MAKALAH KEPERAWATAN KRITIS

CEDERA KEPALA BERAT

OLEH

LENI DAWATI PAULINA INDRA DEWI

195140152P

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN UMITRA INDONESIA
2019/2020
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama saya ucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan hidayah-NYA serta keluasan ilmu-NYA sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
Keperawatan Kritis ini dengan baik.

Makalah yang berjudul “ CEDERA KEPALA BERAT ” disusun untuk memenuhi

tugas mata kuliah Keperawatan Kritis yang diampu oleh Bapak Ns. Tuhbagus Erwin
Nurdiansyah, M.Kep. Makalah ini telah kami susun dengan baik dan saksama berdasarkan
landasan teori dari seluruh referensi yang terkumpul sehingga dari beberapa referensi tersebut
kami pilih untuk dijadikan referensi utama. Tidak pula dipungkiri bahwa bantuan dari banyak
pihak yang dengan sukarela membantu kami sehingga mempermudah proses penyusunan
makalah ini.

Kami sebagai penyusun menyadari akan adanya beberapa kekurangan dalam susunan
makalah kami, sehingga saran dan masukan dari pembaca kami harapkan untuk memperbaiki
kekurangan-kekurangan dalam susunan makalah ini di penyusunan makalah berikutnya.

Besar harapan kami bahwa makalah ini bisa bermanfaat bagia siapapun yang
membacanya, serta dapat menjadi sumber kontribusi penambahan pengetahuan bagi para
pembaca.

Metro, Februari 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Cedera Kepala Berat
B. Etiologi Cedera Kepala Berat
C. Patofisiologi Cedera Kepala Berat
D. Manifestasi Klinis Cedera Kepala Berat
E. Pemeriksaan penunjang Cedera Kepala Berat
F. Penatalaksanaan Cedera Kepala Berat
G. Komplikasi Cedera Kepala Berat
H. Pencegahan Cedera Kepala Berat
BAB III Asuhan Keperawatan Cedera Kepala
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Implementasi Keperawatan
D. Intervensi Keperawatan
E. Evaluasi Keperawatan
BAB IV Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Distribusi kasus cedera kepala / cedera otak terutama melibatkan kelompok usia
produktif, yaitu antara 15 – 44 tahun, dengan usia rata – rata sekitar tiga puluh tahun, dan
lebih didominasi oleh kaum laki – laki dibandingkan kaum perempuan. Adapun penyebab
yang tersering adalah kecelakaan lalu lintas ( 49 % ) dan kemudian disusul dengan jatuh
(terutama pada kelompok usia anak – anak).

Pada kehidupan sehari – hari cedera kepala adalah tantangan umum bagi kalangan medis
untuk menghadapinya, di mana tampaknya keberlangsungan proses patofisiologis yang
diungkapkan dengan segala terobosan investigasi diagnosik medis mutakhir cenderung
bukanlah sesuatu yang sederhana. Berbagai istilah lama seperti kromosio dan kontusio kini
sudah ditingalkan dan klasifikasi cedera kepala lebih mengarah dalam aplikasi penanganan
klinis dalam mencapai keberhasilan penanganan yang maksimal.

Cedera pada kepala dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari lapisan kulit
kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tengkorak , durameter, vaskuler otak, sampai
jaringan otak sendiri. Baik berupa luka tertutup, maupun trauma tembus. Dengan pemahaman
landasan biomekanisme-patofisiologi terperinci dari masing – masing proses di atas, yang
dihadapkan dengan prosedur penanganan cepat dan akurat, diharapkan dapat menekan
morbilitas dan mortalitasnya.

