LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP NY.I DENGAN DM

TYPE II GANGGREN DI RUANG SAKURA RS IMC BINTARO

DISUSUN OLEH :

RUTH TIAR NAULI SIHOMBING

201841019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TANGERANG SELATAN
TAHUN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang masalah

Diabetes melitus tipe 2 disebut juga dengan DM tidak tergantung insulin

(Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus [NIDDM]) yang disebabkan
oleh penurunan sensitivitas jaringan target terhadap efek metabolik insulin
yang sering disebut sebagai resistensi insulin (Guyton & Hall, 2012).
Prevalensi DM tahun 2017 sebesar 8,8% (total penduduk dunia usia 20-79
tahun : 4,84 miliar jiwa) diprediksi meningkat hingga 9,9% total (total
penduduk dunia usia 20-79 tahun : 4,84 miliar jiwa) tahun 2045. Indonesia
menempati urutan nomor 6 setelah Cina, India, USA, Brazil, Mexico pada
tahun 2017. Jumlah Penderita DM di Indonesia juga terbilang tinggi, dilihat
dari laporan IDF bahwa jumlah penderita DM sebanyak 10,3 juta jiwa pada
tahun 2017 dan diperkirakan akan meningkat pada tahun 2045 sebanyak
16,7 juta jiwa (International Diabetes Federation, 2017).
Prevalensi komplikasi penderita diabetes melitus tipe 2 ini cenderung
meningkat dan semakin memburuk disebabkan karena ketidakmampuan
penderita dalam mengelola penyakitnya secara mandiri (American Diabetes
Association, 2018). Dalam hal ini manajemen diri menjadi sangat penting
dalam pengobatan diabetes mellitus. Perawatan diri adalah salah satu
manajemen diri diabetes mellitus dan perlu untuk mendapatkan kontrol
glikemik yang memadai (Musmulyadi, M., Malik Z. M., & Mukhtar, 2019)

B. Definisi Diabetes Melitus

Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang

ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah(hiperglikemia) akibat
kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (smelzel dan
Bare,2015). Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit atau
gangguan metabolik dengan karakteristik hipeglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi urin, kerja insulin, atau kedua – duanya (ADA, 2017)
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas
tidak cukup dalam memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak efisien
 menggunakan insulin itu sendiri. Insulin adalah hormon yang mengatur
kadar gula darah. Hiperglikemia atau kenaikan kadar gula darah, adalah
efek yang tidak terkontrol dari diabetes dan dalam waktu panjang dapat
terjadi kerusakan yang serius pada beberapa sistem tubuh, khususnya pada
pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner), mata (dapat terjadi
kebutaan), ginjal (dapat terjadi gagal ginjal) (WHO, 2011).
Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah suatu penyakit dengan
peningkatan glukosa darah diatas normal. Dimana kadar diatur
tingkatannya oleh hormon insulin yang diproduksi oleh pankreas (Shadine,
2010).
C. Etiologi
Menurut Smeltzer 2015 Diabetes Melitus dapat diklasifikasikan kedalam 2
kategori klinis yaitu:
1. Diabetes Melitus tergantung insulin (DM TIPE 1)
a. Genetik
Umunya penderita diabetes tidak mewarisi diabetes type 1 namun
mewarisi sebuah predisposisis atau sebuah kecendurungan genetik
kearah terjadinya diabetes type 1. Kecendurungan genetik ini
ditentukan pada individu yang memiliki type antigen HLA
(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA ialah kumpulan gen
yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi & proses
imunnya. (Smeltzer dan bare, 2015)
b. Imunologi
Pada diabetes type 1 terdapat fakta adanya sebuah respon
autoimum. Ini adalah respon abdomal dimana antibodi terarah
pada jaringan normal tubuh secara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya sebagai jaringan asing. (Smeltzer dan
bare, 2015)
c. Lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta. (Smeltzer dan bare, 2015)

