JUDUL PENELITIAN

Hubungan pola asuh ibu terhadap kejadian stunting pada balita 24-59 bulan
di wilayah kerja puskesmas Kilo Kabupaten Dompu

PELAKSANA
Nama : Rustinah
Instansi : Program Studi Strata-1 Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara/i

Perkenalkan nama saya Rustinah, saya mahasiswa Program Studi Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro. Guna mendapatkan gelar Sarjana Keperawatan, maka salah
satu syarat yang diterapkan kepada saya adalah menyusun sebuah penelitian. Penelitian yang
akan saya lakukan berjudul Hubungan pola asuh ibu terhadap kejadian stunting pada
balita 24-59 bulan di wilayah kerja puskesmas Kilo kabupaten Dompu. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik balita, pola asuh ibu balita dan
menganalisis hubungan pola asuh terhadap kejadian stunting pada balita 24-59
bulan, melalui penelitian ini juga diharapkan setiap ibu balita dapat meningkatkan
pemahaman dan motivasi tentang pentingnya pola asuh yang baik pada balita dan
balita stunting. Keikutsertaan dalam penelitian ini tidak akan mempengaruhi pelayanan
kesehatan kepada responden. Penelitian ini akan saya lakukan dengan wawancara langsung
menggunakan kuesioner yang terdiri dari data demografi dan kuesioner tentang pola
asuh. Pengisian kuesioner dilakukan oleh peneliti dan atau enumerator yang sdh
ditentukan dalam waktu sekitar 10-15 menit.
Saya bermaksud untuk memohon kesediaan ibu balita untuk menjadi responden dalam
penelitian saya dengan menjawab kuesioner yang telah saya sediakan sesuai dengan petunjuk
yang ada. Penelitian yang saya lakukan bersifat sukarela dan tidak ada unsur paksaan apapun.
Partisipasi ibu balita dalam penelitian ini akan saya jamin kerahasiaannya dengan tidak
mencantumkan identitas responden
dan hanya untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan ilmu pengetahuan. Maka dari itu ibu
balita tidak perlu takut atau ragu-ragu dalam memberikan jawaban yang sejujurnya.
Semua biaya penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti. Apabila ibu balita bersedia
menjadi responden pada penelitian ini, mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar
persetujuan yang telah tersedia. Jika membutuhkan informasi lebih lanjut atau ada hal yang
ingin ditanyakan terkait dengan penelitian ini silahkan menghubungi kontak berikut ini:

Rustinah
No HP. 085239804135
Pembimbing: Ns. Artika Nurrahima, S.Kep., M.Kep

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan partisipasi yang diberikan
Ibu balita saya ucapkan banyak terima kasih.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU*

Untuk ikut sebagai responden/ sampel penelitian.

*mohon untuk dicoret salah satu
Kilo, ......................................
Saksi Responden

(………….………………………) (……….…..……….……..…)

Saksi Peneliti

(………….………………………) (Rustinah)