Jenis beban mekanik yang menimpa kepala sangat bervariasi dan rumit. Pada garis
besarnya dikelompokkan atas dua tipe yaitu beban statik dan beban dinamik. Beban statik
timbul perlahan – lahan yang dalam hal ini tenaga tekanan diterapkan pada kepala secara
bertahap, hal ini bisa terjadi bila kepala mengalami gencetan atau efek tekanan yang lambat
dan berlangsung dalam periode waktu yang lebih dari 200 mili detik. Dapat mengakibatkan
terjadinya keretakan tulang, fraktur multiple, atau kominutiva tengkorak atau dasar tulang
tengkorak. Biasanya koma atau defisit neurologik yang khas belum muncul, kecuali bila
deformasi tengkorak hebat sekali sehingga menimbulkan kompresi dan distorsi jaringan otak,
serta selanjutnya mengalami kerusakan yang fatal.
 Mekanisme ruda paksa yang lebih umum adalah akibat beban dinamik, dimana peristiwa
ini berlangsung dalam waktu yang lebih singkat ( kurang dari 200 mili detik). Beban ini
dibagi menjadi beban guncangan dan beban benturan. Komplikasi kejadian ini dapat berupa
hematoma intrakranial, yang dapat menjadikan penderita cedera kepala derajat ringan dalam
waktu yang singkat masuk dalam suatu keaadan yang gawat dan mengancam jiwanya.

Disatu pihak memang hanya sebagian saja kasus cedera kepala yang datang kerumah
sakit berlanjut menjadi hematom, tetapi dilain pihak “ frekuensi hematom ini terdapat pada
75 % kasus yang datang sadar dan keluar meninggal “.

B.       Tujuan Penulisan

1.        Tujuan Umum

Setelah membahas tentang  “Asuhan Keperawatan Pada Klien  Cedera Kepala”

mahasiswa mampu memahami “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala”.

2.        Tujuan Khusus

Setelah membahas tentang “Asuhan Keperawatan Cedera Kepala” mahasiswa mampu :

a.        Memahami dan menjelaskan Konsep Penyakit Cedera Kepala.

b.        Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala.
c.        Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Cedera Kepala Berat

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak.Cedera kapala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak.

Cedera kepala berat adalah cedera dengan skala koma glasgow 3 – 8 atau dalam
keadaan koma (Mansjoer, A,dkk, 2001 : 3).
Cedera kepala berat adalah cedera kepala dimana otak mengalami memar
dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi , pasien berada pada periode tidak
sadarkan diri (Smeltzer, S.C & Bare, B.C, 2002 : 2212).
Cedera kepala berat atau memar otak terjadi perdarahan di dalam jaringan otak
tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami
kerusakan atau terputus (Harsono, 2000 : 311).
Dari berbagai pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa cedera kepala berat
adalah cedera dengan skala koma glasgow 3 – 8, dimana otak mengalami memar
dengan kemungkinan adanya perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan
meskipun neuron-neuran terputus.
B. Etiologi Cedera Kepala
Penyebab cedera kepala dapat dibedakan berdasarkan jenis kekerasan yaitu jenis
kekerasan benda tumpul dan benda tajam.Benda tumpul biasanya berkaitan dengan
kecelakaan lalu lintas (kecepatan tinggi, kecepatan rendah), jatuh, pukulan benda tumpul,
Sedangkan benda tajam berkaitan dengan benda tajam (bacok) dan tembakan.
Menurut penelitian Evans di Amerika (1996), penyebab cedera kepala terbanyak
adalah 45% akibat kecelakaan lalu lintas, 30% akibat terjatuh, 10% kecelakaan dalam
pekerjaan,10% kecelakaaan waktu rekreasi,dan 5% akibat diserang atau di pukul.
Kontribusi paling banyak terhadap cedera kepala serius adalah kecelakaan sepeda
motor. Hal ini disebabkan sebagian besar (>85%) pengendara sepeda motor tidak
menggunakan helm yang tidak memenuhi standar. Pada saat penderita terjatuh helm
sudah terlepas sebelum kepala menyentuh tanah, akhirnya terjadi benturan langsung
kepala dengan tanah atau helm dapat pecah dan melukai kepala.
 C. Patofisiologi
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu cedera
otak primer dan cedera otak sekunder.Cedera otak primer adalah cedera yang terjadi saat
atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena
mekanik.Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan
kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses
penyembuhan yang optimal.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh,
dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan
pada seluruh sistem dalam tubuh. Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari
proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih
merupakan fenomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai
kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Cedera kepala
terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan
adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh
darah. Karena perdarahan yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan hipoksia,
hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi.
Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi
perdarahan juga. Cedera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan
dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial
terutama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas (Brain,
2009).

