RESUME KEPERAWATAN PADA Tn “J” DENGAN KASUS KATARAK

DI RUANG PRE OPERASI BKMM MAKASSAR PADA TAHUN 2018

OLEH

MAMAN FIRMANSYAH, S.Kep

D.17.05.039

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

TAHUN 2017/2018
 RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Tn “J” Umur : 72 tahun

Alamat : Sabutan Baru JK :L

Status perkawinan : Menikah Agama : Kristen

Pendidikan terakhir : SD Suku : Makassar

Pekerjaan : Wiraswata

B. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA

Alasan masuk RS :
- Klien masuk BKMM pada hari selasa tgl 27 Februari 2018 diantar oleh keluarganya
karena penglihatan klien kabur dan berawan yang dialami yang dialami sejak 5
bulan yang lalu

Keluhan Utama

- Klien mengeluh penglihatannya kabur seperti berawan pada mata sebelah kanan
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Vital sign
TD : 130/90 mmhg, P : 20x/menit
S : 36,5 °C, N : 84x/menit

Tingkat kesadaran : composmentis GCS 15 dengan E : 4, M : 6, V : 5

2. Head to toe
o Kulit/integument :
Inspeksi : kulit lembab, tidak ada gangguan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kulit
o Kepala & rambut :
Inspeksi : Nampak rambut dan kepala bersih, rambut berwarna
putih
Palpasi : tdk terdapat nyeri tekan pada kepala
o Kuku :
Inspeksi : Nampak kuku bersih dengan CRT (capillary refill
time) < 2 detik
o Mata/Penglihatan
Inspeksi : klien mengatakan penglihatan klien kabur dan seperti
berawan , klien mengatakan penglihatannya mulai kabur
sejak 5 bulan yang lalu, kornea mata tampak keruh dan
berwarna putih, Visus OD 20/80, OS 20/60 pasien
menggunakan kacamata.
o Hidung/penghiduan :
Inspeksi : Nampak hidung simetris, tidak ada kotoran, tidak
Nampak ada polip, pasien mampu membedakan
wangi-wangian
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
o Telinga/pendengaran :
Inspeksi : Nampak telinga simetris kiri dan kanan, terdapat
sedikit serumen, pasien mampu mendengar
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
o Mulut/gigi :
Inspeksi : Nampak gigi rapi, terdapat karies, tidak terdapat bibir
sumbing, pasien Nampak pucat.

o Leher :
Inspeksi : tidak Nampak vena jugularis, tidak Nampak
pembesaran pada kalenjer tiroid
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada leher
 o Dada :
Inspeksi : dada Nampak normal, perbandingan anterior-posterior
dengan transversi 2:1, Nampak gerakan dada simetris
kiri dan kanan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan, suara napas
normal (vesikuler)
o Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat benjolan, tidak
Nampak bekas operasi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : terdengar peristaltic usus normal
Perkusi : suara timpani
o Perineum dan genetalia
Tidak dilakukan pengkajian
o Eksremitas atas & bawah
Inspeksi : Nampak ekremitas bawah dan atas simetris, tidak
terdapat edema pada ekremitas bawah sebelah kiri
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kedua ekremitas
o Psikologis : pasien tampak takut dan gelisah, pasien mengatakan baru
pertama kali di operasi
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Snelen card proyektor
Kesan : VOD 20/20, VOS 3/60
- Non contact tonometer
Kesan : TOD 14, TOS 20
- Laboratorium
GDS : 134 mg
HB : 17.7
CT : 7.50
BT : 1.42
E. PENATALAKSANAAN MEDIK
- C tyteris 4x1 / hari / ODS
- Timol 0,5 % 2x1 tts / ODS
 DATA FOKUS

Nama / umur : Tn.J/72 thn

Ruang / kamar : BKMM

Data Fokus

- Pasien mengatakan penglihatan pasien kabur dan seperti berawandialami sejak 5

bulan yang lalu
- Kornea pasien tampak keruh dan berwarna putih
- Pemeriksaan snellen chart proyektor didapatkan ketajaman penglihatan OD 20/80,
OS 20/60
- Pemeriksaan tonometri didapatkan tekanan bola mata kanan 14 dan tekanan bola
mata kiri 20
- Pasien menggunakan kacamata
- Pasien tampak takut
- Pasien tampak gelisah
- Pasien mengatakan baru pertama kali dioperasi
- Pemeriksaan vital sign
TD : 130/90 mmhg, P : 20x/menit
S : 36,5 °C, N : 84x/menit
- Pasien mengatakan penglihatannya menurun dan tidak jelas
 KLASIFIKASI DATA
Nama / umur : Tn.J/72 tahun

