PENGAKAJIAN ANAK

A. BIODATA

1. IDENTITAS KLIEN

1) Nama / Nama panggilan : By. S

2) Tempat Tangal lahir/ Usia : Padang 03 Juni 2021 / 5 Bulan

3) Jenis Kelamin :Perempuan

4) Agama :Islam

5) Pendidikan :-

6) Alamat :Lubuk Kilangan

7) Tanggal Masuk :03 November 2021

8) Tanggal Pengkajian :03 November 2021

9) Diagnosa Medis :Susp Aspirasi Pneumonia

10) No RM : 557471

2. IDENTITAS ORANGTUA

1) Ayah 2) Ibu

a. Nama :Irma Dani a. Nama : Desviana Safitri

b. Usia :41 Tahun b. Usia : 30 Tahun

c. Pendidikan :D3 c.Pendidikan : S1 Pendidikan Geologi

d. Pekerjaan :Wiraswasta d.Pekerjaan :PNS

e. Agama :Islam e.Agama :Islam

f. Alamat :Canduang f.Alamat :Canduang

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami sesak nafas sejak 14 jam yang

lalu

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak nafas setelah diberikan

minuman ASI menggunakan botol susu, klien tersedak disertai muntah lebih kurang 200

cc. Keluarga langsung membawa klien kerumah sakit Dr. Achmad Mochtar Bukitinggi.

Saat Sesak keluarga By. S memberikan posisi yang nyaman bagi bayinya yaitu

memiringkan tubuh bayi sehingga lendir dan muntah bisa keluar dan mengurangi gejala

sesak. Kelurga mengatakan bahwa sesak yang dialami klien belum pernah ada terjadi

sebelumnya. Keluarga mengatakan sesak nafas terjadi pada pukul 03.00 pagi yaitu 14 jam

yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

1) Pre Natal Care

Ibu mengataka bahwa pada saat hamil ibu klien rutin memeriksa kehamilannya ke

dokter di RS Siti Hara Paddang dengan pemeriksaan yang dilakukan yaitu

a. Jumlah Kunjungan : tiap bulan konsul USG , 6 Kali timbangan , 6 kali

mengukur Lila, Pemeriksaan Rahim 5 kali

b. HPHT : 10-09-2020

c. Kenaikan bb : 53-70 Kg

d. Pengobatan yang didapat :tablet tambah darah

e. Pengobatan yang didapat : Tes Golongan Darah

 f. Taksira Persalinan : 17-06-2021

g. Pemeriksaan Kehamilan : Hepatitis B

2) Riwayat Persalinan

Ibu mengatak bahwa dia melahirkan anaknya di Rumah sakit Siti Hara, Kota

Padang yang dibantu oleh dokter secar, Karna ibu hamil anak kembar dengan BB=

2400 gram dan panjang 46,5 cm dan BB kembarannya adalah 3000 gram dan panjang

4.8 cm. Dengan riwayat Imunisasi (HB)

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

Laki Laki

Perempuan

Klien

Tinggal serumah
 C. RIWAYAT IMUNISASI

N Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Resiko setelah pemberia

4 Hepatitis Setelah lahir 1 Muncul benjolan didaerah

bekas suntik

D. RIWAYAT SOSIAL

Klien dirawat atau ditemani oleh ibu dan ayahnya di rumah sakit, sosial ibu dan ayah

klien baik, dalam berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia dan beragama islam,

sedangkan hubungan orangtua dengan bayi juga baik dengan (Menyentuh, memanggil

nama, kontak mata, berbicara, memeluk dan berkunjung

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1) Pertumbuhan Fisik

Berat badan : 3,3 Kg

Tinggi badan : 52 cm

2) Perkembagan tiap Tahap

Pada saat ini Bayi berumur 5 bulan dengan perkembangannya yaitu sudah bisa

memandang, mengenggam barang yang ada disekirar

F. PENGKJAIN POLA FUNGSI GORDON

1) Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan

Keluarga tidak mengetahui tentang sakit yang dideritanya sehingga pengetahuan

tentang penyakit yang diderita anaknya juga kurang.

2) Nutrisi Metabolik

Sebelum masuk dirawat dirumah sakit pasien biasanya hanya minum MPASI.

Selama dirumah pasien bisa menghabiskan 3-5 susu yang tersedia di botol susunya.