D. Manifestasi Klinis
1. Gejala-gejala yang ditimbulkan cedera kepala berat:
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
 c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.
e.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos tengkorak (skull X-ray)
Untuk mengetahui lokasi dan tipe fraktur.
2. Angiografi cerebral
Bermanfaat untuk memperkirakan diagnosis adanya suatu pertumbuhan intrakranial
hematoma.
3. CT-Scan
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya perdarahan intrakranial, edema kontosio
dan pergeseran tulang tengkorak.
4. Pemeriksaan darah dan urine.
5. Pemeriksaan MRI
6. Pemeriksaan fungsi pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi
penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).
7. Analisa Gas Darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

F. Penatalaksaanan
Penanganan medis pada kasus cedera kepala yaitu :
i. Stabilisasi kardio pulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airways-Brething-
Circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia, akan cenderung memper-
hebat peninggian TIK dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk.
ii. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan inkubasi pada kesempatan
pertama.
iii. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan-
gangguan di bagian tubuh lainnya.
iv. Pemeriksaan neurologos mencakup respon mata, motorik, verbal, pemeriksaan
pupil, refleks okulor sefalik dan reflel okuloves tubuler. Penilaian neurologis
kurang bermanfaat bila tekanan darah penderita rendah (syok).
v. Pemberian pengobatan seperti : antiedemaserebri, anti kejang dan natrium
bikarbonat.
 vi. Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti : scan tomografi, komputer otak,
angiografi serebral, dan lainnya.
Penanganan non medis pada cedera kepala, yaitu:
1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik.
4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40%
atau gliserol.
5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidazole.
6. Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama
dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
Prinsip penanganan awal pada pasien cedera kepala meliputi survei primer dan survei
sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain
airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan
dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala
beratsurvei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan
mencegah homeostasis otak.

