ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
E.T. CAUSA Gastritis Akut
DI RUANG Aster Puskesmas Tarogong Garut

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 5 oktober 2021
Jam : 10.30 WIB
a. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tanjung Ds. Pasawahan
Kec. Tarogong kaler Kab. Garut
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 3 oktober 2021
NO CM : 0054089
Diagnosa Medis : Gastritis Akut
Tanggal Pengkajian : 8 oktober 2021

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Tanjung Ds. Pasawahan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : orang tua klien
1. Riwayat Kesehatan Keluhan utama:

Pusing, nyeri badan, 1 hari lalu mual muntah, sesak tadi malam demam tidak turun, mulut
kerasa pahit.

Saat Pengkajian :
Klien datang ke UGD pada tanggal 03 Oktober 2021 jam 10.00 diantar keluarganya
(TD: 90/70 mmHg , RR: 20x/mnt, S: 38,6℃, N: 82x/mnt,) dengan keluhan 1 hari yang lalu
mual muntah, sejak tadi malam demam tidak turun, mulut terasa pahit.

Riwayat penyakit sekarang

(Kronologi yg diderita sekarang ini dari awal samapai dibawa ke RS secara lengkap)
Provoking/Paliatif
Klien masuk puskesmas pada tanggal 3 oktober 2021 pukul 09.00 WIB.
TD : 90/70 mmHg RR: 20x/mnt
S : 38,6℃ N : 82x/mnt
Klien mengeluh nyeri badan , mual muntah, demam tidak turun dan mulut terasa pahit.
Quality
Klien mengeluh nyeri ulu hati dan sejak satu hari lalu demam tidak turun (S 38.6 C) serta
mual muntah dan mulut terasa pahit.
Regio
Lokasi nyeri di ulu hati dan demam dirasakan diseluruh tubuh, tidak ada penyebaran nyeri.
Severity
Klien melakukan aktivitas tanpa bantuan dari keluarga namun lambat.
Time
Klien mengeluh sejak 1 hari lalu demam tidak turun.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang dialami seperti sekarang
Riwayat penyakit keluarga
-
Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )
Hasil Kajian :
Selama ini apabila ada anggota keluarga yang sakit, maka anggota keluarga
akan dibawa ke dokter atau fasyankes.

b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan

Menghitung Body Mass Index (BMI) :
BB
CV

TB x TB (m)
CCV

BB : Berat Badan = 50
= 50 = 19,5
TB : Tinggi Badan satuan meter 1,6 x 1,6 2,56
STATUS KATEGORI BATAS AMBANG
Kekurangan BB Tingkat
< 17,00
Berat
KURUS
Kekurangan BB Tingkat
Ringan 17,00 s.d 18,50
NORMAL Ideal > 18,50 s.d 25,00
Kelebihan BB Tingkat
Ringan (Overweight) > 25,00 s.d 27,00
KEGEMUKAN
Kelebihan BB Tingkat
> 27,00
Berat (Obesitas)
PEMERIKSAAN
Klien memiliki BB yang ideal

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI (dewasa)

Keb. EMB (AMB) 1 Kal X BB Klien X 24 = A Kalori
Jam
AMB + Aktifitas Fisik AMB (Tabel) X A Kalori = B Kalori
Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori

TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)

AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI PASIEN DM

KURUS BB X 40-60 Kalori
NORMAL BB X 30 Kalori
GEMUK BB X 20 Kalori
OBESITAS BB X 10-15 Kalori
Hasil Hitungan Kalori Pasien :

A. Kalori = 1 kal x BB Klien x 24 = 1 x 50 x 24 = 1.200 Kal

B. Kalori = 1,65 x 1.200 = 1.920 kal

Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)

Dewasa
BB 10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan
BB 10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan
BB >> 10 kg = 20 mL x sisa BB
Bayi dan Anak
4 ml/kgBB/jam : berat badan 10 kg pertama
2 ml/kgBB/jam : berat badan 10 kg kedua
1 ml/kgBB/jam : sisa berat badan selanjutnya
Rumus Tidak Diketahui BB berdasarkan umur pada bayi dan anak
> 1 tahun : 2n + 8 (n dalam tahun)
3 - 12 bulan : n + 9 (n dalam bulan)
Resusitasi Cairan Pada Dehidrasi
Rumus : DERAJAT DEHIDRASI X BB
DERAJAT DEHIDRASI DEWASA ANAK – ANAK
DEHIDRASI RINGAN 4% 4% - 5%
DEHIDRASI SEDANG 6% 5% - 10%
DEHIDRASI BERAT 8% 10% - 15%
SYOK 15% - 20% 15% - 20%

