Fungsi: Kulit kepala dan kelopak
mata atas.
b. Nervus maksilaris sifatnya sensorik.
Fungsi : Rahang atas, palatum dan hidung.
c. Nervus mandibularis sifatnya motorik dan
sensorik. Fungsi : Rahang bawah dan
lidah.
6) Nervus Abdusen (Nervus Kranialis VI) Sifatnya motorik,
mensarafi otot-otot orbital. Fungsi: Sebagai saraf
penggoyang bola mata.
7) Nervus Facialis (Nervus Nervus Kranialis VII) Sifatnya
motorik dan sensorik, saraf ini membawa serabut sensorik
yang menghantar pengecapan bagian anterior lidan dan
serabut motorik yang mensarafi semua otot ekspresi
wajah, termasuk tersenyum, mengerutkan dahi dan
menyeringai. Fungsi: Otot lidah menggerakkan lidah dan
selaput lendir rongga mulut.
8) Nervus Auditorius (Nervus Kranialis VIII) Sifatnya
sensorik, mensarafi alat pendengar membawa rangsangan
dari pendengaran dari telinga ke otak. Fungsinya: Sebagai
saraf pendengar.
 9) Nervus Glosofaringeus (Nervus Kranialis IX) Sifatnya
majemuk, mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf ini dpat
membawa rangsangan cita rasa ke otak.
10) Nervus Vagus (Nervus Kranialis X). Sifatnya majemuk
(sensori dan motoris) mengandung saraf-saraf motoric,
sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru,
esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar
pencernaan dalam abdomen. Fungsinya sebagai saraf
perasa.
11) Nervus Assesoris (Nervus Kranialis XI). Saraf ini
mensarafi muskulus sternocleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
12) Nervus Hipoglosus (Nervus Kranialis XII) Saraf ini
mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah.
Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung
C. Etiologi
Menurut Tarwoto (2017), penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang
dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
1) Trauma primer Trauma primer terjadi karena benturan langsung atau tidak
langsung (akselerasi dn deselerasi)
2) Trauma sekunder Terjadi akibat dari truma saraf (melalui akson) yang meluas,
hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.
3) Kecelakaan lalu lintas
4) Pukulan dan trauma tumpul pada kepala
5) Terjatuh
6) Benturan langsung dari kepala
7) Kecelakaan pada saat olahraga 8) Kecelakaan industri.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer, 2010 :
a. Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit
b. Setelah sadar timbul nyeri
c. Pusing
d. Muntah
e. GCS : 13-15
 f. Tidak terdapat kelainan neurologis
g. Pernafasan secara progresif menjadi abnormal
h. Respon pupil lenyap atau progresif menurun
i. Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap
E. Patofisiologis dan WOC
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya.
Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita seperti adanya) akan
mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan
yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari
suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam
rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam
terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet). Terjadinya lesi pada
jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh beberapa
hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran otak dan rotasi
otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan
coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada
orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala
pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang
terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan
daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada
keadaan.Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak pada mobil/motor.
Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala
meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi
pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari
kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian
depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini,
terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga
membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan
terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka
 ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan
gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang
mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi
penekanan,sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh
tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan
kepala ke depan
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arif Mutaqin 2018 Pemeriksaan Penujunang Pasien cedera Kepala :
a. CT Scan Mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, determinan, ventrikuler,
dan perubahan jaringan otak.
b. MRI Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radioaktif.
c. Cerebral Angiography Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, pendarahan, dan trauma.
d. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
e. Sinar X Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang
f. BAER Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g. PET Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
h. CSS Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid
i. Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
peningkatan tekanan intrakranial
j. Screen toxilogy Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
k. Rontgen thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral) Rontgen thoraks menyatakan
akumulasi udara/cairan pada area pleural
l. Toraksentesis menyatakan darah/cairan
m. Analisa Gas Darah (AGD/Astrup) Analisa gas darah adalah salah satu tes
diagnostic untuk menentukan status repirasi. Status respirasi yang dapat
digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status
asam basa
G. Penatalaksanaan
a. Keperawatan
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya
cairan infus dextrose 5%, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi d. Pada anak diistirahatkan
atau tirah baring
b. Medis
1. Terapi obat-obatan
a) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma
b) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu
mannitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %
c) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin)
atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol
d) Pembedahan bila ada indikasi (hematom epidural besar,
hematom sub dural, cedera kepala terbuka, fraktur impresi >1
diplo)
e) Lakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, CT
Scan dan MRI (Satynagara, 2010)
H. Komplikasi
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intracranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a. Edema serebral dan herniasi Edema serebral adalah penyebab paling umum
peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak
pembengkakan yang terjadi kira-kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat
karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.
b. Defisit neurologic dan psikologic Pasien cedera kepala dapat mengalami
paralysis saraf fokal seperti anosmia(tidak dapat mencium bau-bauan) atau
abnormalitas gerakan mata, dan deficit neurologic seperti afasia, efek memori,