G. Komplikasi
Rosjidi (2007), kemunduran pada kondisi klien diakibatkan dari perluasan hematoma
intrakranial edema serebral progresif dan herniasi otak, komplikasi dari cedera kepala
adalah;
1. Edema pulmonal
Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi mungkin berasal
dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan dewasa. Edema
paru terjadi akibat refleks cushing/perlindungan yang berusaha mempertahankan
tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat tekanan intrakranial meningkat tekanan
darah sistematik meningkat untuk mencoba mempertahankan aliran darah keotak, bila
keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardi dan bahkan frekuensi
respirasi berkurang, tekanan darah semakin meningkat. Hipotensi akan memburuk
keadaan, harus dipertahankan tekanan perfusi paling sedikit 70 mmHg, yang
membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg pada penderita kepala. Peningkatan
 vasokonstriksi tubuh secara umum menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke
paru, perubahan permiabilitas pembulu darah paru berperan pada proses berpindahnya
cairan ke alveolus. Kerusakan difusi oksigen akan karbondioksida dari darah akan
menimbulkan peningkatan TIK lebih lanjut.
2. Kejang
Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama fase akut.Perawat
harus membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan menyediakan spatel
lidah yang diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping tempat tidur klien, juga
peralatan penghisap.Selama kejang, perawat harus memfokuskan pada upaya
mempertahankan, jalan nafas paten dan mencegah cedera lanjut.Salah satunya
tindakan medis untuk mengatasi kejang adalah pemberian obat, diazepam merupakan
obat yang paling banyak digunakan dan diberikan secara perlahan secara
intavena.Hati-hati terhadap efek pada sistem pernafasan, pantau selama pemberian
diazepam, frekuensi dan irama pernafasan.
3. Kebocoran cairan serebrospinalis
Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur
tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal akan merobek meninges,
sehingga CSS akan keluar. Area drainase tidak boleh dibersihkan, diirigasi atau
dihisap, cukup diberi bantalan steril di bawah hidung atau telinga.Instruksikan klien
untuk tidak memanipulasi hidung atau telinga.
4. Hipoksia
5. Gangguan mobilitas
6. Hidrosefalus
7. Oedem otak
8. Dipnea
9.
H. Pencegahan
Upaya pencegahan cedera kepala pada dasarnya adalah suatu tindakan pencegahan
terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang berakibat trauma.
Upaya yang dilakukan yaitu :
a. Pencegahan Primer
Pencegahan primer yaitu upaya pencegahan sebelum peristiwa terjadinya
kecelakaan lalu lintas seperti untuk mencegah faktor-faktor yang menunjang
 terjadinya cedera seperti pengatur lalu lintas, memakai sabuk pengaman, dan
memakai helm.
b. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder yaitu upaya pencegahan saat peristiwa terjadi yang
dirancang untuk mengurangi atau meminimalkan beratnya cedera yang terjadi.
Dilakukan dengan pemberian pertolongan pertama, yaitu :
1. Memberikan jalan nafas yang lapang (Airway).
Gangguan oksigenasi otak dan jaringan vital lain merupakan pembunuh
tercepat pada kasus cedera.Untuk menghindari gangguan tersebut penanganan
masalah airway menjadi prioritas utama dari masalah yang lainnya.Beberapa
kematian karena masalah airway disebabkan oleh karena kegagalan mengenali
masalah airway yang tersumbat baik oleh karena aspirasi isi gaster maupun
kesalahan mengatur posisi sehingga jalan nafas tertutup lidah penderita
sendiri.Pada pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai risiko tinggi untuk
terjadinya gangguan jalan nafas, selain memeriksa adanya benda asing, sumbatan
jalan nafas dapat terjadi oleh karena pangkal lidahnya terjatuh ke belakang
sehingga menutupi aliran udara ke dalam paru.Selain itu aspirasi isi lambung juga
menjadi bahaya yang mengancam airway.
2. Memberi nafas/ nafas buatan (Breathing)
Tindakan kedua setelah meyakini bahwa jalan nafas tidak ada hambatanadalah
membantu pernafasan. Keterlambatan dalam mengenali gangguan pernafasan dan
membantu pernafasan akan dapat menimbulkan kematian.
3. Menghentikan perdarahan (Circulations).
Perdarahan dapat dihentikan dengan memberi tekanan pada tempat yang
berdarah sehingga pembuluh darah tertutup.Kepala dapat dibalut dengan ikatan
yang kuat.Bila ada syok, dapat diatasi dengan pemberian cairan infus dan bila
perlu dilanjutkan dengan pemberian transfusi darah.Syok biasanya disebabkan
karena penderita kehilangan banyak darah.
c. Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih
berat, penanganan yang tepat bagi penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu
lintas untuk mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup.Pencegahan
tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita, meneruskan
pengobatan serta memberikan dukungan psikologis bagi penderita.Upaya rehabilitasi
terhadap penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas perlu ditangani melalui
rehabilitasi secara fisik, rehabilitasi psikologis dan sosial.
1. Rehabilitasi Fisik
a. Fisioterapi dan latihan peregangan untuk otot yang masih aktif pada lengan
atas dan bawah tubuh.
b. Perlengkapan splint dan caliper.
c. Transplantasi tendon
2. Rehabilitasi Psikologis
Pertama-tamadimulai agar pasien segera menerima ketidakmampuannya dan
memotivasi kembali keinginan dan rencana masa depannya.Ancaman kerusakan
atas kepercayaan diri dan harga diri datang dari ketidakpastian financial, sosial
serta seksual yang semuanya memerlukan semangat hidup.
3. Rehabilitasi Sosial
a. Merancang rumah untuk memudahkan pasien dengan kursi roda, perubahan
paling sederhana adalah pada kamar mandi dan dapur sehingga penderita tidak
ketergantungan terhadap bantuan orang lain.
b. Membawa penderita ke tempat keramaian (bersosialisasi dengan masyarakat).
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA
A. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan
Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat
kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem respirasi:
Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi,ataksik), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi
positif(kemungkinan karena aspirasi).
b. Kardiovaskuler:
Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Kemampuan komunikasi:
Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf
hipoglosus dan saraf fasialis.
d. Aktivitas/istirahat
S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan
O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah
dalamberjalan (ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.