Rumus Kebutuhan Cairan Pada Luka Bakar Menurut (Baxter)

4 CC X Berat Badan X Luas Luka Bakar

Keterangan : Berikan 50% dari total cairan dalam 8 Jam pertama dan sisanya 16
jam berikutnya (dalam 24Jam)
Rumus Tetesan Infus Makro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (20gtt)
Lama pemberian x 60 “
Rumus Tetesan Infus Mikro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (60 gtt)
Lama pemberian x 60 “

Hasil Penghitungan Kebutuhan Cairan Pasien : BB 50Kg

10 Kg Pertama = 1000 cc
10 Kg Kedua = 500 cc
20 ml x 30 kg = 600 cc
Total Cairan = 1000 cc + 500 cc + 600cc = 2.100 ml/hari

Hari : Sabtu
Tanggal : 09 - Oktober - 2021

No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan Banyak Sedikit
Keb. Kalori 1920 Kalori 1920 Kalori
Jenis Nasi : Nasi Putih Nasi : Nasi Putih
Lauk : Daging Ayam Lauk : Daging Putih
Sayur : Sop Sayur : Sop
Porsi 1 Porsi 1-5 Sendok
Frekuensi 3x/ hari. 1x/hari
Diet Khusus Tidak Ada Tidak Ada
Makanan Disukai Nasi Putih Bubur
Kesulitan Menelan Tidak Ada Tidak Ada
Gigi Palsu Tidak Ada. Tidak Ada
Nafsu Makan Baik Menurun
Usaha mengatasi masalah .Masalah Teratasi. Pantau Kebutuhan cairan

2 Pola Minum Tidak Teratur .Teratur

Jenis Air Putih Air Putih
Frekuensi Tidak Teratur Sedikit tapi sering
Jumlah 2 Liter 1 Liter
Kebutuhan Cairan 2.100 ml/liter 2.100 ml/liter
Jumlah Tetesan *) .
Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
Minuman yang disukai Air Putih Air Putih
Usaha mengatasi masalah Tidak Ada Anjurkan sering minum
a. Pola Eliminasi
Hari : Sabtu
Tanggal :09-10-2021
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB Normal 5x/hari

Frekuensi Mencret Mencret
Warna Kuning Pekat Kuning Pekat
Masalah Tida Ada Tidak Ada
Berat jenis feces Tidak Ada Tidak Ada
Cara mengatasi masalah Tidak Ada Tidak Ada

2 BAK Tidak Teratur 7x/Hari

Frekuensi Cair Cair
Jumlah output Tidak Ada Tidak Ada
Warna Kuning Pekat Kuning Pekat
Masalah Tidak Ada Tida Ada
Cara mengatasi masalah Tidak Ada Tidak Ada

c. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung
kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan atau
baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan nama
(orang, atau benda yang lain). Tingkat pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan
nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala 0-10, pemakaian alat
bantu dengar, melihat, kehilangan bagian tubuh atau fungsinya, tingkat
kesadaran, orientasi pasien, adakah gangguan penglihatan, pendengaran, persepsi
sensori (nyeri), penciuman dll. )
Berbicara :Klien berbicara dengan baik, tetapi dengan nada pelan
Bahasa :Bahasa yang digunakan klien bahasa sunda
Kemampuan membaca :Klien mampu membaca dengan baik
Tingkat ansietas :Ringan
Kemampuan Berinteraksi :Klien mampu berinteraksi dengan baik dan mudah dipahami
d. Pola Istirahat Tidur
Hari : Sabtu
Tanggal : 09-10-2021
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang Tidak tidur siang Tidur siang

Lama Tidur 4-6 tidak teratur 5-8 Jam
Keluhan TAK Tidak ada
Mempermudah tidur TAK TAK
Mempermudah bangun .TAK TAK

2. Tidur Malam Tidur malam Tidur malam

Lama Tidur 9-2 tidak teratur 5 Jam
Keluhan TAK Tidak ada
Mempermudah tidur TAK TAK
Mempermudah bangun TAK TAK
e. Pola Konsep Diri
( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan. Adanya
kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadao diri, kontak mata,
asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi wajah, merasa tak berdaya, gugup / relaks ).

Konsep Diri : klien menyukai semua anggota tubuhnya

.............................................................................................
Ideal Diri : klien berharap tepat pulang kerumah dan bisa beraktivitas sperti
biasanya
Harga Diri : klien merasa tidak berdaya saat sakit..

Identitas Diri : klien sebagi anak dan pekerja

.............................................................................................
Peran Diri : Klien berperan sebagai anak kedua dari 3 bersaudara dalam
keluarganya

a. Pola Peran dan Hubungan

( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang passive / agresif terhadap orang lain, masalah
keuangan dll ).
Hasil Kajian :
Hubungan klien dengan keluarga,kerabat dan tetangga sangat baik

b. Pola Reproduksi dan seksual

( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
Tn.D merupakan seorang pekerja yang belum menikah

c. Pola Pertahanan Diri atau Koping

( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system
pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan, efek
penyakit terhadap tingkat stress ).
 Hasil Kajian :
Klien mengatakan tidak terlalu peduli terhadap kesehatanya ,sering jajan sembarangan
namun seorang klien sadar bahwa jika dirinya sakit tidak bisa beraktivitas sperti biasanya.

d. Pola Keyakinan dan Nilai

(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk
dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan
orang lain, bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual
dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
Klien beragama islam dan mengerjakan solat lima waktu

f. Pemeriksaan fisik Kesadaran

□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E: 4 M: 5 V: 5
Skala GCS
Mata (Eye) : 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye : 4

Bicara (Verbal) : 5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : 5

Gerak (Motorik) : 6 Mematuhi perintah

5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : 6
Tanda vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Suhu : 38,6 ºC
Nadi : 121 X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama : □ Reguler/ □ Ireguler

Kualitas : Kuat / □
Lemah

Pernafasan : RR 20 X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) □ Takipneu (>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul □ Biot
□ Ataksia
Keluhan yang dirasakan : Tidak ada.
Tindakan yang dilakukan : TAK

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : Dolichepalus (lonjong), □ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, Ada nyeri tekan
Warna rambut : Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, Warna buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor
( ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : Putih, □ Ikterik, □
Kemerahan Konjungtiva : Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □
Benjolan Bulu Mata : □ Rontok, tidak masalah
Konjunctiva : □ Perubahan Warna anemis
Warna Iris : Hitam
Reaksi Pupil : Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □
Strabismus
Pemeriksaan Visus : Dengan Snellen Chart (OD :................, OS
:...................)
Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik /
Kurang)* Lapang Pandang : Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),□ Dengan Palpasi
(.............)
Bentuk Telinga : simetris normal □ Nyeri Tekan, □
Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak
mendengar Dengan Arloji : ..............
Uji Weber : Seimbang, □ Lateralisasi , □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, □ Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, Sama
Kebersihan Telinga : Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen
berlebihan Hidung : Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
 Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple Mask,
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2...........................L/Menit
Rumus yang digunakan :

(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),

Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2
: 1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian
O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 – 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
□ Tidak
Mukosa bibir : □ Bersih,   Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan,   Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
□ Normal
Mulut :  Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □
Suara (................................................................................)
Lidah :  Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada lesi,
Gigi :  Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi tanggal,
□ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : Mulut terasa pahit
Tindakan yang dilakukan : Anjurkan minum air hangat

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :  Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ada,   tidak
Peningkatan JVP : □ada (5+........cm) tidak
Keluhan yang dirasakan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara,   Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit
(................................), Perubahan warna areola
(................................), Putting : Cairan yang keluar (+/-),
Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .............................................................................................

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : simetris □Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada : simetrsi□ tidak
Taktil/vocal fremitus : simetrsi□ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................

Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis □ kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Palpasi : Pergerakan punggung : simetris □tidak
Taktil/vocal fremitus : simetris □tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Perkusi : sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................