2. Diabetes melitus tidak tergantung insulin (DM TIPE II)

Menurut Smeltzel 2015 Mekanisme yang tepat yang menyebabkan
 resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II
masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam
proses terjadinya resistensi insulin, factor-faktor yang berisiko :
a. Usia
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga

D. Manifestasi Klinis
Menurut PERKENI (2015) , penyakit diabetes melitus ini pada awalnya
seringkali tidak dirasakan dan tidak disadari penderita. Tanda awal yang
dapat diketahui bahwa seseorang menderita DM atau kencing manis yaitu
dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula darah, dimana
peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160-180 mg/dL dan air
seni (urine) penderita kencing manis yang mengandung gula
(glucose),sehingga urine sering dilebung atau dikerubuti semut.
Menurut perkeni gejala dan tanda tanda Diabetes Melitus dapat
digolongkan menjadi dua yaitu :
1. Gejala penyakit DM
Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap, bahkan mungkin tidak
menunjukkan gejala apapun sampai saat tertentu. Pemulaan gejala yang
ditunjukkan meliputi :
a. Lapar yang berlebihan atau makan banyak (poliphagi)
b. Seing merasa haus (polidipsi)
c. Jumlah urine yang dikeluarkan banyak (poliuri)
2. Gejala kronik penyakit DM
a. Kesemutan
b. Kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
c. Ras tebal dikulit
d. Kram
e. Mudah mengantuk
f. Mata kabur
g. Biasanya sering ganti kaca mata
h. Gigi mudah goyah
i. Kemampuan seksual menurun
E. Patofisiologi
Menurut Smeltzer,Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe I terdapat
ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel sel beta prankreas
telah dihancurkan oleh proses autoimun. Disamping glukosa yang berasal
dari makanan tidak dapat disimpan dihati meskipun tetap berada dalam
darah menimbulkan hiperglikemia prospandial.jika kosentrasi glukosa
daram darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali
glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam
urine(glikosuria). Ketika glukosa yang berlebihan dieksresikan kedalam
urine,ekresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis ostomik,sebagai akibat dari
kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dal
berkemih(poliurea),dan rasa haus (polidipsi). (Smeltzer 2015 dan Bare,
2015). Difisiensi insulin juga akan menganggu metabilisme protein dalam
lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunan simpanan kalori.
Namun pada penderita difisiensi insulin,proses ini akan terjadi tampa
hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hipergikemia.
Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping
pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menganggu
keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebih. Normalnya
insulin akan terkait dengan reseptor khusus pada permukaan sel.sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut,terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin DM tipe
II disertai dengan penurunan reaksi intra sel. Dengan demikian insulin
menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh
jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya
glukosa dalam darah,harus terjadi peningkatan jumlah insulin yang
disekresikan. (Smeltzer dan Bare, 2015).

F. Komplikasi
Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada penderita DM tipe II akan
menyebabkan berbagai komplikasi. Komplikasi DM tipe II terbagi menjadi
 dua berdasarkan lama terjadinya yaitu komplikasi akut dan komplikasi
kronik (Smeltzel dan Bare PERKENI , 2015)
a. Kompilasi akut
• Ketoasidosis Diabetik (KAD)
KAD merupakan komplikasi akut DM yang di tandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dl),
disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton
(+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/Ml) dan
terjadi peningkatan anion gap (PERKENI, 2015)
• Hipoglikemi
Hipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah
hingga mencapai <60mg/dL. Gejala hipoglikemi terdiri dari gejala
adrenergic dan gejala neuroglikopenik.
• Hyperosmolar Non Ketonik
Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi
(600-1200mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas
plasma sangat meningkat.
b. Komplikasi Kronis

G. Penatalaksanaan
a. Diet
b. Olahraga
c. Edukasi/penyuluhan
d. Pemberian obat-obatan
e. Pemantauan gula darah
f. Melakukan perawatan luka
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP NY.I DENGAN DM