Selama dirumah pasien tidak ada mengalami mencret dan muntah

Saat sakit pasien mengalami tersedak sehingga terjadinya muntah, selama

dirumah sakit pasien dipasang NGT .Indikasi pemasangan NGT karena takut pasien

tersedak lagi yang akan menggganggu system pernafasan pasien Selama dirumah

sakit pasien diberikan susu formula. Pasien tidak mengalami mencret dan muntah.

3) Pola Eliminasi

Eliminasi Urine : Keluarga mengatakan bahwa urine anaknyan bewarna kuning

jernih. Keluarga mengatakan bahwa anaknya memakai popo.

Dalam sehari popo klien bisa diganti 4-6 kali.

- cairan masuk: 380 + 258 = 638cc

- cairan keluar: 240 + IWL (132) = 372cc

- diuresis: 3,03 cc/kgBB/jam

- Balance Cairan = +266cc

Eliminasi Fekal : Keluarga mengatakan BAB pasien berampas, tidak berlendir.

Ibu mengatakan anaknya bab dalam sehari bisa 2-3 kali

4) Aktivitas dan Pola Latihan

 Keluarga mengatakan aktivitas sehari-hari klien yaitu bermain bersama dengan

orang tuanya, kakak laki-lakinya serta kembarannya, tetapi selama sakit klien tidak

melakukan aktivitas dan hanya tidur Karena sesak nafas yang dialami pasien

5) Pola Istirahat tidur

Keluarga mengatakan bahwa selama sakit klien hanya bisa tidur, pasien tidur

siang bisa selama 1-2 jam lalu terbangun dan menangis. Pasien mulai tidur malam

tergantung kondisi terkadang pasien tidur mulai pukul 09.00 terkadang bisa sampai

12.00 belum bisa tidur karena kondisi yang tidak nyaman

6) Pola Peran –Hubungan

Meskipun selama sakit peran pasien sebagai anak/ anggota keluarga tidak ada

masalah karena keluarga dapat memahami dan senatiasa memberikan kasih saying

dengan cara selalu menjaga dan menemani pasien selama dirumah sakit

7) Sexualitas

Jenis kelamin pasien yaitu perempuan. Alat reproduksi pasien lengkap dari

Uretra, vagina dan anus

8) Nilai –Pola Keyakinan

Pasien dan keluarga beragama islam. Selama pasien sakit ayah selalu berdoa

untuk kesembuhan pasien .

G. TEST DIAGNOSTIK

1) LABORATORIUM

Parameter Result Unit Nilai Rujukan

HGB 12,9 g/dl P=13.0-16.0 W= 12.0-14.0
RBC 4.83 10^6/uL P=4.5-5.5 W=4.0-5.0
HCT 37.3 % P=42.0-52.0 W=37.0-47.0
 Differential
WBC 27.83 10^3/uL 5.0-10.0
BASO% 0,1 % 0-1
EO% 0,1 % 1-3
NEUT% 86.1 % 50-70
LYMPH% 9.1 % 20-40
MONO% 4.6 % 2-8
IG% 0.6 % 0-0.6
PLT 593 10^3/uL 150-450

Test Result Unit Flag

Glukosa 149 Mg/dl H

2) FOTO RONTGEN

Pemeriksaan radiologi thorax proyeksi AP dengan hasil sebagai berikut :

Kesan :

Infiltrat di lapangan atas dan bawah paru Suspek Pneumonia

Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung

I. Terapi saat ini

NO Nama obat Dosis

1. Paracematol drip 3x 0,4 cc
2 Asam Folat 2.5 mg
3. Asam Folat 1x1 mg
4 Nystatin 3x1 cc
5 Ceftriaxone 1x165mg
6 IVFD Kaen 1B 10cc/Jam

II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Kompos Mentis

2. Tanda- tanda vital

N : 140 x/ m
RR : 58 x/ m
S : 37, 0 º C
3. Berat badan :