Jantung
Insepeksi : Bunyi jantung bradi kardi
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba (
lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2, S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region..........................) □ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus 12 X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus melengking)
meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ada tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ada tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
 Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya............)
Ginjal : □ teraba □ tidak

Perkusi : Timpani □ Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis (
+ / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan (
+/-)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan 5
Keterangan :
1 Kontraksi otot tidak terdeteksi
2 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
3 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
4 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
1. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
5 Perger melawan gravitasi dan sedikit tahanan
akan 6 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
aktif adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Klien tampak lemah
 Tingkah laku yang menonjol : Sering diam
 Suasana yang membahagiakan klien : Ketika demam beranjak turun
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
Hipertermi

3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.

4) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : ..................................................................................
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ..........................................................
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
 5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya :
Mengatur pola relaksasi dengan nafas dalam
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit :
Klien nampak turun berat badan

2. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*

2) Kebutuhan Spritual Klien

 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
 Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..................................................................................................................................
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual :
..................................................................................................................................
 Doa Orang Sakit untuk agama Islam

“Allahumma Rabban nasi, adzhibil ba’sa isyfi anta asy-syafi la syifa’a illa
syifauka syifaan la yughadiru saqman.”

Artinya: Ya Allah Tuhannya manusia, hilangkanlah rasa sakit ini sembuhkanlah,

Engkau Dzat Yang Maha Penyembuh, tak ada kesembuhan kecuali kesembuhan
dari-Mu, yaitu kesembuhan yang tak meninggalkan rasa sakit.

Pelaksanaan Kegiatan Muslim / Islam

Kegiatan Ibadah Keterangan

No.
Per Hari Shubuh Dzuhur Ashar Magrib Isya Hajat/Tahajud
1. Wudhu/Tayamum
2. Sholat Wajib
3. Dzikir
4. Doa
Membaca Al-
5.
Quran
Mendengarkan
6.
Murrotal Quran
Kajian Agama
7.
Islam / Ta’lim
 C. Kecemasan Klien
(Zung Self-Rating Anxiety Scale). Skala peringkat kecemasan digambarkan pada
tabel di bawah ini :

No Pertanyaan Tidak Kadang- Sebagian Hampir

pernah kadang waktu setiap
waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 1 2✔ 3 4
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 1 2✔ 3 4
3. Saya mudah marah atau merasa panic 1✔ 2 3 4
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan 1✔ 2 3 4
hancur berkeping-keping
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan 4 3✔ 2 1
tidak ada hal buruk yang akan terjadi
6. Lengan dan kaki saya gemetar 1 2✔ 3 4
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri 1✔ 2 3 4
punggung
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 1 2 3✔ 4
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam 4 3✔ 2 1
dengan mudah
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar 1 2✔ 3 4
11. Saya merasa pusing tujuh keliling 1 2✔ 3 4
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu 1✔ 2 3 4
13. Saya dapat bernapas dengan mudah 4✔ 3 2 1
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa 1 2✔ 3 4
dan kesemutan
15. Saya merasa terganggu oleh nyeri lambung atau 1 2 3 4✔
gangguan pencernaan
16 Saya sering buang air kecil 1 2 3 4✔
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 4 3 2✔ 1
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona 1✔ 2 3 4
19. Saya mudah tertidur dan istirahat malam dengan 4 3✔ 2 1
baik
20. Saya mimpi buruk 1✔ 2 3 4

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:

1. Skor 20-44: normal/tidak cemas ✔(Jumlah skor 44: Normal/ tidak cemas)
2. Skor 45-59: kecemasan ringan
3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat

5. Pemeriksaan Penunjang
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

6. Therapy

Jenis Frekuensi Keterangan /

Obat Yang Cara Dosis
No Golongan Pemberian Riwayat Obat
diberikan Pemberian Obat
Obat Waktu (jam)
RL Kristaloid IV 4 Labu + 100
1. 20 x tetes/ mnt ml

Ranitidine Histamin H-2 IV 10.00 22.00 2x75 mg

2.

Ondansetron Antiemetik IV 10.00 22.00 2x4 mg

3.

Amoxilin Antibiotik Oral 10.00 18.0001.00 3x1 500mg

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 A. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. 05-10-2021 DS: Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Hylobacter Pylori

dibagian abdomen, mual dan
muntah. Infeksi mukosa
DO: Klien tampak meringis lambung
kesakitan dan memegang area
abdomen. Gangguan diisfus
Mukosa

Peningkatan asam
lambung

Iritasi lambung

Peradangan mukosa
lambung

Nyeri epigostrum

Nyeri akut

Penurunan peristaltic
2. 05-10-2021 DS: Klien mengatakan lemas Kebutuhan nutrisi usus
dan mual muntah kurang dari kebutuhan
DO: Klien tampak lemas turgor Peningkatan asam
kulit kering lambung

Anoreksia, mual,
muntah

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d infeksi mukosa lambung

2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia
C. NURSING CARE PLANNING
TGL/JAM NO DP NOC
05-10-21 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan sakit yang
dialami klien berkurang (nyeri
berkurang) dengan kriteria hasil :
- Nyeri klien berkurang atau hilang
- Skala nyeri 0
- Klien bisa rileks
- Keadaan umum klien baik
Berikan Terapi :
05-10-21 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi
adekuat dengan kriteria hasil :
- Klien tidak muntah
- Porsi makan yang disediakan habis
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Berikan Terapi :
NIC
- Observasi skala nyeri
- Tentukan lokasi, kualitas, dan
keparahan nyeri
- Monitor TTV
- Puasakan klien di 6 jam
pertama
- Berikan makanan lunak
sedikit tapi sering
- Atur posisi nyaman klien
- Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi pada klien
- Kolaborasi pemberian
analgetik
1. Cairan RL
2. Ranitidine 2x75mg
- Kaji pola dan kebiasaan
makan
- Kaji adanya alergi makanan
- Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makanan dalam
porsi
- Memberikan terapi pemberian
cairan dan nutrisi sesuai
program
- Observasi adanya muntah
- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi
protein dan tinggi kalori
- Berikan suplemen makanan
- Kolaborasi pemberian anti
emetik sesuai program
- Kolaborasi pemberian dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nytisi yang
dibutuhkan klien.
1. Cairan RL
2. Ondansetron 2x4mg
3. Amoxicillin 3x500mg
D. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

08-10-2021 1 - Mengobservasi skala nyeri S: Klien mengatakn

- Menentukan lokasi, kualitas, nyeri ulu hati
dan keparahan nyeri O: Klien tampak
- Memonitor TTV memegang area perut
- Mempuasakan klien di 6 jam RR : 20 x/menit
pertama N : 121 x/menit
- Memberikan makanan lunak
sedikit tapi sering S : 38,6 C
- Mengatur posisi nyaman TD : 90/70 mmHg
klien A: Masalah teratasi
- Mengajarkan teknik distraksi sebagian
dan relaksasi pada klien P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan analgetik
- Menentukan obat analgetik
berdasarkan tipe dan
keparahan
- Menentukan dosis dan rute
pengobatan
- Mengevaluasi keefektifan
analgetik
Terapi : Ranitidine 2x75mg

08-10-2021 2 - Mengkaji pola dan kebiasaan S : Klien mengatakan

makan setiap habis makan sudah
- Mengkaji adanya alergi berkurang
makanan O : - klien muntah 1x
- Menganjurkan keluarga - BB 50 kg
untuk memberikan makanan A : Masalah teratasi
dalam porsi sebagian
- Memberikan terapi P : Lanjutkan intervensi
pemberian cairan dan nutrisi
sesuai program
- mengobservasi adanya
muntah
- Memonitor berat badan
- Berikan makanan tinggi
protein dan tinggi kalori
- Memberikan suplemen
makanan
- Memberikan anti emetik
sesuai program
- Memberikan dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien.
- Memberikan Terapi
Ondansetron 2x4mg
Amoxicillin 3x500mg
E. EVALUASI

TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF

06-10-2021 1 S: Klien mengatakn nyeri ulu hati

O: Klien tampak memegang area perut
RR : 20 x/menit
N : 121 x/menit
S : 38,6 C
TD : 90/70 mmHg
A: Nyeri akut
P: - Kajiskala nyeri
- Observasi TTV
I : Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
E : Masalah teratasi sebagian

06-10-2021 2 S : Klien mengatakan setiap habis makan sudah berkurang

O : - klien muntah 1x
- BB 50 kg
A : Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
P : - Monitor BB
- Observasi TTV
I : Mengkaji pola dan kebiasaan makan
E : Masalah teratasi sebagian