ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

 
A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

B. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

C. Fase Luka Bakar

1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
 2. Fase sub akut
3. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional
c. Keadaan hipermetabolisme.
4. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

D. Klasifikasi Luka Bakar

1. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau
(tingkat I) matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
Jilatan api putih, coklat,
(tingkat II) kepada pakaian. Pucat bial ditekan dengan pink, daerah
-   Superfisial Jilatan langsung ujung jari, bila tekanan merah coklat.
-    Dalam kimiawi. dilepas berisi kembali.
Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

2. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total    : 100%

3. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa
faktor antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
 b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

1. Parah – critical:
a. Tingkat II : 30% atau lebih
b. Tingkat III : 10% atau lebih
c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah
d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas
2. Sedang – moderate:
a. Tingkat II : 15 – 30%
b. Tingkat III : 1 – 10%
3. Ringan – minor:
a. Tingkat II : kurang 15%
b. Tingkat III : kurang 1%

E. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik
Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentra Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. si oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka
bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal aliran darah
berkurang renal karena
 karena desakan desakan darah
darah turun meningkat.
dan CO
berkurang.

Kadar Na+ direabsorb Defisit sodium. Kehilangan Defisit sodium.

sodium/natriu si oleh ginjal, Na+ melalui
m. tapi kehilangan diuresis (normal
Na+melalui kembali setelah
eksudat dan 1 minggu).
tertahan dalam
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. sebagai akibat kembali ke
cidera jarinagn dalam sel,
sel-sel darah K+terbuang
merah, melalui diuresis
K+berkurang (mulai 4-5 hari
ekskresi setelah luka
karena fungsi bakar).
renal
berkurang.

Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemi Kehilangan Hipoproteinemi

protein ke a. protein waktu a.
dalam jaringan berlangsung
akibat terus
kenaikan katabolisme.
permeabilitas.
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan negatif. kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan
dari masukan.

Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi bicarbonas
jarinagn melalui
berkurang diuresis,
peningkatan hipermetabolis
asam dari me disertai
produk akhir, peningkatan
fungsi renal produk akhir
berkurang metabolisme.
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
produksi lama dan
 cortison. terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentra

panas, pecah termal. pada hari-hari si.
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

(ulkus pada central di dan paralise jumlah cortison.
gaster), hipotalamus usus.
perdarahan dan peingkatan
lambung, jumlah
nyeri. cortison.

Jantung. MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant
merupakan factor) sampai
glikoprotein 26 unit,
yang toxic bertanggung
yang jawab terhadap
dihasilkan oleh syok spetic.
kulit yang
terbakar.
 
F. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
1. Luka bakar grade II:
a. Dewasa > 20%
b. Anak/orang tua > 15%
2. Luka bakar grade III
 3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

G. Penatalaksanaan
1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan:
o Udara panas →mukosa rusak → oedem → obstruksi
o Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin → iritasi →
Bronkhokontriksi → obstruksi → gagal nafas.

b. Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler → hipovolemi relatif → syok → ATN →gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka
3. Resusitasi cairan  → Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun   : BB x 100 cc
1 – 3 tahun      : BB x 75 cc
3 – 5 tahun      : BB x 50 cc
½ à diberikan  8 jam pertama
½ à diberikan  16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa           : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
 Anak               : Diberi sesuai kebutuhan faal.
4. Monitor urine dan CVP
5. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik
b. Tulle
c. Silver sulfa diazin tebal
d. Tutup kassa tebal
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor

6. Obat – obatan
a. Antibiotika   : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur
c. Analgetik     : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida       : kalau perlu
H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus
b. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar)
c. Integritas ego
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d. Eliminasi
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori
Gejala: area batas; kesemutan
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf)
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
 Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j. Pemeriksaan diagnostic
- LED: mengkaji hemokonsentrasi
- Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung
- Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.
- BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
- Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
- Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
- Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
- Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning
and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan
kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
c. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
e. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
f. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
g. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
i. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
 j. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.

3. Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera
jalan nafas tidak nafas tetap gangguan/menelan; inhalasi
efektif efektif. perhatikan pengaliran
berhubungan Kriteria Hasil : air liur,
dengan obstruksi Bunyi nafas ketidakmampuan Takipnea,
trakheobronkhial; vesikuler, RR menelan, serak, batuk penggunaan otot
oedema mukosa; dalam batas mengi. bantu, sianosis dan
kompressi jalan normal, bebas Awasi frekuensi, perubahan sputum
nafas . dispnoe/cyanos irama, kedalaman menunjukkan
is. pernafasan ; terjadi distress
perhatikan adanya pernafasan/edema
pucat/sianosis dan paru dan kebutuhan
sputum mengandung intervensi medik.
karbon atau merah
muda. Obstruksi jalan
nafas/distres
Auskultasi paru, pernafasan dapat
perhatikan stridor, terjadi sangat cepat
mengi/gemericik, atau lambat contoh
penurunan bunyi sampai 48 jam
nafas, batuk rejan. setelah terbakar.

Perhatikan adanya Dugaan adanya

pucat atau warna buah hipoksemia atau
ceri merah pada kulit karbon monoksida.
yang cidera Meningkatkan
Tinggikan kepala ekspansi paru
tempat tidur. Hindari optimal/fungsi
penggunaan bantal di pernafasan.
bawah kepala, sesuai Bilakepala/leher
indikasi terbakar, bantal
dapat menghambat
pernafasan,
Dorong batuk/latihan menyebabkan
nafas dalam dan nekrosis pada
perubahan posisi kartilago telinga
sering. yang terbakar dan
Hisapan (bila perlu) meningkatkan
pada perawatan konstriktur leher.
ekstrem, pertahankan Meningkatkan
teknik steril. ekspansi paru,
memobilisasi dan
drainase sekret.
Tingkatkan istirahat Membantu
suara tetapi kaji mempertahankan
kemampuan untuk jalan nafas bersih,
bicara dan/atau tetapi harus
menelan sekret oral dilakukan
secara periodik. kewaspadaan
karena edema
Selidiki perubahan mukosa dan
perilaku/mental inflamasi. Teknik
contoh gelisah, agitasi, steril menurunkan
kacau mental. risiko infeksi.
Peningkatan
Awasi 24 jam sekret/penurunan
keseimbngan cairan, kemampuan untuk
perhatikan menelan
variasi/perubahan. menunjukkan
peningkatan edema
trakeal dan dapat
mengindikasikan
Lakukan program kebutuhan untuk
kolaborasi meliputi : intubasi.
Berikan pelembab Meskipun sering
O2melalui cara yang berhubungan
tepat, contoh masker dengan nyeri,
wajah perubahan
Awasi/gambaran seri kesadaran dapat
GDA menunjukkan
terjadinya/membur
uknya hipoksia.
Perpindahan cairan
atau kelebihan
Kaji ulang seri rontgen penggantian cairan
meningkatkan
risiko edema
Berikan/bantu paru.Catatan :
fisioterapi Cedera inhalasi
dada/spirometri meningkatkan
intensif. kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
 lebih karena edema.
O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis
Siapkan/bantu intubasi . Pelembaban
atau trakeostomi menurunkan
sesuai indikasi. pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan
viskositas sputum.
Data dasar penting
untuk pengkajian
lanjut status
pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan.
PaO2kurang dari 50,
PaCO2lebih besar
dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan
inhalasi asap dan
terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema
paru tak dapat
terjadi selama 2 – 3
hari setelah
terbakar
Fisioterapi dada
 mengalirkan area
dependen paru,
sementara
spirometri intensif
dilakukan untuk
memperbaiki
ekspansi paru,
sehingga
meningkatkan
fungsi pernafasan
dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal
dibutuhkan bila
jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi
fungsi
paru/oksegenasi.

Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, Memberikan

kekurangan mendemostrasi CVP. Perhatikan pedoman untuk
volume kan status kapiler dan kekuatan penggantian cairan
cairanberhubunga cairan dan nadi perifer. dan mengkaji
n biokimia respon
denganKehilanga membaik. kardiovaskuler.
n cairan melalui Awasi pengeluaran
Kriteria
rute urine dan berat
evaluasi: tak
abnormal.Pening jenisnya. Observasi Penggantian cairan
ada manifestasi
katan kebutuhan : warna urine dan dititrasi untuk
dehidrasi,
status hemates sesuai meyakinkan rata-2
resolusi
hypermetabolik, indikasi. pengeluaran urine
oedema,
ketidak cukupan 30-50 cc/jam pada
elektrolit serum
pemasukan. dalam batas orang dewasa.
Kehilangan normal, Urine berwarna
perdarahan. haluaran urine merah pada
di atas 30 Perkirakan drainase kerusakan otot
ml/jam. luka dan kehilangan masif karena
yang tampak adanyadarah dan
keluarnya
mioglobin.

Peningkatan
Timbang berat badan permeabilitas
setiap hari kapiler,
perpindahan
protein, proses
Ukur lingkar inflamasi dan
ekstremitas yang kehilangan cairan
terbakar tiap hari melalui evaporasi
sesuai indikasi mempengaruhi
volume sirkulasi
dan pengeluaran
Selidiki perubahan urine.
mental
Penggantian cairan
tergantung pada
berat badan
pertama dan
Observasi distensi perubahan
abdomen,hematomesis selanjutnya
,feces hitam.
Memperkirakan
Hemates drainase NG luasnya
dan feces secara oedema/perpindaha
periodik. n cairan yang
Lakukan program mempengaruhi
kolaborasi meliputi : volume sirkulasi
dan pengeluaran
Pasang / pertahankan urine.
kateter urine
Penyimpangan pada
tingkat kesadaran
 Pasang/ pertahankan dapat
ukuran kateter IV. mengindikasikan
ketidak adequatnya
Berikan penggantian
volume
cairan IV yang
sirkulasi/penurunan
dihitung, elektrolit,
perfusi serebral
plasma, albumin.
Stres (Curling)
ulcus terjadi pada
Awasi hasil setengah dari
pemeriksaan semua pasien yang
laboratorium ( Hb, luka bakar
elektrolit, natrium ). berat(dapat terjadi
pada awal minggu
pertama).
Berikan obat sesuai
idikasi :

-      Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)
-      Kalium
Observasi ketat
fungsi ginjal dan
mencegah stasis
atau refleks urine.
Memungkinkan
infus cairan cepat.

Resusitasi cairan
-      Antasida
menggantikan
kehilangan
cairan/elektrolit dan
membantu
Pantau: mencegah
komplikasi.
      Tanda-tanda vital
setiap jam selama Mengidentifikasi
periode darurat, setiap kehilangan
2 jam selama periode darah/kerusakan
akut, dan setiap 4 jam SDM dan
selama periode kebutuhan
rehabilitasi. penggantian  cairan
      Warna urine. dan elektrolit.

      Masukan dan
haluaran setiap jam
Meningkatkan
selama periode
pengeluaran urine
darurat, setiap 4 jam
dan membersihkan
selama periode akut,
tubulus dari
setiap 8 jam selama
debris /mencegah
periode rehabilitasi.
nekrosis.
      Hasil-hasil JDL dan
Penggantian lanjut
laporan elektrolit.
karena kehilangan
      Berat badan setiap urine dalam jumlah
hari. besar

      CVP (tekanan vena Menurunkan

sentral) setiap jam bial keasaman gastrik
diperlukan. sedangkan inhibitor
histamin
      Status umum setiap 8
menurunkan
jam.
produksi asam
hidroklorida untuk
menurunkan
Pada penerimaan
produksi asam
rumah sakit, lepaskan
hidroklorida untuk
semua pakaian dan
menurunkan iritasi
perhiasan dari area
gaster.
luka bakar.
Mengidentifikasi
Mulai terapi IV yang
penyimpangan
ditentukan dengan
indikasi kemajuan
jarum lubang besar
atau penyimpangan
(18G), lebih disukai
dari hasil yang
melalui kulit yang
diharapkan. Periode
telah terluka bakar.
darurat (awal 48
Bila pasien menaglami
jam pasca luka
luka bakar luas dan
bakar) adalah
menunjukkan gejala-
periode kritis yang
gejala syok
ditandai oleh
hipovolemik, bantu
hipovolemia yang
dokter dengan mencetuskan
pemasangan kateter individu pada
vena sentral untuk perfusi ginjal dan
pemantauan CVP. jarinagn tak
adekuat.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus,
takikardia, CVP < 6
mmHg, bikarbonat
serum di bawah
rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine
gelap atau encer gelap.