e. Sirkulasi
O : Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi),perubahan
frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.
f. Neurosensori
S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengar-
an, perubahan penglihatan, diplopia, gangguanpengecapan/pembauan.
O : Perubahan kesadaran, koma. Perubahan status mental (orientasi,kewas-
padaan, atensi dan konsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap
cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta
pendengaran.Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang.Sensitive terhadap
sentuhan / gerakan.
g. Nyeri/Keyamanan
S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda.
 O : Wajah menyeringai, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri yang
hebat, gelisah.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan (tanpa/dengan kontras)
Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan otak.
b. MRI
Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.
c. Angiografi serebral
Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, trauma.
d. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur
dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.
e. GDA (Gas Darah Artery)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat
meningkatkan TIK.
B. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas.
b. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan pengeluaran urine dan
elektrolit meningkat.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan.
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan
kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan.
e. Penuruna kapasitas adaptif intakranial.
f. Hambatan interaksi sosial.
g. Kelebihan volume cairan.
h. Gangguan rasa nyaman.
i. Gangguan pertukaran gas.
j. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
C. Intervensi Keperawatan
NO. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Risiko  Mendemonstrasikan - Monitor adanya daerah
ketidakefektifan status sirkulasi yang tertentu yang peka terhadap
perfusi jaringan ditandai dengan: panas/dingin/tajam/tumpul.
otak  tekanan systole dan - Monitor adanya paretese.
diastole dalam rentang - Instruksikan keluarga untuk
yang diharapkan. mengobservasi kulit jika ada
 Tidak ada ortostatik isi atau laserasi.
hipertensi. - Gunakan sarung tangan untuk
 Tidak ada tanda-tanda proteksi.
peningkatan tekanan - Batasi gerakan pada kepala,
intrakranial (tidak leher dan punggung.
boleh dari 15 mmHg), - Monitor kemampuan BAB.
 Mendemonstrasikan - Kolabrasi pemberian
kemampuan kognitif analgetik.
yang ditandai dengan: - Diskusikan mengenai
- Berkomunikasi penyebab perubahan sensasi.
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan.
- Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi.
2. Hambatan  Klien meningkat - Monitoring vital sign
mobilitas fisik dalam aktivitas fisik. sebelum/ sesudah latihan.
 Mengerti tujuan dari - Konsultasikan dengan terapi
peningkatan dari fisik tentang rencana
peningkatan mobilitas. ambulasi sesuai dengan
 Memverbalisasikan kebutuhan.
 perasaan dalam - Kaji pasien dalam mobilisasi.
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah.
3. Gangguan  Mendemonstrasikan - Buka jalan nafas, gunakan
pertukaran gas peningkatan ventilasi teknik chin lift atau jaw thrust
dan oksigenasi yang bila perlu.
adekuat. - Posisikan pasien untuk
 Memelihara memaksimalkan ventilasi.
kebersihan paru-paru - Identikasi pasien perlunya
dan bebas dari tanda pemasangan alat jalan nafas
distress pernafasan. buatan.
 Mendemonstrasikan - Pasang mayo bila perlu.
batuk efektif dan suara - Lakukan fisioterapi dad bila
nafas yang bersih, perlu.
tidak ada sianosis dan - Keluarkan secret dengan
dyspneu (mampu batuk atau saction.
mengeluarkan sputum, - Auskultasi suara nafas, catat
mampu bernafas adanya suara tambahan.
dengan mudah, tidak - Lakukan suction pada mayo.
ada pursed lips). - Berikan bronkodilator bila
 Tanda-tanda vital perlu.
dalam rentang normal. - Berikan pelembab udara.
4. Ketidakefektifan  Mendemonstrasikan Airway Management
pola nafas batuk efektif dengan - Buka jalan nafas dengan
berhubungan suara nafas yang besih, teknik chin lift atau jaw thrust
dengan tidak ada sianosis dan bila perlu
penurunan dyspneu (mamou - Posisikan pasien untuk
ekspansi paru mengeluarkan memaksimalkan ventilasi
Definisi : septum,mampu - Identifikasi pasien perlunya
Inspirasi atau bernafas dengan pemasangan alat jalan nafas
ekspirasi yang mudah, tidak ada buatan
tidak memberi pursed lips) - Pasang mayo bila perlu
 ventilasi  Menunjukkan jalan - Auskultassi suara nafas, catat
Batasan nafas yang paten adanya suara tambahan
Karakteristik: (klien tidak merasa
Oxygen Therapy
 Perubahan tercekik, irama nafas,
- Bersihkan mulut, hidung dan
kedalaman frekuensi pernafasan
sekret trakea
bernafas dalam rentang normal,
- Pertahankan jalan nafas yang
 Penurunan tidak ada suara
paten
tekanan abnormal)
- Atur peralatan oksigen
ekspirasi  Tanda- tanda vital
- Monitor aliran oksigen
 Penurunan dalam rentang
- Pertahankan posisi pasien
ventilasi se normal(tekanan darah,
- Observasi adanya tanda –
menit nadi, pernafasan)
tanda hiperventilasi
 Penurunan
- Monitor adanya kecemasan
kapsitas vital
pasien terhadan oksigenasi