Ruang / kamar : BKMM

Data Subjketif
Data Objektif

- Pasien mengatakan penglihatan pasien - Kornea pasien tampak keruh dan

kabur dan seperti berawandialami sejak
5 bulan yang lalu
- Pasien mengatakan penglihatannya
menurun dan tidak jelas
- Pasien mengatakan baru pertama kali
dioperasi
berwarna putih
- Pemeriksaan snellen chart
proyektor didapatkan ketajaman
penglihatan OD 20/80, OS 20/60
- Pemeriksaan tonometri didapatkan
tekanan bola mata kanan 14 dan
tekanan bola mata kiri 20
- Pasien menggunakan kacamata
- Pasien tampak takut
- Pasien tampak gelisah
- Pemeriksaan vital sign
TD : 130/90 mmHg P : 20x/menit
S : 36,5 °C, N : 84x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Tn.J 72 tahun

Ruangan : BKMM

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan sensori Setelah dilakukan tindakan 1. Pasien mengidentifikasikan

persepsi b/d keperawatan pasien factor-faktor yang
gangguan melaporkan dan mempengaruhi fungsi
penglihatan mengkomunikaikan perubahan penglihatan
ditandai dengan visual dengan criteria hasil : 2. Berikan kesempatan pasien

DS : -Pasien mengidentifikasikan untuk mengungkapkan

factor-faktor yang perasaan untuk kehilangan

- Pasien
mempengaruhi fungsi penglihatan
mengatakan
penglihatan 3. Berikan informasi kepada
penglihatan
keluarga pasien untuk
pasien kabur -Pasien menunjukkan pola-pola
menyediakan lingkungan yang
dan seperti alternative untuk
aman
berawandiala meningkatkan penerimaan
4. Anjurkan pasien dan keluarga
mi sejak 5 ransangan penglihatan
untuk menggunakan
bulan yang
pencahayaan yang cukup
lalu
5. Kolaborasi pemberian obat
- Pasien
mengatakan
penglihatanny
a menurun
dan tidak
jelas
DO :

- Kornea pasien
tampak keruh
dan berwarna
putih
- Pemeriksaan
snellen chart
proyektor
didapatkan
ketajaman
penglihatan
OD 20/80, OS
20/60
- Pemeriksaan
tonometri
didapatkan
tekanan bola
mata kanan
14 dan
tekanan bola
mata kiri 20
- Pasien
menggunakan
kacamata
TD : 130/90
mmHg
P : 20x/menit
S : 36,5 °C,
 N : 84x/menit

2. Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan pasien

krisis situasional keperawatan pasien 2. Beri motivasi kepada pasien
(pre operasi) melaporkan kecemasannya untuk mengungkapkan

Ditandai dengan : berkurang dengan criteria hasil perasaannya

-Pasien tampak rileks 3. Ajarkan pasien tekhnik

DS :
relaksasi nafas dalam
- Pasien -Pasien melaporkan tentang
4. Libatkan orang terdekat
mengatakan perasaanya
pasien
baru pertama
kali dioperasi

DO :

- Pasien
tampak takut
- Pasien
tampak
gelisah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Tn. J Ruangan : BKMM

No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi

1. Gangguan sensori 1. Mengkaji ketajaman penglihatan pasien

persepsi b/d gangguan H/ Visus OD 20/80 OS 20/60
penglihatan 2. Memberikan kesempatan pasien untuk
mengungkapkan perasaan tentang
kehilangan penglihatan
H/ pasien mengatakan sangat takut
karena baru pertama kali dioperasi dan
tampak takut dan gelisah
3. Memberitahu pasien dan keluarga untuk
menyediakan lingkungan aman
H/ keluarga mengatakan akan
mengurangi benda-benda yang ada di
rumah yang dapat melukai pasien
4. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk
menggunakan pencahayaan yang cukup
H/ pasien dan keluarga mengerti
5. Kolaborasi pemberian obat
H/ mediatil

2. Ansietas b/d krisis 1. Mengkaji tingkat kecemasan pasien

situasional H/ pasien mengatakan ia cemas karena
pertama kali di operasi
2. Member motivasi kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
H/ pasien menerima motivasi yang
 diberikan perawat
3. Mengajarkan pasien tekhnik relaksasi
H/ pasien mengikuti instruksi perawat
4. Melibatkan orang terdekat pasien
H/ pasien di temani keluarganya
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur :Tn.J/72 tahun

Ruang / kamar : BKMM

Hari/ Waktu No. Diagnosa

Evaluasi (SOAP)
Tgl keperawatan

Senin 09:30 Gangguan sensori S : pasien mengatakan penglihatannya menurun

19/02 Wita persepsi O : kornea tampak keruh dan berwarna putih

/18 A : masalah sensori persepsi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

12.00 Ansietas S : pasien mengatakan cemas agak berkurang

O: pasien tambak tersenyum

A: masalah ansietas teratasi sementara

P : pertahankan intervensi intervensi