Konsultasi doketr bila

manifestasi kelebihan
cairan terjadi.
Inspeksi adekuat
dari luka bakar.

Tes guaiak muntahan

warna kopi atau feses
Penggantian cairan
ter hitam. Laporkan
cepat penting untuk
temuan-temuan
mencegah gagal
positif.
ginjal.Kehilangan
cairan bermakna
terjadi melalui
Berikan antasida yag
jarinagn yang
diresepkan atau
terbakar dengan
antagonis reseptor
luka bakar luas.
histamin seperti
Pengukuran
simetidin
tekanan vena
sentral memberikan
data tentang status
volume cairan
intravaskular.

Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya
peningkatan cairan.
Pada lka bakar luas,
perpindahan cairan
dari ruang
intravaskular ke
ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban
volume
intravaskular
selama periode
pemulihan bila
perpindahan cairan
dari kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan
guaiak positif
ennandakan adanya
perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya
stres ulkus
(Curling’s).
 Mencegah
perdarahan GI.
Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres
yang disebabkan
peningkatan sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam
HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA Mengidentifikasi

pertukaran mendemonstras dan kadar karbon kemajuan dan
gasberhubungan ikan oksigenasi monoksida serum. penyimpangan dari
dengan cedera adekuat. hasil yang
inhalasi asap atau diharapkan.
Kriteroia
sindrom Inhalasi asap dapat
evaluasi: RR
kompartemen merusak alveoli,
12-24 x/mnt, Beriakan suplemen
torakal sekunder mempengaruhi
warna kulit oksigen pada tingkat
terhadap luka pertukaran gas pada
normal, GDA yang ditentukan.
bakar membran kapiler
dalam renatng Pasang atau bantu
sirkumfisial dari alveoli.
normal, bunyi dengan selang
dada atau leher.
nafas bersih, endotrakeal dan Suplemen oksigen
tak ada temaptkan pasien pada meningkatkan
kesulitan ventilator mekanis jumlah oksigen
bernafas. sesuai pesanan bila yang tersedia untuk
terjadi insufisiensi jaringan. Ventilasi
pernafasan (dibuktikan mekanik diperlukan
dnegna hipoksia, untuk pernafasan
hiperkapnia, rales, dukungan sampai
takipnea dan pasie dapat
perubahan sensorium). dilakukan secara
mandiri.
Anjurkan pernafasan
dalam dengan
penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam
 selama tirah baring. Pernafasan dalam
mengembangkan
Pertahankan posisi
alveoli,
semi fowler, bila
menurunkan resiko
hipotensi tak ada.
atelektasis.

Untuk luka bakar

Memudahkan
sekitar torakal,
ventilasi dengan
beritahu dokter bila
menurunkan
terjadi dispnea disertai
tekanan abdomen
dengan
terhadap diafragma.
takipnea.Siapkan
pasien untuk
pembedahan
Luka bakar sekitar
eskarotomi sesuai
torakal dapat
pesanan.
membatasi ekspansi
adda. Mengupas
kulit (eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.

Resiko tinggi Pasien bebas Pantau:

infeksiberhubung dari infeksi.
      Penampilan luka Mengidentifikasi
an
Kriteria bakar (area luka bakar, indikasi-indikasi
denganPertahana
evaluasi: tak sisi donor dan status kemajuan atau
n primer tidak
ada demam, balutan di atas sisi penyimapngan dari
adekuat;
pembentukan tandur bial tandur kulit hasil yang
kerusakan
jaringan dilakukan) setiap 8 diharapkan.
perlinduingan
granulasi baik. jam.
kulit; jaringan
traumatik.Pertaha       Suhu setiap 4 jam.
nan sekunder
      Jumlah makanan
tidak adekuat;
yang dikonsumsi
penurunan Hb,
setiap kali makan.
penekanan
respons inflamasi Bersihkan area luka
bakar setiap hari dan
Pembersihan dan
lepaskan jarinagn
nekrotik (debridemen) pelepasan jaringan
sesuai pesanan. nekrotik
Berikan mandi kolam meningkatkan
sesuai pesanan, pembentukan
implementasikan granulasi.
perawatan yang
ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat
ditutup dengan balutan
vaseline atau op site.