Vital Sign Monitoring

- Monitor TD,nadi,suhu,dan
RR
- Monitor pola pernafasan
abnormal
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

5. Ketidakseimban  Adanya peningkatan Nutrition Management

gan nutrisi berat bedan sesuai - Kaji adanya alergi makanan
kurang dari dengan tujuan - Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan  Berat badan ideal untuk menentukan jumlah
tubuh sesuai dengan tinggi kalori dan nutrisi yang di
Definisi : asupan badan butuhkan pasien
nutrisi tidak  Mampu - Anjurkan pasien untuk
cukup untuk mengidentifikasi meningkatkan intake Fe
memenuhi kebutuhan nutrisi - Anjurkan pasien untuk
kebutuhan  Tidak ada tanda-tanda meningkatkan protein dan
metabolik malnutrisi vitamin C
 Batasan  Menunjukkan - Kaji kemampuan pasien
karakteristik : peningkatan fungsi untuk mendapatkan nutrisi
 kram abdomen pengecapan dari yang dibutuhkan
 nyeri abdomen menelan Nutrition monitoring
 menghindari  Tidak terjadi - BB pasien dalam batas
makanan penurunan berat badan normal
- Monitot adanya penurunan
berat badan
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
6. Gangguan rasa  Mampu mengontrol Anxiety reduction
nyaman kecemasan - Nyatakan dengan jelas
Definisi : merasa  Status lingkungan harapan terhadap pelaku
kurang senang, yang nyaman pasien
lega dan  Mengontrol nyeri - Jelaskan semua prosedur dan
sempurna dalam  Kualitas tidur dan apa yang dirasakan selama
dimensi fisik, istirahat adekuat prosedur
psikospiritual,  Agresi pengendalian - Berikan obat untuk
lingkungan dan diri mengurangi kecemasan
sosial  Respon terhadap
Batasan pengobatan
karakteristik  Control gejala
 Ansietas  Status kenyamanan
 Menangis meningkat
 Gangguan  Dapat mengontrol
pola tidur ketakutan
 Takut  Support social
 Ketidakmamp  Keinginan untuk hidup
uan untuk
rileks
7. Hambatan  Menggunakan Socialization Enhancement
interkasi social aktivitas yang - Buat interaksi terjadwal
Definisi menenangkan, - Dorong pasien ke kelompok
:Insufisiensi atau menarik dan atau program keterampilan
 kelebihan menyenangkan untuk interpersonal yang
kuantitas atau meningkatkan membantu meningkatkan
ketidakefektifan kesejahteraan interaksi pemahaman tentang
kualitas sosial dengan orang, pertukaran informasi atau
perukuran social kelompok,atau sosialisasi, jika perlu
organisasi - Identifikasi perubahan
 Memahami dari perilaku tertentu
dampak diri perilaku - Berikan umpan balik positif
diri pada interaksi jika pasien berinteraksi
sosial dengan orang lain
 Mendapatkan / - Fasilitas pasien dalam
meningkatkan member masukkan dan
keterampilan interaksi membuat perencanaan
sosial,kerja - Anjurkan bersikap jujur dan
sama,ketulusandan apa adanya dalam
saling memahami berinteraksi dengan orang
 Perkembangan lain
fisik,kognitif,dan - Anjurkan menghargai orang