dan kejang post traumatic atau epilepsy
c. Komplikasi lain secara traumatic 1. Infeksi iskemik (pneumonia, SK, sepsis)
2. Infeksi bedah neurologi (infeksi, luka, meningitis, ventikulitis)
 BAB 3
KONSEP ASKEP
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Pengkajian keperawatan ditunjukkan pada respon pasien terhadap masalah kesehatan
yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (Nursalam, 2001)
a. Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat
b. Riwayat kesehatan Tingkat kesadaran/GCS (konvulsi, muntah, dispnea /
takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise,
akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga
dan kejang.
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan
sistem persyarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian pula
riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data
subjektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa
pasien.
c. Pengkajian persistem Keadaan umum Tingkat kesadaran : composmentis,
apatis, somnolen, sopor, koma TTV
1) Sistem pernapasan Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman
maupun frekuensi, nafas bunyi ronchi.
2) Sistem kardiovaskuler Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah
meningkat, denyut nadi bradikardi kemuadian takikardi
3) Sistem perkemihan Inkotenensia, distensi kandung kemih
4) Sistem gastrointestinal Usus mengalami gangguan fungsi,
mual/muntah dan mengalami perubahan selera
5) Sistem muskuloskletal Kelemahan otot, deformasi
6) Sistem persyarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan
pengecapan
 Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan sensasi
sebagai tubuh
d. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari
1) Pola makan / cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)
2) Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan
Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia,
ataksia, cara berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan
tonus otot dan tonus sptik
3) Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah
Tanda : perubahan frekuensi jantung ( bradikardia, takikardia yang
diselingi disritmia )
4) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian ( terang atau dramatis )
Tanda : cemas mudah tersinggung , delirium, agitasi, bingung, depresi
dan impulsive
5) Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan
fungsi
B. Diagnosa
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Defisit Nutrisi
3. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
4. Hipotermia
5. Resiko Infeksi
C. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa SLKI SIKI
o
1 Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif tindakan keperawatan Observasi
selama 1x24 jam  Monitor pola napas
diharapkan bersihan  Monitor bunyi
jalan napas meningkat napas tambahan
dengan kriteria hasil:  Monitor sputum
1. Batuk fektif Terapeutik
meningkat (5)  Pertahankan
2. Produksi putum kepatenan jalan
menurun (5) napas dengan head-
3. Mengi menurun tiit dan chin-lift
(5)  Berikan minum
4. Wheesing hangat
menurun (5) Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000 Ml, jika
tidak kontraindikasi
 Anjarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkadilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, Observasi:
diharapkan status  Identifikasi status
nutrisi membaik dengan nutrisi
kriteria hasil:  Identifikasi alergi
dan intoleransi
 Frekuensi makan makanan
membaik (5)
 Identifikasi
 Nafsu makan makanan yang
membaik(5) disukai
 Bising usus mebaik  Identifikasi
(5) kebutuhan kalori
Membran mukosa dan jenis nutrien
 Identifikasi
membaik (5) perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan
makanan
 Monitor berat
badan
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
 Lakukan oral
higyene sebelum
makan, jika perlu
 Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
 Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan
pemberian makanan
melalui selang
nasogastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi:
 Anjurkan posisi
 duduk,jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan,
jika perlu
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
diperlukan, jika
perlu
3 Risiko Setelah Dilakukan Pemantauan Elektrolit
Tindakan Keperawatan
Ketidakseimbangan Observasi
Selama 1x24 Jam,
Elektrolit Diharapkan  Identifikasi
Keseimbangan kemungkinan
Elektrolit meningkat penyebab
dengan kriteria haasil: ketidakseimbangan
1. Serum natrium elektrolit
meningkat (5)  Monitor kadar
2. Serum kalium elektolit serum
meningkat (5)  Monitor mual,
3. Serum klorida muntaah dan diare
meningkat (5)  Monitor kehilangan
4. Serum kalsium cairan, jika perlu
meningkat (5) Terapeutik
5. Serum
magnesium  Atur interval waktu
meningkat (5) pemantauan sesuai
6. Serum fosfor dengan kondisi
meningkat (5) pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan, jika
perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
4 Hipetermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermi
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, Observasi:
diharapkan  Identifikasi
termoregulasi membaik penyebab
dengan kriteria hasil: hipertermi
 Suhu tubuh  Monitor susu
membaik (5) tubuh
 Suhu kulit membaik  Monitor kadar
membaik (5) elektrolit
 Monitor haluaran
urin
 Monitor
komplikasi akibat
hipertermi
Terapeutik:
 Sediakan
lingkungan yang
dingin
 Longgarkan atau
lepaskan pakaian
 Bahasi dan kipasi
permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap
hari atau lebih
sering jika
mengalami
hiperhidrosis
 Lakukan
pendinginan
eksternal
 Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin
 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi:
 Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena, jika perlu
5 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam 1. Observasi
diharapkan tingkat  Monitor tanda
infeksi menurun dengan dan gejala
kriteria hasil: infeksi lokal dan
sistemik
1. Kebersihan 2. Terapeutik
tangan  Batasi jumlah
meningkat (5) pengunjung
2. Kebersihan  Berikan
badan perawatan kulit
meningkat (5) pada area edema
3. Nafsu makan  Cuci tangan
meningkat (5) sebelum dan
4. Nyeri menurun sesudah kontak
(5) dengan pasien
dan lingkungan
pasien
3. Edukasi
 Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan etika
batuk
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu
6 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
tindakan keperawatan
kulit/jaringan Observasi
selama 1x24 jam,
diharapkan integritas 1. Identifikasi
kulit dan jaringan penyebab gangguan
meningkat dengan integritas kulit
kriteria hasil:
Terapeutik
- Kerusakan
jaringan 2. Ubah posisi tiap
menurun (5) 2jam jika tirah
- Kerusakan baring
lapisan kulit 3. Gunakan produk
menurun (5) berbahan ringan /
 - Nyeri menurun alami dan hipoalergi
(5) pada ulit sensitif
- Perdarahan 4. Hindari produk
menurun (5) berbahan dasar
alkohol pada kulit
Kemerahan menurun kering
(5)
Edukasi
 Anjurkan
menggunakan
pelembab
 Anjurkan minum
air yang cukup
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi

D. Implementasi
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang
merupakan realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan
dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal.

A. Evaluasi
Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu
proses penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta
untuk pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi dilakukan secara terus
menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Dalam
menentukan tercapainya suatu tujuan asuhan keperawatan pada bayi dengan post
Asfiksia sedang, disesuaikan dengan kriteria evaluasi yang telah ditentukan. Tujuan
asuhan keperawatan dikatakan berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil
yang sesuai dengan kriteria evaluasi.
 BAB 4
ASKEP KASUS
Tn. A 59 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan cedera kepala post kecelakaan
lalu lintas, masuk UGD dengan nyeri kepala, pusing, mual, muntah 3x, isi makanan
pemeriksaan fisik ditemukan memar dahi kanan, kepala atas, belakang telinga kanan,
pinggang kiri, luka lecet ibu jari kaki kiri. Saat ini pasien dirawat diruang perawatan dengan
keluhan pusing, nyeri kepala, mual dan muntah 1x. TTV tekanan darah 102/90MmHg, Nadi
82x/menit, suhu 38,5ºc, RR 20x/menit pasien diberi Inj, citicolin 2x500mg, Inj piracetanin
2x3gr, ramitidin 2x1amp, Inj mecabolamin 1x1 amp, Inj ketorolac 2x3 omg, Inj kalnex 3x1
gr, Inj metilprednizolon 2x125mg. PO flunanrizine 2x5gr pasien direncanakan pemeriksaaan
citiscan kepala tanpa kontras.
1. Format Pengkajian