4. Pemeriksaan Head to toe

a. kepala

I = warna rambut hitam, penyebaran merata dan rambut bersih

P = tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tekstur rambut halus

b. muka

I = muka simetris kiri dan kanan, bentuk wajah bulatwarna kulit, wajah putih

P =palpasi tidak ada nyeri tekan di wajah

c. mata

I = tidak ada radang edema, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,

pupil isokor, posisi mata simetris, bulu mata panjang, lebat

P= palpasi = tidak ada nyeri tekan

d. hidung dan sinus

I = posisi hidung simetris, terdapat sputum dan nafas cuping hidung, mukosa

hidung lembab

e. telinga

I = posisi telinga simetris, lubang telinga bersih

P = tidak ada nyeri tekan

f. mulut

I = belum mempunyai gigi, lidah tampak bersih

g. Leher

I = Kelenjer tiroid tidak membesar, tidak terdapat lesi

P = Tidak ada pembesaran Kelenjer getah bening

h. Thorak

I = takipnea, tarikan Retraksi dada positif , RR = 58x/menit. Nafas cuping

hidung, penggunaan otot bantu penafasan

P = peningkatan vocal fremitus

P = di dapatkan bunyi sonor seluruh lapang paru

A = adanya suara nafas vesikuler (+/+), ronki (+) pada akhir respirasi

i. Jantung

I = iktus cordis tidak terlihat

P = iklus cordis sulis teraba

P = redup, batas jantung sulit dievaluasi

A = bunyi jantung II pecah, mumur(-), gallop (-)

j. Abdomen

I = Perut sedikit cembung , tidak ada lesi

P =supel, hepar dan lien tidak teraba

P = Timpani seluruh lapang abdomen

A = Bising usus (+) normal

k. Genitalia

I = Jenis kelamin perempuan, Genitalia lengkap (Uretra, vagina, anus)

l. Ekstermitas atas dan bawah

555 555

555 555
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Terjadinya invasi saluran nafas Pola nafas tidak efektif

- Keluarga mengatakan anaknya atas

sesak nafas Infeksi saluran nafas bawah

DO : Dilatasi pembuluh darah

-Tampak menggunakan otot bantu Eksudat masuk ke alveoli

pernafasan Gangguan difusi dalam plasma

-Pernafasan cuping hidung (+) Suplay O2 dalam darah

-Retraksi dada (+) menurun

- adanya suara nafas vesikuler Hipoksia

(+/+), ronki (+) pada akhir Hiperventilasi

DIspnue
respirasi
Retraksi dinding dada, nafas
-TTV
cuping hidung
TD : 86/56 mmHg
Pola nafas tidak efektif
 T : 37.00C

RR; 46x/m

- Hasil labor

HB = 12,9g/dl

HCT =37,3%

WBC =27,8310^3/uL

PLT =5930^3/uL

-Kesan Rontgen

Infiltrat di lapangan atas dan

bawah paru Suspek Pneumonia

Tidak tampak kelainan

radiologis pada jantung

2 DS: Asupan kalori dan nutrisi tidak Defisit Nutrisi

-keluarga megatakan anaknya adekuat

muntah jika diberi susu kebutuhan tubuh terus

-ibu mengatakan 3 hari yang lalu meningkat

berat badan anaknya turun Cadangan makanan diambil

DO: dari lemak bawah kulit

-Konjungtiva tampak anemis Penyusutan jaringan

-Klien tampak terpasang NGT Hilangnya lemak subkutan

-Berat badan anak 3,3 Kg Badan kurus

-panjang anak 52 cm Defisit Nutrisi

 -IMT = 15

-Hasil labor

HB = 12,9g/dl

HCT =37,3%

WBC =27,8310^3/uL

PLT =5930^3/uL

Glukosa = 149 mg/dl

3 DS: Sosial ekonomi rendah Gangguan tumbuh

-keluarga mengatakan bahwa Kurangnya pengetahuan kembang

ananya belum bisa berguling tentang penyakit

dari telentang ke tengkurap Intake nutrisi kurang dari

- keluarga mengatakan anaknya kebutuhan

hanya bisa posisi tidur Defisiensi protein dan kalori

Asam amino esensial

DO: menurun dan produksi

-Klien tampak lesu albumin menurun

-klien tampak hanya bisa Atrofi /pengecilan otot

berbaring Gangguan tumbuh kembang

-Rangsangan menghisap kurang

4 DS: Defisiensi Nutrisi Resiko infeksi

-Ibu mengatakan anaknya hanya Sistem imun menurun

sekali di imunisasi ketika lahir Resiko Infeksi

-ibu mengatakan anaknya selalu

menangis ketika diberikan

injeksi

DO:

-Klien tampak terpasang Infus

pump ditangan sebelah kiri

-Klien tampak terpasang NGT

TTV

TD: 86/56mmHg

T : 37.00C

RR: 46

HR : 166

-Berat badan anak 3,3 Kg

-IMT = 15

-Hasil labor

HB = 12,9g/dl

HCT =37,3%

WBC =27,8310^3/uL

PLT =5930^3/uL

Glukosa = 149 mg/dl


N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TUJUAN & KRITERIA HASIL
1. Pola Nafas Tidak Efektif
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
SLKI
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan pola nafas ekspektasi
membaik.
Kriteria hasil:
- Dispnea menurun (5)
- Penggunaan otot bantu nafas
menurun (5)
- Pernafasan cuping hidung
menurun (5)
- Frekuensi nafas membaik (5)
- - Berikan minuman hangat
SIKI
INTERVENSI &AKTIFITAS
Manajemen jalan nafas (I.01011)
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan
(gurgling,mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
menit
- Berikan oksigen, bila perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,

2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan status nutrisi bayi
ekspektasi membaik
Kriteria hasil:
- Berat badan meningkat (5)
- Panjang badan meningkat (5)
- Pucat menurun (5)
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya nafas
- Monitor pola nafas (bradipnes, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul)
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi nafas
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
- Monitor asupan makan
 - Pola makan membaik (5)
- Proses tumbuh kembang
membaik (5)
- - Sajikan makanan yang menarik dan suhu
3. Gangguan Tumbuh Kembang Setelah dilakukan tindakan
keperawatan status perkembangan
dan pertumbuhan membaik
Kriteria hasil:
- Keterampilan/perilaku sesuai
usia meningkat (5)
- Berat badan sesuai usia
meningkat (5)
- Panjang/tinggi badan sesuai usia
meningkat (5)
-
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboraturium
Terapeutik
yang sesuai
- Hentikan pemakaian selang naso gastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Edukasi Nutrisi Bayi (I.12397)
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan penkes
- Berikab kesempatan kepada ibu untuk
bertanya
Edukasi
- Anjurkan tetap memberikan ASI
4. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan tingkat infeksi
ekspektasi menurun
Kriteria hasil:
- Kebersihan tangan meningkat
(5)
- Kebersihan badan meningkat (5)
- Nafsu makan meningkat (5)
- Kultur feses membaik (5)
- berisiko tinggi
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
- Observasi tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencucui tangan dengan benar
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal

1, Kamis, 04 Pola Nafas Manajemen jalan nafas S:

Observasi
November Tidak Efektif - keluarga
- Memonitor pola nafas
2021 mengatakan
(frekuensi, kedalaman, usaha
nafas) anaknya masih
 Melihat pola nafas
sesak
pada anak (dyspnea +)
O:
 Menghitung frekuensi
nafas pada anak - BB: 3300gm
3x/8jam - TTV (N:164 x/i.
 Melihat kedalam
RR: 44x/i. S:
retraksi dinding dada
pada anak 3x/8jam 36,8 C. TD:
- Memonitor bunyi nafas 108/80 mmHg)
tambahan (gurgling (-) ,mengi
- Diit PASI 8 x 30
(-), wheezing(-), ronkhi kering
(+)) cc
- Memonitor sputum( jumlah - cairan masuk:
(-), warna(-), aroma (-)
380 + 258 =
Terapeutik
- Memposisikan semi-fowler 638cc
atau fowler jika sesak - cairan keluar: 240
- Memberikan oksigen, bila
+ IWL (132) =
perlu
Edukasi 372cc
- Menganjurkan asupan cairan - diuresis: 3,03
 Kolaborasi cc/kgBB/jam
-
- Balance Cairan =
Pemantauan Respirasi
+266cc
Observasi
- Memonitor pola nafas - Hasil fases= sel
(bradipnes (-), takipnea (+),
jamur (+)
hiperventilasi (-), kussmaul
- IFVD KAEN 1B
(-))
- Memonitor adanya produksi 16cc/jam
sputum (-)
- Inj. Ceftriaxone
- Memonitor adanya sumbatan
1x165 mg
jalan nafas (-)
Terapeutik A:
- pemantauan respirasi
- Pola nafas tidak
Edukasi
efektik
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan - Difisit nutrisi
Deficit Manajemen Nutrisi
- Gangguan
Observasi
Nutrisi
tumbuh kembang
- Mengidentifikasi status nutrisi
(balance cairan) - Resiko infeksi
- Mengidentifikasi alergi
P:
makanan ( klien tidak ada
- Manajemen jalan
alergi makanan)
- Pasien mengggunaan selang nafas
nasogastric
- Pemantauan
- Memonitor berat badan (BB:
respirasi
3300 gr)
- Memonitor hasil pemeriksaan - Manajemen
laboraturium (laboraturium
nutrisi
kultur feses : sel jamur (+))
 Terapeutik - Edukasi tumbuh
- Masih terpasang selang
kembang
nasogastric
- Pencegahan
Edukasi
- Menganjurkan posisi duduk, infeksi
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi

(minum PASI 8x30cc)

Gangguan Edukasi Nutrisi Bayi (I.12397)

Observasi
Tumbuh
- mengidentifikasi kesiapan dan
Kembang
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
- menyediakan materi dan
penkes (SAP penyuluhan dan
power point)
- memberikan kesempatan
kepada ibu untuk bertanya
Edukasi
Menganjurkan tetap memberikan

ASI

Resiko Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi
Infeksi
- mengobservasi tanda dan
gejala infeksi local dan
sistemik di bagian terpasang
selang infus dan selang
 nasogastrisik
Terapeutik
- membatasi jumlah
pengunjung
- mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan klien
- mempertahankan teknik
aseptic pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
- menjelaskan tanda dan gejala
jika terjadi infeksi
- mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiseptik,

jika perlu

2. Jumat, 05 Pola nafas Manajemen jalan nafas S:

Observasi
November tidak efektif - keluarga
- Memonitor pola nafas
2021 mengatakan
(frekuensi, kedalaman, usaha
nafas) anaknya masih
 Melihat pola nafas
sesak
pada anak (dyspnea +)
O:
 Menghitung frekuensi
nafas pada anak - BB 3300gm
3x/8jam - TTV (N:140 x/i.
 Melihat kedalam
RR: 48x/i. S:
retraksi dinding dada
pada anak 3x/8jam 36,3 C. TD:
- Memonitor bunyi nafas 100/60 mmHg)
tambahan (gurgling (-) ,mengi
- Diit PASI 4 x 40
(-), wheezing(-), ronkhi kering
cc, 4 x 50 cc
(+))
- Memonitor sputum( jumlah - cairan masuk:
(-), warna(-), aroma (-)
110 + 36 = 146cc
Terapeutik
- cairan keluar:
- Memposisikan semi-fowler
atau fowler jika sesak urine (100) +
- Memberikan oksigen, bila
BAB (30) =
perlu
130cc
Edukasi
- Menganjurkan asupan cairan - diuresis:
Kolaborasi
6,5cc/kgBB/jam
-
- IFVD KAEN 1B
Pemantauan Respirasi
Observasi 10cc/jam
- Memonitor pola nafas
A:
(bradipnes (-), takipnea (-),
- Pola nafas tidak
hiperventilasi (-), kussmaul
(-)) efektik
- Memonitor adanya produksi
- Difisit nutrisi
sputum (-)
- Ganguan tunbuh
- Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas (-) kembang
Terapeutik
- Resiko infeksi
- pemantauan respirasi
P:
Edukasi
Menjelaskan tujuan dan prosedur - Manajemen jalan

pemantauan nafas
Deficit nutrisi Manajemen Nutrisi - Pemantauan
Observasi
respirasi
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Manajemen
(balance cairan)
- Mengidentifikasi alergi nutrisi
makanan ( klien tidak ada
- Pencegahan
alergi makanan)
infeksi
- Pasien mengggunaan selang
nasogastric
- Memonitor berat badan (BB:
3300 gr)
- Memonitor hasil pemeriksaan
laboraturium (laboraturium
kultur feses : sel jamur (+))
Terapeutik
- Masih terpasang selang
nasogastric
Edukasi
- Menganjurkan posisi duduk,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi

(minum PASI 8x30cc)

Resiko Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi
infeksi
- mengobservasi tanda dan
gejala infeksi local dan
sistemik di bagian terpasang
selang infus dan selang
 nasogastrisik
Terapeutik
- membatasi jumlah
pengunjung
- mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan klien
- mempertahankan teknik
aseptic pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
- menjelaskan tanda dan gejala
jika terjadi infeksi
- mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiseptik,

jika perlu