DAFTAR TILIK MONITORING PENGENDALIAN FR ROKOK DAN PENERAPAN KTR

Provinsi : SULAWESI BARAT

Nama Kabupaten :
Tanggal Kunjungan :

1. Sumber Daya Manusia

a. Apakah puskesmas memiliki tenaga terlatih dalam
pelayanan UBM? Ya Tidak
Jika ya, berapa jumlah puskesmas yang memiliki tenaga terlatih?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan terlatih ?

2. NO Tenaga Kesehatan Jumlah

Regulasi terkait Rokok

a. Apakah terdapat regulasi tentang KTR? Ya Tidak
Jika ya, sebutkan peraturannnya:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Apakah telah dilakukan sosialisasi kebijakan KTR Ya Tidak
baik secara langsung (tatap muka) maupun tidak langsung
(media cetak,elektronik)?
Jika ya, berapa jumlah instansi yang telah mendapatkan sosialisasi?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Apakah terdapat instansi yang telah mengimplementasikan
Kebijakan KTR? Ya Tidak
Jika ya, berapa jumlah instansi yang telah menerapkan KTR?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

d. Apakah ada tim atau petugas pemantau KTR di instansi? Ya Tidak

e. Apakah dilakukan monitoring pelaksanaan kebijakan KTR ? Ya Tidak

Jika Ya, bagiamana mekanismenya?
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Upaya Berhenti Merokok (UBM) di Puskesmas

a. Apakah puskesmas memberikan pelayanan UBM? Ya Tidak
Jika ya, berapa jumlah puskesmas yang melaksanakan pelayanan UBM?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Berapa jumlah klien yang memanfaatkan pelayanan UBM?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Bagaiamana alur pelapaprannya?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Apakah pelayanan UBM tetap berjalan selama masa Ya Tidak

Pandemi COVID-19?
Jika ya, bagaimana mekanisme pelayanannya?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Kendala

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Saran

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PJ Program PTM
Dinas Kesehatan Kabupaten Pelaksana Monitoring

( ………………………………….. ) ( ……………………………………….)

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten …………………………….

( …………………………………................... )