Lepaskan krim lama

dari luka sebelum Antimikroba
pemberian krim baru. topikal membantu
Gunakan sarung mencegah infeksi.
tangan steril dan Mengikuti prinsip
beriakn krim aseptik melindungi
antibiotika topikal pasien dari infeksi.
yang diresepkan pada Kulit yang gundul
area luka bakar menjadi media
dengan ujung jari. yang baik untuk
Berikan krim secara kultur pertumbuhan
menyeluruh di atas baketri.
luka.

Beritahu dokter bila

Temuan-temuan ini
demam drainase
mennadakan
purulen atau bau
infeksi. Kultur
busuk dari area luka
membantu
bakar, sisi donor atau
mengidentifikasi
balutan sisi tandur.
patogen penyebab
Dapatkan kultur luka
sehingga terapi
dan berikan antibiotika
antibiotika yang
IV sesuai ketentuan.
tepat dapat
diresepkan. Karena
balutan siis tandur
Tempatkan pasien
hanya diganti setiap
pada ruangan khusus
5-10 hari, sisi ini
dan lakukan
memberiakn media
kewaspadaan untuk kultur untuk
luka bakar luas yang pertumbuhan
mengenai area luas bakteri.
tubuh. Gunakan linen
Kulit adalah lapisan
tempat tidur steril,
pertama tubuh
handuk dan skort
untuk pertahanan
untuk pasien. Gunakan
terhadap infeksi.
skort steril, sarung
Teknik steril dan
tangan dan penutup
tindakan perawatan
kepala dengan masker
perlindungan
bila memberikan
lainmelindungi
perawatan pada
pasien terhadap
pasien. Tempatkan
infeksi. Kurangnya
radio atau televisis
berbagai rangsang
pada ruangan pasien
ekstrenal dan
untuk menghilangkan
kebebasan bergerak
kebosanan.
mencetuskan pasien
Bila riwayat imunisasi pada kebosanan.
tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus
manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Melindungi
Mulai rujukan pada terhadap tetanus.
ahli diet, beriakn
protein tinggi, diet
tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi
Ahli diet adalah
seperti ensure atau
spesialis nutrisi
sustacal dengan atau
yang dapat
antara makan bila
mengevaluasi
masukan makanan
paling baik status
kurang dari 50%.
nutrisi pasien dan
Anjurkan NPT atau
merencanakan diet
makanan enteral bial
untuk emmenuhi
pasien tak dapat
kebuuthan nutrisi
makan per oral.
penderita. Nutrisi
adekuat memabntu
 penyembuhan luka
dan memenuhi
kebutuhan energi.

Nyeriberhubunga Pasien dapat Berikan anlgesik Analgesik narkotik

n mendemonstras narkotik yang diperlukan utnuk
denganKerusakan ikan hilang dari diresepkan prn dan memblok jaras
kulit/jaringan; ketidaknyaman sedikitnya 30 menit nyeri dengan nyeri
pembentukan an. sebelum prosedur berat. Absorpsi obat
edema.Manipulas perawatan luka. IM buruk pada
Kriteria
i jaringan cidera Evaluasi pasien dengan luka
evaluasi:
contoh keefektifannya. bakar luas yang
menyangkal
debridemen luka. Anjurkan analgesik IV disebabkan oleh
nyeri,
bila luka bakar luas. perpindahan
melaporkan
interstitial
perasaan
berkenaan dnegan
nyaman,
Pertahankan pintu peningkatan
ekspresi wajah
kamar tertutup, permeabilitas
dan postur
tingkatkan suhu kapiler.
tubuh rileks.
ruangan dan berikan
Panas dan air hilang
selimut ekstra untuk
melalui jaringan
memberikan
luka bakar,
kehangatan.
menyebabkan
hipoetrmia.
Tindakan eksternal
Berikan ayunan di atas
ini membantu
temapt tidur bila
menghemat
diperlukan.
kehilangan panas.

Menururnkan neyri
dengan
mempertahankan
Bantu dengan
berat badan jauh
pengubahan posisi
dari linen temapat
setiap 2 jam bila
tidur terhadap luka
diperlukan. Dapatkan
dan menuurnkan
bantuan tambahan
pemajanan ujung
sesuai kebutuhan,
saraf pada aliran
khususnya bila pasien
 tak dapat membantu udara.
membalikkan badan
Menghilangkan
sendiri.
tekanan pada
tonjolan tulang
dependen.
Dukungan adekuat
pada luka bakar
selama gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.

Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi

kerusakan perfusi menunjukkan mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
jaringan, sirkulasi tetap atau luka bakar listrik, kemajuan atau
perubahan/disfun adekuat. pantau status penyimpangan dari
gsi neurovaskuler neurovaskular dari hasil yang
Kriteria
periferberhubung ekstermitas setaip 2 diharapkan.
evaluasi: warna
an dengan jam.
kulit normal,
Penurunan/interu
menyangkal Pertahankan
psi aliran darah Meningkatkan
kebas dan ekstermitas bengkak
arterial/vena, aliran balik vena
kesemutan, ditinggikan.
contoh luka bakar dan menurunkan
nadi perifer
seputar pembengkakan.
dapat diraba.
ekstremitas
Beritahu dokter
dengan edema.
dengan segera bila
Temuan-temuan ini
terjadi nadi berkurang,
menandakan
pengisian kapiler
keruskana sirkualsi
buruk, atau penurunan
distal. Dokter dapat
sensasi.Siapkan untuk
mengkaji tekanan
pembedahan
jaringan untuk
eskarotomi sesuai
emnentukan
pesanan.
kebutuhan terhadap
intervensi bedah.
Eskarotomi
(mengikis pada
eskar) atau
 fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki
sirkulasi adekuat.

Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, Memberikan

integritas kulit regenerasi warna, kedalaman informasi dasar
b/d kerusakan jaringan luka, perhatikan tentang kebutuhan
permukaan kulit jaringan nekrotik dan penanaman kulit
Kriteria hasil:
sekunder kondisi sekitar luka. dan kemungkinan
Mencapai
destruksi lapisan petunjuk tentang
penyembuhan
kulit. sirkulasi pada aera
tepat waktu
Lakukan perawatan graft.
pada area luka
luka bakar yang tepat
bakar.
dan tindakan kontrol
infeksi. Menyiapkan
jaringan untuk
penanaman dan
Pertahankan menurunkan resiko
penutupan luka sesuai infeksi/kegagalan
indikasi. kulit.

Kain
nilon/membran
silikon
Tinggikan area graft mengandung
bila mungkin/tepat. kolagen porcine
Pertahankan posisi peptida yang
yang diinginkan dan melekat pada
imobilisasi area bila permukaan luka
diindikasikan. sampai lepasnya
atau mengelupas
secara spontan kulit
Pertahankan balutan repitelisasi.
diatas area graft baru
Menurunkan
dan/atau sisi donor
pembengkakan
sesuai indikasi.
/membatasi resiko
 pemisahan graft.
Gerakan jaringan
Cuci sisi dengan sabun
dibawah graft dapat
ringan, cuci, dan
mengubah posisi
minyaki dengan krim,
yang
beberapa waktu dalam
mempengaruhi
sehari, setelah balutan
penyembuhan
dilepas dan
optimal.
penyembuhan selesai.
Area mungkin
Lakukan program
ditutupi oleh bahan
kolaborasi :
dengan permukaan
- Siapkan / bantu tembus pandang tak
prosedur reaktif.
bedah/balutan
biologis.
Kulit graft baru dan
sisi donor yang
sembuh
memerlukan
perawatan khusus
untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil

dari kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada
luka bakar luas
sampai kulit orang
itu siap ditanam.