psikososial anak sesuai lain
dengan usianya - Minta dan harapkan
informasi verbal
8. Kelebihan  Terbebas dari edema, Fluid management
volume cairan efusi, anaskara - Timbang popok/pembalut
Definisi :  Memelihara fena jika diperlukan
Peningkatan sentral, tekanan - Pertahankan catatan intake
retensi cairan kapiler paru, output dan output yang akurat
isotonik jantung dan vital sign - Pasang urine kateter jika
dalam batas normal diperlukan
 Terbatas dari - Monitor status nutrisi
kelelahan kecemasan - Kolaborasi pemberian
atau kebingungan diuretik sesuai intruksi
 Menjelaskan - Batasi masukan cairan pada
endikator kelebihan keadaan hiponatrermi dilusi
cairan dengan serum Na < 130
 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebihan muncul
memburuk
9. Resiko  Mempertahankan Fluid management
ketidakseimbang urine output sesuai - Timbang popok/pembalut
an elektrolit dengan usia dan BB, jika diperlukan
Definisi : BJ urine normal, HT - Pertahankan catatan intake
Berisiko normal dan output yang akurat
mengalami  Tekanan darah, nadi, - Monitor vital sign monitor
perubahan kadar suhu tubuh dalam status nutrisi
dan elektrolit batas normal - Berikan cairan IV pada suhu
serum yang dapat  Tidak ada tanda-tanda ruangan
mengganggu dehidrasi, elastisitas - Dorong masukan oral
kesehatn turgor kulit baik, - Pelihara IV line
membran mukosa - Monitor tingkat HB dan
lembab, tidak ada hematokrit
rasa haus yang - Monitor tanda vital
berlebihan - Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
10. Penurunan  Mendemonstrasikan Intrakranial Pressure (ICP)
kapasitas adaptif status sirkulasi yang Monitoring (monitor tekanan
intrakranial ditandai dengan: intracranial)
Definisi : - Tekanan systole - Berikan informasi kepada
Mekanisme dan diastole keluarga
dinamika cairan dalam rentang - Monitor tekanan perfusi
intracranial yang yang diharapkan serebral
normalnya 120/80 mmHg - Catatan respon pasien
melakukan - Tidak ada terhadap stimulasi
kompensasiuntuk ortostatik - Monitor tekanan intracranial
meningkatkan hipertensi dan respon neurology
volume - Tidak ada terhadap aktifitas
intrakranial tanda-tanda - Monitor intake dan out put
mengalami peningkatan cairan
 gangguan, yang - Monitor suhu dan angka
tekanan
menyebabkan WBC
intrakranial
peningkatan - Kolaborasi pemberian anti
(tidak lebih dari
tekanan biotik
15 mmH)
intracranial(TIK)
 Mendemonstrasikan
secara tidak
kemampuan kognitif
merata dan
yang ditandai dengan:
berespon terhadap
- Berkomunikasi
berbagai stimuli
dengan jelas yang
ynag berbahaya
sesuai dengan
dan tidak
kemampuan
berbahaya
- Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
- Memproses
informasi
- Membuka
keputusan dengan
benar
 Menunjukkan sensori
motorik cranial yang
utuh:
- Tingkat kesadaran
membaik
- Tidak ada gerakan
infolunter