TYPE II GANGGREN DI RUANG SAKURA RS IMC BINTARO

DISUSUN OLEH :

RUTH TIAR NAULI SIHOMBING

201841019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TANGERANG SELATAN
TAHUN 2022
 B. Satatus kesehatan saat ini

Keluhan utama saat ini :

Klien mengatakan lemas, klien mengatakan mempunyai luka pada kaki sebelah kanan
sudah 1 bulan yang lalu awalnya hanya kecil akan tetapi semakin lama semakin melebar
disertai bau, nanah dan bengkak, klien mengatakan nyeri diarea sekitar luka hingga paha
dan tulang sehingga seperti di tusuk-tusuk serta nyeri hilang timbul. Pada saat
pengkajian fisik di dapatkan TD: 130/70 mmHG S:36,5 C N: 100X/mnt Spo2: 99%
Rr : 20x/menit

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami:

Klien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat diabetes sejak 10 tahun yang lalu

2. Kebiasaan pasien sebelum sakit: ( meroko, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat
tidur, pekerjaan, sexualitas )

Klien mengatakan tidak pernah merokok. Klien mengatakan mengkonsusi obat diabates
(glimepirid 1x 2mg) pada pagi hari sebelum makan, Klien mengatakan aktivitas sehari-
hari memasak dan suka makan – makan yang manis manis walaupun tau mempunyai
riwayat diabetes. Klien mengatakan klien mengatakan BAB sebelum sakit 1x sehari di
pagi hari dan BAK 6x sehari, klien mengatakan sebelum sakit tidur 8 jam perhari.
D. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit diabetes terutama dari

garis keturunan ibu klien.

Genogram: →Buat 3 generasi

K kkk
k

Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: laki-laki meninggal

: Perempuan Meninggal

: Menikah

: garis keturunan
 E. Kondisi lingkungan
Kien mengatakan tidak ada kondisi lingkungan yang mempengaruhi riwayat penyakit
klien

F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

Klien mengatakan merasa cemas dan takut terkait luka yang di kakinya di amputasi,
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang untuk berkumpul dengan keluarga.
Klien sering berdoa setelah ibadah untuk memohon kesembuhannya.

G. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran kealitatif Compos mentis, GCS : E 4 M 6 V 5

2. Tanda – tanda vital:

TD : 130/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,5o C
Rr : 20x/menit
SpO2 : 99%

3. Kepala dan leher

a. Rambut: (distribusi dan tekstur)
• Bentuk simetris, tidak terdapat lesi dan benjolan, rambut tampak bersih
tekstur kasar, penyebaran rata dan menyeluruh, rambut berwarna putih

b. Mata: (palpebra, bola mata (nervous III, IV,VI, lapang pandang, ketajaman), sklera,
konjungtiva, pupil (nervous II)
• Mata simetris kanan dan kiri, , konjungtiva anemis, , sklera mata anikterik,
ketajaman penglihatan mata normal, reflek pupil terhadap cahaya normal

c. Muka: (bentuk, simetris, kelemahan otot wajah (nervous VII))

• Bentuk bulat, simetris, tidak terlihat kelemahan otot wajah

d. Telinga, hidung, tenggorokan

• Telinga : bentuk telinga simetris, tampak bersih disekitar daun telinga, tidak
ada nyeri tekan, pendengaran baik
• Hidung : bentuk simetris, mukosa hidung lembab, fungsi penciuman baik,
dan hidung terlihat bersih
• Tenggorokan : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan paratyroid, kemampuan menelan klien normal.
4. Dada
 a. Sistem kardiovaskuler
• Inspeksi : bentuk simetris, denyut nadi apical terlihat
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada massaa, denyut nadi apical teraba
• Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung
• Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur atau galop (-)

b. Sistem pernafasan
• Inspeksi : Klien tidak merasa berat saat bernafas, otot bantu nafas (-), bentuk
simetris
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

c. Mamae
• Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, warna sawo matang
• Palpasi : tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

5. Abdomen (sistem pencernaan, perkemihan, reproduksi)

a. Inspeksi (bentuk, kesimetrisan, letak umbilicus, warna kulit, pergerakan dinding
abdoment)
• Bentuk simetris, letak umbilikus di tengah abdoment, warna sawomatang,
pergerakan dinding abdoment simetris
b. Auskultasi (bising usus)
• Bising usus 12x/menit
c. Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya masa
d. Perkusi
• Terdengar bunyi timpani
6. Genitalia
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Palpasi : tidak terkaji
7. Ekstermitas
a. Inspeksi (bentuk, kesimetrisan, warna, integritas)
• Eksterimatas atas dan bawah simetris, warna sawomatang, tidak ada fraktur,
terdapat bekas lesi.
b. Palpasi (kekuatan otot)
• Turgor kulit tidak elastis, akral hangat, CRT < 2 detik

4 4
3 4
Data Laboratorium
Hematologi
Darah perifer lengkap
Hemoglobin L 11.7 g/dL 13.0 – 16.0
Hematokrit L 33.4 % 40.0 – 48.0
Eritrosit L 3.98 10^6/µL 4.50 – 5.50
Jumlah trombosit H 414 10^3/µL 150 – 400
Jumlah leukosit H 12.20 10^3/µL 5.00–10.00
Hitung Jenis
Limfosit L 14.1 % 20-40
Neutrofil limfosit Ratio 5.3 %
Monosit H 81 % 2-8
Elektrolit
Natrium (Na) darah L 130 mEq/L 135 – 145
Kalium (K) darah L 3.30 mEq/L 3.50 – 5.00
Klorida (Cl) darah 98 mEq/L 98.0–107.0
Kimia Klinik
Gliko Hb(HbA1c) H 8.7 % < 5.7 : optimal
5.7 – 6.4 :
resiko
> 6.5 :
diabetes
Pengobatan
Nama obat Dosis Kegunaan
Oral
KSR 3x600 g Meningkatkankadar
kalium
Injeksi
Mefronidazole 3x500 g Antibiotik
Ketorolac 3x30mg Untuk pereda nyeri

Ampisilin sulbactam 4x1,5 gr Mengurangi insiden

infeksi pada luka
Novorapid 3x8 unit Insulin suntik untuk
mengelolah gula dalam
darah menjadi enegi
Infus
Nacl 3% 5000cc/24 jam
Drip insulin 1unit/1 jam Memenuhi kebutuhan
insulin
 Patofisiologi berdasarkan kasus

- Faktor genetik Ketidakseimbangan Gula dalam darah tidak

- Gaya hidup Kerusakan sel beta produksi insulin dapat dibawa masuk ke
dalam sel

Trombosis Hemokosentrasi Diuresis Glikosuria Hiperglikemia,

osmotik GD >250mg/dl

Arterosklorosis
Ketidakstabilan
kadar glukosa
darah
Makrovaskuler

Neuropati feriver

Partesia sensivitas
menurun - Mengganggu suplai
darah
Ganggren lapisan kulit - Bau tidak sedap Nyeri
rusak - Mempengaruhi
reseptor nyeri

Kerusakan Integritas
kulit
 Analisa Data
Nama Pasien : Ny. I Tanggal masuk : 31 Juli 22
Ruangan : Sakura Tanggal Pengkajian : 1 Agustus 22
Dx. Medis : DM tipe II Ganggren

