ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Rabu, 10 Oktober 2018
Jam : 15.00
Oleh : Faris Akbar
Tempat : Ruang Melati 4
Sumber data : Rekam Medis, Pasien, Keluarga Pasien

A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : An. N
Umur : 3 Tahun 10 Bulan (08/07/2013)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : 08 Oktober 2018
Diagnosa Medis : Asma
No. CM : 58 23 55
Alamat : Temon, Kulon Progo

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki--laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Temon, Kulon Progo
Hub. dgn Pasien : Ayah

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis
Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan
Berat Badan : 14 Kg Tinggi Badan : 92 Cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu : 36 oC
Nadi : 103 x/m
Respirasi : 50 x/m

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Klien mengatakan masih sesak.
  Alasan Masuk RS
Orang tua klien mengatakan anaknya sesak nafas sejak siang hari (senin,
8/10/2018), selain sesak juga disertai batuk. Pada pukul 18.45 anak di
bawa ke IGD RSUP Dr. Sardjito karena sesaknya tidak sembuh. Di IGD
anak mendapatkan terapi nebulizer ventoline (2,5 mg) + 2 cc NaCl pada
pukul 19.00. Setelah kondisinya membaik klien di pindahkan ke bangsal
pada pukul 23.00.

 Sifat serangan
( v ) Bertahap
( ) Mendadak

 Pengobatan yang telah diperoleh

Nebulizer ventoline (2,5 mg) + 2 cc NaCl

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak : Tidak ada
b) Kecelakaan : Tidak pernah
c) Pernah dirawat : Tidak pernah
d) Operasi : Tidak pernah
 Alergi : Tidak ada
 Kebiasaan : Tidak ada
 Obat-obatan : Tidak ada

2. Riwayat Immunisasi
Hepatitis B : (v)I ( ) II ( ) III
Polio : (v)I ( ) II ( ) III
DPT : (v)I ( ) II ( ) III
BCG : (v)I ( ) II ( ) III
Campak : (v)
Lain-lain :

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Pemeriksaan antropometri (BB, TB)
BB : 14 kg
TB : 92 cm
 Penghitungan Z score :
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan sebelumnya anggota keluarganya tidak ada yang sakit
Genogram
 Keterangan Genogram:
: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Pasien
: Garis keturunan
: Tinggal satu rumah

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : ( v ) ya ( ) tidak
RR : 54x/m ( ) teratur (v ) tidak teratur
Sesak : ( v ) ya ( ) tidak
Suara Nafas : wheezing
Oksigen : 2 l/menit, Sa02: %
Metode : Kanul nasal

Pemeriksaan fisik :
Inspeksi : Bentuk/postur normal, perkembangan dada simestris kanan dan kiri,
warna kulit sama seperti warna kulit disekitarnya, tidak ada bekas operasi, tidak
ada edema.

Palpasi : Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, ekspansi simestris, tidak ada
benjolan.

Perkusi : Saat diperkusi terdengar suara resonan

Auskultasi : Saat di auskultasi menggunakan stetoskop terdengar suara nafas

whezing

Lain-lain : Ortu mengatakan anaknya masih sesak, klien terlihat terengah-engah

saat diajak berbicara karena sesaknya.
Orang tua mengatakan anaknya masih batuk, tetapi dahaknya sulit
dikeluarkan, hanya sedikit yang bisa dikeluarkan dengan warna putih
kekuningan dengan konsistensi kental

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : Normal
Nadi : 103 x/m
TD : Tidak diukur
Pengisian kembali kapiler : <2 detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : Kuat
- Kiri : Kuat
Perdarahan : Tidak ada perdarahan pada klien
Ekstremitas : Kedua ekstremitas klien teraba hangat dan tidak ada edema
3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini : 14 kg
Diit : Nasi
Puasa : Selama di rs klien tidak sedang puasa
Cara minum : Cara minum klien lewat oral
Jumlah minum : 600 cc/hari
Cara makan : Klien saat makan disuapi oleh ibu atau neneknya
Frekuensi makan : Frekuensi dan nafsu makan klien selama di RS berkurang di
banding selama di rumah.
Mukosa mulut : Mukosa bibir klien lembab

Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Tampak simetris kanan dan kiri, warna kulit sama seperti warna kulit
disekitar perut, tidak ada kelainan umbilikus, tidak terdapat bekas operasi.