D. Implementasi Keperawatan
Untuk tindakan keperawatan dilakukan tindakan ganti balut setiap hari, namun ada
beberapa kebiasaan yang perlu diperbaiki, misalnya minimnya peralatan, seringnya
 tindakan dilakukan oleh beberapa perawat/ praktikan secara bergantian, sehingga resiko
infeksi semakin besar. Kemudian ada juga perawat/ praktikan yang melakukan ganti balut
tanpa komunikasi terapeutik dengan keluarga atau klien dan tanpa prosedur yang benar.

Seharusnya tindakan ganti balut dilakukan sesuai prosedur yang benar yaitu meliputi
persiapan alat, prosedur tindakan, komunikasi terapeutik dan menggunakan prinsip steril.

E. Evaluasi
Pada dasarnya evaluasi bisa didokumentasikan meskipun tanpa data subyektif, namun
akan lebih baik dan akurat bila muncul data subyektif langsung dari respon klien.
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Penelitian ini menunjukkan hasil bahwa terdapat hubungan antara hasil CT Scan
dengan nilai GCS pada pasien cedera kepala. Dimana hal ini dapat dipengaruhi oleh efek
buruk cedera kepala karena melalui mekanisme langsung dan tidak langsung. Pengaruh
secara langsung terjadi beberapa saat setelah trauma terjadi sedangkan trauma secara
tidak langsung merupakan cedera otak sekunder yang bisa terjadi beberapa jam setelah
kejadian bahkan beberapa hari setelah penderita terpapar trauma. Cedera otak sekunder
terjadi karena perubahan aliran darah ke otak dan juga terjadi peningkatan tekanan
intrakranial karena meningkatnya volume isi kepala.Kedua mekanisme tersebut
memperberat cedera otak yang sudah ada.Cedera otak bisa menimbulkan dampak fisik,
kognitif, emosi dan sosial. Prognosis cedera otak bisa sangat bervariasi dari mulai sembuh
total sampai cacat menetap bahkan kematian.
B. Saran

Penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan pada makalah ini. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan sekali kritik yang membangun bagi makalah ini, agar penulis
dapat berbuat lebih baik lagi di kemudian hari. Semoga makalah ini dapat bermanfaat
bagi penulis pada khususnya dan pembaca pada umumnya.
 DAFTAR PUSTAKA

 http://eprints.ums.ac.id/22036/2/04._BAB_I.pdf. Diakses pada tanggal 17 Maret 2016

pukul 11.47 WIB

 http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25734/4/Chapter%20I.pdf. Diakses pada

tanggal 17 Maret 2016 pukul 11.48 WIB

 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/108/jtptunimus-gdl-ekapurnama-5391-2-babii.pdf.
Diakses pada tanggal 17 Maret 2016 pukul 11.50 WIB

https://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/05/cedera_kepala_files_of_drsmed_fkur.p
df. Diakses pada tanggal 17 Maret 2016 pukul 11.54 WIB

Kozier, Berman dan Audrey. 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Edisi 5.
Jakarta: EGC
Sylvia, Price dan Wilson LM. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Edisi 6. Vol. 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, dan Bare, BG. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Alih
bahasa: Kuncara. Jakarta: EGC
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Diagnosa
Medis Dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing