PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Pongkor Desa Golo Pongkor, Kecamatan Komodo, Kode Pos 86554

Nomor : Pusk.441.6/195/IX/2018 Kepada

Lampiran :- Yth. Pimpinan Pustu/Poskesdes/Polindes
Perihal : Pemberitahuan se-Wilayah UPTD Puskesmas Benteng
di
Tempat

Sehubungan dengan telah ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Manggarai Barat dengan Direktur RSUD dr. Ben Mboi Ruteng dan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Manggarai Barat dengan Direktur RSUD Komodo tentang
Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Jaminan Persalinan (Jampersal) Kab. Manggarai
Barat, maka kami menyampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pasien kebidanan yang tidak memiliki Jaminan Kesehatan dan membutuhkan
Pelayanan Kesehatan di RSUD Komodo dan RSUD dr. Ben Mboi Ruteng, dibiayai
oleh Dana Jaminan Persalinan.
2. Pasien yang ditangani di Rumah Sakit Rujukan adalah pasien yang dirujuk dari
Puskesmas berdasarkan indikasi medis.
3. Pasien-pasien yang dirujuk atas permintaan sendiri atau mendapatkan pelayanan
kesehatan non emergency di RS tanpa surat rujukan, tidak dapat diakomodir sebagai
pasien Jampersal.
4. Puskesmas diminta untuk tidak merujuk pasien kebidanan ke RS St. Rafael Cancar,
karena RS St. Rafael Cancar belum memiliki Dokter Spesialis Kandungan.
5. Syarat-syarat menjadi pasien Jampersal :
- Memiliki KK Kab. Manggarai Barat
- Memiliki surat Rujukan dari Puskesmas
- Memiliki surat Rekomendasi Jampersal dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Manggarai Barat.
6. Syarat mendapatkan Surat Rekomendasi Jampersal dari Kepala Dinas Kab.
Manggarai Barat :
- Fotokopi KK
- Surat Rujukan dari Puskesmas atau Surat Keterangan dirawat di RS khusus untuk
pasien emergency.
- Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa/Kelurahan yang mengetahui
Camat.
Demikian untuk ditindaklanjuti, atas pengertiannya disampaikan terima kasih.

Benteng, 01 September 2018

a.n Kepala UPTD Puskesmas Benteng
Kasubag TU

Vinsensius Paul, S. Kep.

NIP.19750907 200012 1 003

Tembusan,disampaikan Dengan Hormat Kepada :

1. Camat Komodo di Labuan Bajo;
2. Para Kepala Desa se-Wilayah UPTD Puskesmas Benteng.