Auskultasi : Suara peristaltik (bising usus) menggunakan stetoskop terdengar

9x/menit.

Perkusi : Saat diperkusi terdengar suara timpani.

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Turgor : Turgor kulit klien elastis
Bising usus : 9 x/m

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : Composmentis
Respon terhadap nyeri : Klien mampu berespon terhadap nyeri ataupun
sentuhan
Tangisan : Tangisan klien kuat
Glasgow coma scale :E=4 ,V=6 ,M=5
Ubun-ubun : Ubun-ubun klien berbentuk datar
Pupil : Pupil klien isokor
Reaksi terhadap cahaya : Ada
Gerakan : Gerakan klien aktif
Kejang : Klien tidak ada kejang

5. INTEGUMEN
Warna kulit : Warna kulit klien kemerahan
Suhu : Suhu kulit klien teraba hangat
Turgor : Turgor kulit klien masih elastis
Kebersihan : Kebersihan klien cukup karena keluarga rutin membersihkan
dan memandikan klien
Integritas : Integritas kulit klien masih utuh
Kepala : Kepala klien terlihat cukup bersih dan tidak berbau
Mata : Mata klien juga terlihat cukup bersih dan tidak ada sekretnya
Abdomen : Pada integumen abdomen klien tidak terdapat bekas luka
Tali pusat : Klien sudah tidak memiliki tali pusat
Puntung umbilikal: Putung umbilikal klien kering dan tidak berbau

6. REPRODUKSI
 Perempuan
Vagina : Vagina klien terlihat bersih
Menstruasi : Klien belum menstruasi
Pemasangan kateter : Klien tidak terpasang kateter

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekuwensi makan : 3 x sehari
Berat badan/tinggi badan : 14 kg/ 92 cm
BB dalam 1 bln terakhir : Keluarga mengatakan BB klien selama satu bulan
terakhir masih sama
Jenis makanan : Nasi, lauk
Makanan yang disukai : Daging
Makanan pantangan : Tidak ada
Alergi makanan : Tidak ada
Nafsu makan : Selama di RS nafsu makan klien berkurang
Masalah pencernaan : Keluarga mengatakana tidak ada masalah
pencernaan yang dialami klien
Diit RS :
( v ) ½ porsi
( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan : Klien mengatakan kurang suka masakan di RS
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Klien makan selama di rs di suapin oleh
ibu atau keluarganya

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1 x/hari
Penggunaan pencahar : Tidak ada
Waktu : Tidak menentu
Warna : Kuning kecoklatan Darah :- Konsistensi : -
Gangguan eliminasi bowel : Tidak ada gangguan eliminasi bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Klien selama di rs pemenuhan
kebutuhan bowel di bantu oleh keluarganya.

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 3 x sehari
Warna : Kuning Darah : -
Ggn. Eliminasi Bladder : Keluarga mengatakan tidak ada gangguan saat
BAK
Penggunaan kateter : Klien tidak terpasang kateter
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Klien selama di rs pemenuhan
kebutuhan blader di bantu oleh keluarganya,

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan :-
Olah raga rutin : -
Frekuensi :-
Alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
 Kemampuan Ambulasi : Klien mampu melakukan ambulasi secara
mandiri, tetapi kadang meminta bantuan keluarganya.

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : 6 jam Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya
Kesulitan tidur : keluarga mengatakan klien sering terbangun saat tidur
terutama saat merasa sesak atau saat batuk.

 Pola Kebersihan Diri

 Sebelum sakit
- Pasien mengatakan sebelum sakit mandi sehari 3 kali
 Selama sakit
- Paseien mengatakan selama sakit hanya di lap pakai waslap oleh
keluarganya

Data pemeriksaan laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
satuan
10/10/2018 HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.2 11.00-16.00 g/dL Normal
Hematokrit 36.1 32.00-44.00 % Normal
Lekosit 20.79 4.0-10.5 10^3/uL Tinggi
Trombosit 320 150-450 10^3/uL Normal
Eritrosit 4.42 4.00-5.50 10^6/uL Normal
MPV(Mean Platelet Volume) 8.0 6.5-12.00 fL Normal
RDW 42.7 35.0-56.0 fL Normal
 INDEX
MCV 81.7 80.0-97.0 fL Normal
MCH 27.6 27.0-32.0 pg Normal
MCHC 33.8 32.0-38.0 g/dL Normal
HITUNG JENIS
Neutrofil% 82.5 50.0-70.0 % Tinggi
Limfosit% 11.4 25.0-40.0 % Rendah
Monosit% 1.8 3.0-9.0 % Rendah
Eosinofil% 4.1 0.5-5.0 % Normal
Basofil% 0.2 0.0-1.0 % Normal
Neutrofil# 5.9 2.00-7.00 10^3/uL Normal
Limfosit# 2.36 1.25-4.0 10^3/uL Normal
Monosit# 0.38 0.30-1.00 10^3/uL Normal
Eosinofil# 0.07 0.02-0.50 10^3/uL Normal
Basofil# 0.04 0.0-10.0 10^3/uL Normal

Terapi ( 10/10/2018)
NO. TERAPI DOSIS RUTE INDIKASI
100mg/kg/bb Terapi untuk mengatasi infeksi
akibat bakteri, seperti infeksi
1 Ampicilin 350 mg/6 IV
saluran pernafasan, saluran
jam kemih, dan saluran telinga
Terapi untuk bronkospasme
2,5 mg/8 terkait dengan COPD pada
2 Ventoline Inhalasi
Jam pasien dengan pengobatsn
ipatropium Br dan sabutamol
Untuk mengurangi gejala
3 Metilprednisoslon 4,5 mg/8 jam Oral peradangan seperti nyeri dan
pembengkakan.
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Ketidakefektifan Sekret Tertahan
- Ortu mengatakan anaknya masih batuk Bersihan Jalan Nafas
- Ortu mengatakan dahaknya sulit
dikeluarkan, hanya sedikit yang bisa
dikeluarkan dengan warna putih kekuningan
dengan konsistensi kental.

DO:
- Produksi sputum masih
- Suara pernafasan : Whezing
- Nadi : 103 x/menit
- RR : 50 x/menit
- Suhu : 36o C
- Irama : ireguler dan dangkal
2 DS: Ketidakefektifan Pola Hiperventilasi
- Ortu mengatakan anaknya masih sesak Nafas
DO:
- Klien terlihat terengah-engah saat diajak
berbicara karena sesaknya
- Terpasang O2 : 2 lpm dengan kanul nasal
- Nadi : 103 x/menit
- RR : 50 x/menit
- Suhu : 36o C
- Adanya otot bantu pernafasan
- Irama : ireguler dan dangkal

Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Sekret Tertahan
2. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
Bersihan Jalan Nafas keperawatan selama … x 7 jam Definisi : Fasilitas kepatenan jalan
berhubungan dengan diharapkan ketidakefektifan nafas
Sekret Tertahan bersihan jalan nafas dapat 1) Posisikan pasien untuk
teratasi dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi
Status Pernafasan : 2) Monitor pola, irama, dan
Kepatenan Jalan Nafas kedalaman nafas
(0410) 3) Lakukan fisioterapi dada jika
1. Irama nafas reguler perlu
2. RR dalam rentang normal 4) Keluarkan sekret dengan batuk
(1-5 tahun = < 40x/meinit) efektif
3. Tidak ada suara nafas 5) Auskultasi suara nafas, catat
tambahan adanya suara tambahan
4. Batuk secara optimal 6) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
7) Kolaborasi pemberian nebulizer
jika perlu
2 Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan tindakan Oxygen Therapy (3320)
Nafas berhubungan keperawatan selama … x 7 jam Definisi : Pemberian oksigen dan
dengan Hiperventilasi diharapkan ketidakefektifan pemantauan mengenai efektifitasnya
pola nafas dapat teratasi 1) Bersihkan mulut, hidung dan
dengan kriteria hasil: secret trakea
Status Pernafasan : 2) Pertahankan jalan nafas yang
Ventilasion paten
1. J 3) Monitor respirasi dan status O2
alan nafas yang paten 4) Monitor aliran oksigen
2. T 5) Pertahankan posisi pasien untuk
idak ada alat bantu memaksimalkan ventilasi
pernafasan 6) Monitor adanya kecemasan
3. R pasien terhadap oksigenasi
R dalam rentang normal (1- 7) Monitor TTV klien
5 tahun = < 40x/meinit)