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Etiologi

Keperawatan
- Klien mengatakan - Klien tampak lesu Ketidakstabilan Hiperglikemi
badanya lemas - TD : 130/70 kadar glukosa
mmHg darah
- Nadi : 100x/menit
- Suhu : 36,5o C
- Rr : 20x/menit
- SpO2: 99%
- GDS :
• 06.00 8/11/21 : 244
mg/dl
• 11.00 8/11/21 :378
mg/dl
• 18.00 2/11/2021 :
386 mg/dl
• HbA1c : 8.7%
- Klien mengatakan - Klien tampak Nyeri akut Agen pencedera
nyeri pada kaki meringis fisik (ganggren)
sebelah kanan - Klien bersikap
yang terdapat luka protektif terhadap
- P : Nyeri timbul kaki
jika kaki - Klien tampak
digerakkan gelisah
- Q : nyeri menjalar
sampai ke paha
dan tulang
 Data Subyektif Data Obyektif Masalah Etiologi
Keperawatan
- R : nyeri seperti di
tusuk-tusuk
- S : Skala nyeri 5
- T : Nyeri timbul-
hilang
- Klien mengatakan - Terdapat luka Perluasan infeksi Ganggren
tiba-tiba kaki ganggren pada
terasa nyeri kaki kanan dengan
- Klien mengatakan luas 5x5 dengan ke
luka tak kunjung dalaman ½ cm
sembuh sudah 1 - Tampak berwarna
bulan hitam kemerah-
- Klien mengatakan merahan, bernanah
kaki kanan lama- dan berbau
kelamaan berubah
warna dan berbau

Lembar Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan
glukosa darah b.d keperawatan kepada Ny I
hiperglikemia selama 3x24jam
diharapakan masalah dapat
teratasi dengan kriteria hasil
: 3. Monitor tanda dan gejala
1. Kadar glukosa dalam
darah membaik
2. Kadar glukosa dalam
urine membaik
3. Lelah/lesu menurun
Intervensi
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa
darah
hiperglikemia (mis.
Poliuria, polydipsia,
polofagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
4. Monitor intake dan output
cairan
5. Monitor keton urin, kadar
analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah
dan frekuensi nadi
Terapeutik :
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi medis jika
tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
Edukasi
1. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
2. Anjurkan kepatuhan diet
dan olahraga
3. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
4. Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggatian
karbohidrat)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
3. Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi :
pencedera fisik keperawatan kepada Ny. I 1. Identifikasi lokasi,
selama 3x24jam karakteristik, durasi,
diharapakan masalah frekuensi, kualitas,
keperawatan dapat teratasi intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor yang
2. Klien tidak meringis memperberat dan
3. Skala nyeri berkurang memperingan nyeri
4. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. hopnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi,
komopres hangat, dingin)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirhata tidur
Edukasi :
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3. Perluasan infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi :
ganggren keperawatan kepada Ny. I 1. Memonitor perubahan
sirkulasi (dengan mengukur
selama 3x24jam tanda-tanda vital)
diharapakan masalah 2. Monitoring kondisi luka
keperawatan dapat teratasi (meliputi ukuran luka,
dengan kriteria hasil : derajat luka, perdarahan,
1. Kemerahan warna dasar kulit, infeksi,
menurun eksudat, bau luka, kondisi
2. Tingkat nyeri tepi luka)
menurun 3. Monitoring adanya
3. Pembengkakan infeksi pada luka
menurun 4. Monitor status nutrisi
4. Kadar sel darah (mis.asupan kalori,
putih membaik protein)
Terapeutik :
5. Bersihkan kulit di sekitar
luka dengan sabun dan air
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
6. Bersihkan luka bagian
dalam menggunakan NaCl
0,9%
7. Lakukan pembalutan pada
luka, jika perlu
8. Oleskan salep,jika perlu
Edukasi :
9. Anjurkan melaporkan
tanda-tanda kerusakan
kulit
10. Ajarkan prosedur
perawatan luka
Kolaborasi :
11. Kaloborasi prosedur
debridement (mis,
enzim,biologis, mekanis,
outolitik, jika perlu )
12. Kaloborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO NO Hari/Tangga IMPLEMENTASI EVALUASI PARA
DX l/ F
KEP
Jam
1. I Senin. Melakukan manajemen S :
1/08/22 hiperglikemia
• klien mengatakan
Observasi : sering merasa haus
- Mengidentifikasi • klien mengatakan
kemungkinan penyebab Sering buang air kecil
hiperglikemia(dengan cara sebanyak ± 7 x
menanyakan bagaimana pola
makan klien) •

- Memonitor tanda dan gejala O : • GDS: 386

hiperglikemia(dengan cara
• Klien tampak lelah
menanyakan apakah sering
haus dan lapar dan sering BAK • Klien tampak sering
buang air kecil
Terapeutik :
• Klien tampak sering
- Memberikan asupan cairan
minum
oral(menberikan minum pada
pasien) A : Masalah
keperawatan belum
Edukasi :
teratasi
- mengajurkan kepatuhan
P : intervensi
terhadap diet
dilanjutkan
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak 8
unite sebelum makan
II Melakukan manajemen nyeri S:
Observasi :
- klien mengatakan
- Mengidentifikasi masih nyeri pada kaki
identifikasi lokasi, yang luka
karakteristik, durasi, kualitas
- klien mengatakan
nyeri
nyeri hilang timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
-pasien mengatakan
(skala nyeri pada klien)
tidak nyaman dengan
Terapeutik : lukanya
- Memberikan teknik non
- Klien belum
farmakologis untuk
memahami tentang
 mengurangi rasa nyeri (tarik teknik nafas dalam
nafas dalam dan
O : -klien tampak
mendengarkan murotal)
meringis skala nyeri 5
Edukasi:
- klien tampak gelisah
- Menjelaskan penyebab dan
- klien tampak tidak
periode dan pemicu nyeri
bisa melakukan teknik
Kolaborasi nafas dalam
- Melakukan olaborasi A : Masalah
pemberian analgetik : keperawatan belum
ketorolac teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
2 I Selasa Melakukan manajemen S :
2/08/22 hiperglikemia
• klien mengatakan
Observasi : masih merasa haus
- Mengidentifikasi • klien mengatakan
kemungkinan penyebab Sering buang air kecil
hiperglikemia(dengan cara sebanyak ± 6 x
menanyakan bagaimana pola
makan klien)
- Memonitor tanda dan gejala O : • (Gula darah 312 )
hiperglikemia(dengan cara • Klien tampak lelah
menanyakan apakah sering
haus dan lapar dan sering BAK • Klien tampak sering
buang air kecil
Terapeutik :
• Klien tampak sering
- Memberikan asupan cairan
minum
oral(menberikan minum pada
pasien) A : Masalah
keperawatan belum
Edukasi :
teratasi
- mengajurkan kepatuhan
P : intervensi
terhadap diet
dilanjutkan
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak 8
unite sebelum makan
Melakukan manajemen nyeri S:
Observasi :
- klien mengatakan
- Mengidentifikasi nyeri pada kaki luka
 identifikasi lokasi, sedikit berkurang
karakteristik, durasi, kualitas
- klien mengatakan
nyeri
nyeri masih hilang
- Mengidentifikasi skala nyeri timbul
(skala nyeri pada klien)
-pasien mengatakan
Terapeutik : tidak nyaman dengan
- Memberikan teknik non lukanya
farmakologis untuk
-Klien sedikit
mengurangi rasa nyeri (tarik
memahami tentang
nafas dalam dan
teknik nafas dalam
mendengarkan murotal)
O : -klien tampak
Edukasi:
meringis skala nyeri 4
- Menjelaskan penyebab dan
- klien tampak gelisah
periode dan pemicu nyeri
A : Masalah
Kolaborasi
keperawatan belum
- Melakukan olaborasi teratasi
pemberian analgetik :
P : intervensi
ketorolac
dilanjutkan
III - Memonitor perubahan S: - Klien mengatakan
sirkulasi (dengan mengukur lebih nyaman setelah
tanda-tanda vital) dilakukan perawatan
luka
- Rawat luka:
O:
- Memonitor karakteristik
luka (mis. Drainase warna, -Kesadaran
ukuran, bau) composmentis.
- Memonitor adanya
- klien tampak meringis
perluasan infeksi
saat dibersihkan luka
- Melepaskan balutan dan
plester secara berlahan - Klien terpasang Infus
- Memersihkan dengan
cairan NaCL dan dikompres - Terdapat ganggren
- Memasang balutan sesuai pada kaki kanan dengan
dengan jenis luka luas 5x5 cm,kedalaman
- Mempertahankan tehnik ½ cm, terdapat 3 luka
steril pada saat perawatan warna kemerahan
luka disekitar luka, terdapat
- Mengedukasi perawatan pus, kehitaman dan
kulit - Mengedukasi pola sedikit bau
perilaku kebersihan - TTV
- kolaborasi pemberian
ampisilin sulbactam. TD: 120/80 mmHg
 N: 80x/menit
S: 36.7 C
RR: 18x/menit
A:masalah belum
teratasi P:lanjutkan
intervensi
3 I Melakukan manajemen S: • Pasien mengatakan
hiperglikemia buang air kecil sudah
berkurang ± 4x/ hari
Observasi :
O : • GDS: 140
- Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab • Klien masih tampak
hiperglikemia(dengan cara lelah
menanyakan bagaimana pola
makan klien) A :Masalah
keperawatan tertasi
- Memonitor tanda dan gejala sebagian
hiperglikemia(dengan cara
menanyakan apakah sering P :intervensi
haus dan lapar dan sering BAK dilanjutkan
Terapeutik :
- Memberikan asupan cairan
oral(menberikan minum pada
pasien)
Edukasi :
- mengajurkan kepatuhan
terhadap diet
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak 8
unite sebelum makan
II Melakukan manajemen nyeri S:
Observasi :
- klien mengatakan
- Mengidentifikasi nyeri berkurang
identifikasi lokasi,
- klien mengatakan
karakteristik, durasi, kualitas
nyeri masih hilang
nyeri
timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
-pasien mengatakan
(skala nyeri pada klien)
tidak nyaman dengan
Terapeutik :
 - Memberikan teknik non lukanya
farmakologis untuk
- Klien mengatakan
mengurangi rasa nyeri
pelan pelan melakukan
Edukasi: teknik nafas dalam
- Menjelaskan penyebab dan O : -klien tampak
periode dan pemicu nyeri meringis skala nyeri 3
Kolaborasi - klien tampak gelisah
- Melakukan kolaborasi - nyeri pada kaki kanan
pemberian analgetik :
- klien tampak sudah
ketorolac
bisa melakukan teknik
nafas dalam
A : Masalah
keperawatan teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
III Rabu 3/08/22 - Memonitor perubahan S: - Klien mengatakan
sirkulasi (dengan mengukur lebih nyaman setelah
tanda-tanda vital) dilakukan perawatan
- Memonitor penurunan luka
kelembapan
O:
- Rawat luka:
-Kesadaran
- Memonitor karakteristik composmentis.
luka (mis. Drainase warna,
- klien tampak meringis
ukuran, bau)
saat dibersihkan luka
- Memonitor adanya
perluasan infeksi - Klien terpasang Infus
- Melepaskan balutan dan
plester secara berlahan - kondisi luka pus
- Memersihkan dengan mulai berkurang, masih
cairan NaCL dan dikompres tercium bau
- Memasang balutan sesuai - TTV
dengan jenis luka
- Mempertahankan tehnik TD: 110/80 mmHg
steril pada saat perawatan N: 93x/menit
luka
- Mengedukasi perawatan S: 36,0 C
kulit - Mengedukasi pola RR: 18x/menit
perilaku kebersihan
- kolaborasi pemberian A:masalah belum
ampisilin sulbactam. teratasi P:lanjutkan
intervensi