1. Identitas Diri Klien Dx medis : cedera kepala

Nama :Tn. A Sumber informasi : pasien
Tempat/Tgl Lahir : Penanggung jawab : Ny. N
Umur : 59 Tahun Pendidikan :S2
Jenis Kelamin : Laki- laki Pekerjaan : Dosen
Alamat : kupang Alamat :kupang
sts Perkawinan : belum menikah Hubungan dng klien : kakak kandung
pasien
Agama/Suku :kristen / sabu
Warga Negara : WNI
Pendidikan : S2
Pekerjaan : PNS        

2. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan Utama : Tn. A cedera kepala post kecelakaan lalu lintas, masuk UGD
dengan nyeri kepala, pusing, mual, muntah 3x, isi makanan pemeriksaan fisik
ditemukan memar dahi kanan, kepala atas, belakang telinga kanan, pinggang kiri,
luka lecet ibu jari kaki kiri.
2. Riwayat Keluhan sekarang : ditemukan memar dahi kanan, kepala atas, belakang
telinga kanan, pinggang kiri, luka lecet ibu jari kaki kiri
3. Keluhan saat dikaji : pasien dirawat diruang perawatan dengan keluhan pusing,
nyeri kepala, mual dan muntah 1x. TTV tekanan darah 102/90MmHg, Nadi
82x/menit, suhu 38,5ºc, RR 20x/menit

4. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :
Pasien selalu menjaga kesehatan serta memelihara kesehatan. Dan pandangan
pasien tentang kesehatan bahwa kesehatan sangat penting dalam aktivitas atau
kegiatan sehari-hari.
2. Pola Nutrisi dan metabolik
a. Sebelum sakit :
 Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 170 Cm LLA :32 Cm
  Makan : nasi, sayur, ikan dan daging
 Frekuensi :3 x/hari
 Jenis makanan: nasi, sayur, ikan dan daging
 Yang disukai : pasien lebih menyukai makanan seperti daging
 Yang tidak disukai : pasien menyukai semua jenis makanan
 Pantangan: pasien tidak memiliki pantangan terhadap makanan
 Alergi : pasien tidak memiliki terhadap makanan
 Nafsu makan : napsu makan baik
 Minum
 Frekuensi :10 x/hari
 Jenis makanan: kopi, teh, kopi susu, air putih
 Yang disukai : kopi
 Yang tidak disukai : tidak ada minuman yang tidak di sukai oleh pasien
 Pantangan: tidak ada pantangan minuman pada pasien
 Alergi : tidak ada alergi terhadapa minuman
b. Perubahan setelah sakit :
 BB saat sakit :58 Kg, perubahan BB: 59 Kg
 Jenis diet : pasien tidak memliki program diet terhadap makanan
 Nafsu makan : napsu makan menurun
 Keluhan mual/muntah : pasien mengalami mual dan muntah
 Porsi makan : porsi makan sedikit tapi sering
 Intake cairan : baik

3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Buang Air Besar :
 Frekuensi :1 x/hari, Penggunaan laktasif : tidak ada
 Konsistensi : lembek
 Karakter feses : bau khas feses
 BAB terahir : 3 hari sebelum masuk RS
 Riwayat Perdarahan : - hemoroid : -
 Konstipasi : - Diare : -
 Buang air Kecil
  Frekuensi : 5x/hari
 Produksi : 1 liter/ hari
 Warna: bening Bau : khas urine
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : -
 Lain –lain : -
b. Perubahan setelah sakit :
 BAB : -
 BAK : 3 x/hari
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit

0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum       

Mandi       

Toileting       

Berpakaian       

Mobilitas di tempat tidur       

Berpindah       

Ambulasi/ROM       

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b. Perubahan setelah sakit

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum           
0:man diri, 1:
Mandi           
alat Bantu,
2: Toileting           

Berpakaian           

Mobilitas di tempat tidur           

Berpindah           

Ambulasi/ROM           

dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

5. Pola Tidur dan Istirahat

a. Sebelum sakit :
 Waktu tidur : siang dan malam hari
 Lama tidur: 8 jam
 Kebiasaan sebelum tidur: nonton tv
 Kesulitan dalam tidur: -
b. Perubahan setelah sakit : kesulitan tidur
6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
 Penglihatan : baik
 Fungsi penglihatan : normal
 Lapang pandang : normal
 Gangguan Fungsi : -
 Pendengaran:
 Fungsi Pendengaran: baik, telinga kiri: baik, telinga kanan: baik
 Kelainan Fungsi : -
 Penciuman:
  Fungsi Penciuman: baik
 Kelainan Fungsi : -
 Pengecapan:
 Fungsi Pengecapan: baik
 Kelainan Fungsi : -
 Perabaan:
 Fungsi Perabaan: baik
 Kelainan Fungsi : -
b. Perubahan setelah sakit : -
7. Pola Peresepsi diri
a. Sebelum sakit :
 Pandangan klien tentang penyakitnya : pasien tidak berhati-hati saat
melakukan aktivitas
 Konsep diri : Peran

Keadaan emosional pasien : baik

 Lain-lain : -
b. Perubahan setelah sakit: pasien beraktivitas seperti biasa

8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Sebelum sakit :
 Hubungan seksual
Gangguan hubungan seksual : -
( ) Fertilitas
( ) Libido
( ) Ereksi
( ) Lain-lain
 Menstruasi : -
 Penggunaan kontrasepsi: -
 Pemahaman tentang seksual : -
b. Perubahan setelah sakit: -
9. Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit :
  komunikasi : baik
 hubungan dengan orang lain : baik
 dukungan keluarga : baik
 dukungan teman /kelompok/masyarakat: baik
 konflik terhadap peran/nilai : -
 Lain-lain: -
b. Perubahan setelah sakit: -
10. Pola managemen koping-stres
a. Sebelum sakit :
 Pengambilan keputusan : -
 Yang disukai tentang diri sendiri : -
 Yang ingin dirubah dari kehidupan:-
 Yang dilakukan jika stress : -
 Lain-lain
b. Perubahan setelah sakit: baik
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit :
 Keyakinan akan penguasaan kehidupan : -
 Sumber kekuatan saat sakit: -
 Ritual keagamaan yang sering dilakukan:-
b. Perubahan setelah sakit: -
12. Penyuluhan yang di inginkan :
5. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah Kesadaran: komposmentis
2. Tanda vital TD: 102/90 mmHg Nadi: 82 x/mnt Suhu :
38,5 ºC RR: 20 x/mnt
3. Kepala
Inspeksi : simetris, tidak ada penonjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri kepala
1. Mata :
Inspeksi: konjungtiva tidak anemis
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
Inspeksi : terdapat luka di bagian belakang telinga kanan
Palpasi : Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada nyeri
tekan
 3. Hidung
Inspeksi : Tidak ada deformitas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa
mulut tidak pucat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Dada
Inspeksi : Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : -
Auskultasi : -
6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia
Auskultasi : Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.(m) Inguinal-Genetalia-
Anus Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan
BAB
Palpasi : Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba
perkusi : Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan
7. Ekstermitas
Inspeksi: terdapat luka lecet pada ibu jari kaki kiri,
6. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra

indikasi
citicolin 2x500mg suntik Mempertahan Sakit kepala,
kan fungsi diare, mual
otak
piracetam 2x3gr suntik Mengatasi Cemas, berat
penurunan badan
fungsi bertambah,
kongnitif akit perut dan
mudah
mengantuk
ramitidin 2x1amp suntik Meredakan Pusig dan
mual muntah, mulut terasa
perut kembung kering
mecabolami 1x1 amp suntik Obat vitamin Mual, muntah,
n B12 diare, sakit
kepala
ketorolac 2x3 omg Suntik Meredahkan Alergi OAINS,
peredangan tukak
dan rasa nyeri peptikakut,
perdarahan
 KV, diastesis
hemoragik,
hamil dan
menyusui anak
<16thn
kalnex 3x1 gr Suntik Membatu Gangguan
menghentikan ginjal yang
perdarahan berat
metilpredniz 2x125mg Suntik Meredahkan Hipersensitif,
olon peradangan idopathic,
dan gangguan trombocytopen
lain pada kulit ic purpura,
dan sistem bayi prematur,
saraf infeksi jamur
sistemik,
pemberian
intratekal(sum
sum tulang
belakang)
PO 2x5gr Tablet Meredahkan Tidak
flunarizine Sakit kepala dianjurkan
pada penderita
depresi,
penyakit
parkinson,
atau gangguan
ekstrapiramida
l lain.

Analisis Data
No Data Penyebab Masalah
keperawatan
1. DS : pasien mengatakan Faktor psikologis Defisit Nutrisi
mual muntah 3x, dan
pusing
DO :
TTV
TD: 102/90mmHg
N: 82x/m
 S:38,5ºc
RR:20x/m
2. DS : pasien mengatakan Proses penyakit Hipertermia
suhu tubuhnya tidak stabil
DO:
 Pasien tampak
lemah
 Suhu : 38,5℃
 TD : 102/90
mmHg
 Nadi : 82x/ menit
3 DS: pasien datang Kurang terpapar Gangguan integritas
kerumah sakit dengan informasi tentang upaya kulit/jaringan
keluhan cedera kepala mempertahankan/
post kecelakaan lalu lintas melindungi integritas
jaringan
DO:
 Memar dahi
kanan,
 Kepala atas
 Belakang telinga
kanan
 Pinggang kiri
 Luka lecet ibu jari
kaki kiri

B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit Nutrisi b.d. Faktor psikologis
2. Hipertermia b.d. Proses penyakit
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/ melindungi integritas jaringan
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Defisit Nutrisi Status nutrisi (L. Manajemen nutrisi (I. 03119)
03030)
b.d. Faktor Observasi:
psikologis Setelah dilakukan
tindakan keperawatan  Identifikasi status
selama 3x24 jam, nutrisi
diharapkan status  Identifikasi alergi dan
nutrisi membaik intoleransi makanan
dengan kriteria hasil:  Identifikasi makanan
yang disukai
 Frekuensi makan
 Identifikasi kebutuhan
membaik (5)
kalori dan jenis nutrien
 Nafsu makan
 Identifikasi perlunya
membaik(5)
penggunaan selang
 Bising usus
nasogastrik
mebaik (5)
 Monitor asupan
 Membran mukosa
makanan
membaik (5)
 Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
 Lakukan oral higyene
sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi:
 Anjurkan posisi
duduk,jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan, jika perlu
  Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
diperlukan, jika perlu
2 Hipertermia b.d. Setelah dilakukan Manajemen nutrisi (I. 03119)
tindakan keperawatan
Proses penyakit Observasi:
selama 3x24 jam,
diharapkan status  Identifikasi status
nutrisi membaik nutrisi
dengan kriteria hasil:  Identifikasi alergi dan
 Frekuensi makan intoleransi makanan
membaik (5)  Identifikasi makanan
 Nafsu makan yang disukai
membaik(5)  Identifikasi kebutuhan
 Bising usus kalori dan jenis nutrien
mebaik (5)  Identifikasi perlunya
penggunaan selang
Membran mukosa nasogastrik
membaik (5)  Monitor asupan
makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
 Lakukan oral higyene
sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
 Edukasi:
 Anjurkan posisi
duduk,jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan, jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
diperlukan, jika perlu
3 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
tindakan keperawatan
integritas Observasi
selama 3x24 jam,
kulit/jaringan b.d diharapkan integritas 5. Identifikasi penyebab
kulit dan jaringan gangguan integritas kulit
Kurang terpapar
meningkat dengan
informasi tentang kriteria hasil: Terapeutik

upaya - Kerusakan 6. Ubah posisi tiap 2jam

jaringan jika tirah baring
mempertahankan/ 7. Gunakan produk
menurun (5)
melindungi - Kerusakan berbahan ringan / alami
lapisan kulit dan hipoalergi pada ulit
integritas sensitif
menurun (5)
jaringan - Nyeri menurun 8. Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
(5)
kering
- Perdarahan
menurun (5) Edukasi
- Kemerahan
menurun (5)  Anjurkan menggunakan
pelembab
 Anjurkan minum air
yang cukup
 Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi

D. Implementasi Keperawatan
 Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Defisit Senin, 20 07.00 1. Mengidentifikasi S: pasien
nutrisi september status nutrisi mengatakan mual
2021 07.15 2. Mengidentifikasi muntah 3x, dan
07.30 makanan yang pusing
disukai
07.45 3. Memonitor asupan O:
makanan TD:102/90mmHg
4. Memberikan
makanan tin ggi serat N: 82x/m
untuk mencegah S:38,5ºc
konstipasi
5. Memberikan RR:20x/m
makanan tinggi kalori
A:masalah belum
dan tinggi protein
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
Selasa, 21 07.00 1. Mengidentifikasi S: pasien
september status nutrisi mengatakan mual
2021 07.15 2. Mengidentifikasi muntah 2x, dan
07.30 makanan yang pusing
disukai
07.45 3. Memonitor asupan O:
makanan TD:102/90mmHg
4. Memberikan
makanan tin ggi serat N: 82x/m
untuk mencegah S:38,5ºc
konstipasi
5. Memberikan RR:20x/m
makanan tinggi kalori
A:masalah belum
dan tinggi protein
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
Rabu, 22 07.00 1. Mengidentifikasi S: pasien
september status nutrisi mengatakan sudah
2021 07.15 2. Mengidentifikasi tidak mual muntah
07.30 makanan yang dan tidak pusing
disukai
07.45 3. Memonitor asupan O:
makanan TD:102/90mmHg
4. Memberikan
makanan tin ggi serat N: 82x/m
untuk mencegah S:38,5ºc
konstipasi
5. Memberikan RR:20x/m
makanan tinggi kalori
 dan tinggi protein A:masalah teratasi
P: intervensi
dihentikan
Hipertermi Senin, 20 08.00 1. Menidentifikasi S:pasien
(D.0130) september penyebab hipertermia mengatakan suhu
2021 08.15 2. Memonitoring suhu tubuhnya tidak
08.30 tuhu stabil
3. Memonitoring
08.45 komplikasi akibat O:
hipertermia  Pasien
4. Memberikan cairan tampak
oral lemah
5. Melakukan  Suhu :
pendinginan 38,5℃
eksternal  TD : 102/90
6. Menganjurkan tirah mmHg
baring
Nadi : 82x/ menit
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
Selasa, 21 08.00 1. Menidentifikasi S:pasien
september penyebab hipertermia mengatakan suhu
2021 08.15 2. Memonitoring suhu tubuhnya sudah
08.30 tuhu mulai membaik
3. Memonitoring
08.45 komplikasi akibat O:
hipertermia  Pasien
4. Memberikan cairan tampak
oral lemah
5. Melakukan  Suhu : 37℃
pendinginan  TD : 102/90
eksternal mmHg
6. Menganjurkan tirah
baring Nadi : 82x/ menit
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
Rabu,22 08.00 1. Menidentifikasi S:pasien
september penyebab hipertermia mengatakan suhu
2021 08.15 2. Memonitoring suhu tubuhnya membaik
08.30 tuhu
3. Memonitoring O:
 08.45 komplikasi akibat  Suhu :
hipertermia 36,5℃
4. Memberikan cairan  TD : 120/80
oral mmHg
5. Melakukan
pendinginan Nadi : 82x/ menit
eksternal A: masalah teratasi
6. Menganjurkan tirah
baring P: intervensi
dihentikan
Gangguan Senin, 20 09:00 1. Identifikasi penyebab S: pasien datang
integritas september gangguan integritas kerumah sakit
kulit/jaringan 2021 09: kulit dengan keluhan
15 2. Ubah posisi tiap 2jam cedera kepala post
jika tirah baring kecelakaan lalu
3. Gunakan produk lintas
09:
30 berbahan ringan / O:
alami dan hipoalergi  Memar dahi
pada ulit sensitif kanan,
09:  Kepala atas
45 4. Hindari produk  Belakang
berbahan dasar telinga
kanan
alkohol pada kulit  Pinggang
kering kiri
 Luka lecet
5. Anjurkan
ibu jari kaki
menggunakan kiri
pelembab A: masalah belum
teratasi
6. Anjurkan minum air
yang cukup P: intervensi
dilanjutkan
7. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
Selasa, 21 09:00 1. Identifikasi penyebab S: pasien datang
september gangguan integritas kerumah sakit
2021 kulit dengan keluhan
09: 2. Ubah posisi tiap 2jam cedera kepala post
15 jika tirah baring kecelakaan lalu
3. Gunakan produk lintas mulai
membaik
berbahan ringan /
09: O:
30 alami dan hipoalergi
pada ulit sensitif  Memar dahi
 4. Hindari produk kanan,
 Kepala atas
berbahan dasar
 Belakang
alkohol pada kulit telinga
kering kanan
09:
 Pinggang
45 5. Anjurkan kiri
menggunakan  Luka lecet
ibu jari kaki
pelembab kiri
6. Anjurkan minum air A: masalah belum
yang cukup teratasi
7. Anjurkan P: intervensi
meningkatkan asupan dilanjutkan
nutrisi
Rabu, 22 09:00 1. Identifikasi penyebab S: pasien datang
september gangguan integritas kerumah sakit
2021 kulit dengan keluhan
09: 2. Ubah posisi tiap 2jam cedera kepala post
15 jika tirah baring kecelakaan lalu
3. Gunakan produk lintas sudah
membaik
berbahan ringan /
09: O:
30 alami dan hipoalergi
pada ulit sensitif  Tidak
terdapat
4. Hindari produk Memar dahi
berbahan dasar kanan,
 Tidak
alkohol pada kulit terdapat
09:
45 kering memar
diKepala
5. Anjurkan atas
menggunakan  Tidak
terdapat
pelembab memar
6. Anjurkan minum air diBelakang
telinga
yang cukup kanan
7. Anjurkan  Tidak
terdapat
meningkatkan asupan memar
nutrisi diPinggang
kiri
 Luka lecet
ibu jari kaki
kiri sudah
 membaik

A: masalah teratasi
P: intervensi
dihentikan
 BAB 5

PENUTUP

A. Kesimpulan
Cedera kepala merupakan permasalahan kesehatan global sebagai penyebab kematian,
disabilitas, dan defisit mental. Cedera kepala menjadi penyebab utama kematian
disabilitas pada usia muda. Penderita cedera kepala seringkali mengalami edema
serebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di intraseluler atau ekstraseluler ruang otak
atau perdarahan intrakranial yang mengakibatkan meningkatnya tekanan intrakranial.
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan
otak (Morton,2012)
Diagnosa yang sering muncul:
1. Defisit Nutrisi b.d. Faktor psikologis
2. Hipertermia b.d. Proses penyakit
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan

B. Saran
Adapun saran yang dapat penulis berikan adalah:
1. Bagi Perawat
Hendaknya perawat meningkatkan pengetahuan, keterampilan
khusunya keperawatan pada pasien dengan cedera kepala
2. Bagi Pasien
Bagi pasien sehingga dimasa yang akan datang pasien dapat lebih
peduli terhadap penyakitnya dan kesehatannya setelah diberikan pendidikan
kesehatan mengenai penyakit yang diderita. Tetap bersemangat dan mentaati
peraturan dari tim kesehatan untuk memperlancar proses penyembuhan, dan
harus memperhatikan pola hidup sehat.
 DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon Committee on Trauma . 2008. Cedera Kepala dalam

Advanced Trauma Life Support for Doctors.Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Komisi trauma
IKABI.

Defense Center of Exellence. 2010. Assessment and Management of Dizziness

Associated with Mild TBI.

Ganong, 2002 . Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan Dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. (Alih Bahasa Oleh : 1 Made Kariasa, Dkk).
Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculaplus.

Mansjoer, Arief. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculaplus.

Morton, Gallo, Hudak. 2012. Keperawatan Kritis Volume 1 & 2. Edisi 8. Jakarta :
EGC.

Nursalam. 2001, Pengantar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC

Satynegara, 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Tangerang : Gramedia Pustaka
Utama.

Smeltrzer, Suzanna C & Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner Dan Suddart. (Alih Bahasa Agung Waluyo). Edisi 8. Jakarta : EGC.

Smeltzer Dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II Edisi
8. Jakarta : EGC.

Tarwoto, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta :

CV. Sagung Seto.