BAB III

LAPORAN KASUS

I.1 Identitas Pasien

Nama : By. S.
Umur : 5 bulan
Tanggal Lahir : 03 Juni 2021
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Candung
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan :-
Tanggal masuk RSUD : 03 November 2021
Bangsal : HCU
No.RM : 557471

I.2 Anamnesis Neonatus

a. Keluhan utama : Bayi datang dengan keluhan sesak habis minum ASI
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan anaknya sesak setelah minum ASI pada

jam 03.00 WIB, keluarga mengatakan langsung membawa anaknya ke RSAM
Bukittinggi.

c. Keluhan tambahan :

Saat datang bayi terlihat sesak pernapasan cuping hidung dan reaksi sub
costa (+)
d. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit dahulu.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Anak pertama
Ny. D lahir SC, persalinan dibantu oleh dokter. Kehamilan cukup bulan, dan
tidak ada penyulit saat kehamilan maupun saat proses lahir dan sesudah lahir.
Tidak ada riwayat ketuban pecah dini.

f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama kehamilan, Ny. D rutin memeriksakan kehamilannya dan

melakukan ANC ke RS setiap bulan. Selama kehamilan, Ny. D tidak pernah
menderita sakit.

g. Riwayat Persalinan

Ny. D melahirkan anak pertama dan kedua ditolong oleh dokter secara
SC. Bayi lahir tanggal 03 Juni 2021. Bayi lahir langsung menangis, tonus otot
kuat, gerak aktif dan kemerahan.

h. Riwayat Imunisasi

Menurut keterangan yang diperoleh dari ibu By. S, pasien telah

dilakukan imunisasi saat kelahiran di RS tempat By. Ny. B dilahirkan.

i. Genogram
I.3 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Compos Mentis
 BB : 3250 gram
 Vital sign
Nadi : 140 x/menit
Respiration Rate : 58 x/menit
Suhu : 37,0 0C
 Status generalis
 Kulit : Lanugo (-), kemerahan (-), pucat (+), sianosis (+)
Turgor baik (+) normal, ikterus (-)
 Kepala : Mesocephal, UUB (+), CS (-), CH (-)
 Mata : pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, CA -/-, SI -/-
 Hidung : simetris, napas cuping (+), deformitas (-), secret (-)
 Telinga : simetris, deformitas (-)
 Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), labioschisis (-)
palatoschisis (-)
 Leher : pembesaran limfonodi (-), leher pendek (-)
 Thoraks
 Cor
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba ICS V linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (-)
 Auskultasi: BJ I,II regular, bising (-)
 Pulmo
 Inspeksi : gerak simetris (statis dan dinamis), retraksi
suprasternal (+) subcostal (-)
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi: vesikuler +/+, rhonchi(-) wheezing (-)
  Abdomen :
 Inspeksi : datar, tali pusat menonjol
 Auskultasi : bising usus (+), normal
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
 Punggung : spina bifida (-), meningokel (-)

I.4 Assesment
 Neonatus aterm
 Pneumonia aspirasi
1.5 Planning
a. Farmakologi
 O2 1 liter/menit
 Injeksi Cefriaxone 1 x 165 mg
 Injeksi Paracetamol 3 x 0,4 cc
 KAEN 1B 16 cc / 24 jam

b. Non-Farmakologi
 Observasi
 Bersihkan jalan napas
 I.6 Tindakan Keperawatan

Date S O A P

4 November Menangis cukup keras

KU : tenang perawatan hari  Kanul O2 1 L /
2021 (+). Gerakan Kesadaran : CM ke 2 menit
cukup aktif (+). Abdomen : supel,  KAEN
Minum 35 cc. BU (+) 1B 16 cc
BAB dan BAKEkstremitas : akral  Injeksi
(+). hangat, CRT < 2 ceftriaxon
detik. e 1x 165
Tanda Vital : mg
HR : 160 x/menit  Paraceta
RR : 98 x/menit S : mol 3x
370C 0,4 cc
BB : 3300 gm  Lanjutkan
terapi

5 November Menangis cukup keras

KU : tenang perawatan hari  O2 1 L/menit
2021 (+). Gerakan Kesadaran : CM ke 3  KAEN 1B 16
cukup aktif (+). cc/24 jam
 Abdomen : supel,
Minum 35 cc.  Nystatin 3x
BU (+)
BAK (+) 5x 1ml
Ekstremitas : akral
BAB (+) 4x  Puyer captapril
hangat, CRT < 2
2x 0,3 mg
detik.
Tanda Vital :  Foto rontgen

HR : 152 x/menit RR Thorax

: 64 x/menit
 S : 370C
SpO2 : 98%
BB : 3300 gram
6 November  Neonatus
2021
pneumonia
perawatan hari
ke 4