SPM Edit Format A4

KEMENTRIAN PERTAHANAN RI
PEDOMAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr ASMIR SALATIGA
PADA POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM
DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN RI
NOMOR KEP/……./ BULAN …. / 2021 TANGGAL …….BULAN…. 2021

KEMENTRIAN PERTAHANAN REPUBLIK INDONESIA
DITJEN PERENCANAAN PERTAHANAN
KEPUTUSAN KEMENTRIAN PERTAHANAN RI

Nomor : Kep/ / /2021
TENTANG
PEDOMAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr ASMIR SALATIGA
KEMENTRIAN PERTAHAN RI
Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan atas ketentuan Pasal 8

ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2012 tentang
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, dipandang
perlu menetapkan keputusan Menteri Pertahanan tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr
Asmir.
Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4355);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
I
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 150. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);
5.
Peraturan…………..
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
6. Peraturan Menteri Keuangan Republik

Indonesia Nomor 180/PMK.05/2016 tentang Penetapan dan
Pencabutan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Pada Satuan Kerja Instansi Pemerintah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1792);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
Memperhatikan : 1. Saran dan Pertimbangan Staf tentang pentingnya

pelaksaan Undang-undang Nomor 1 tahun 2004 tentang
Standar Pelayanan Minimal dan meningkatkan mutu serta
Keselamatan pasien sejalan dengan Pola Pengelolaan Badan
Layanan Umum di Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir
Salatiga;
2. Surat Kelulusan Akreditasi Nasional Lulus Tingkat

MADYA dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit/KARS (Indonesia)
Nomor: KARS- SERT/116/IV/2019 berlaku dari tanggal 2 2
A p r i l 2019 sampai dengan 08 April 2022.
II
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN TENTANG

PEDOMAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr ASMIR SALATIGA;
KESATU : Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disebut

SPM adalah spesifikasi teknis tentang tolok ukur mutu
pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr
Asmir Salatiga;
KEDUA : SPM Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan Menteri
Pertahanan ini, merupakan bagian yang tidak terpisahkan serta
berfungsi sebagai batas pencapaian indikator yang harus
dipenuhi oleh Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga;
KETIGA : SPM Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga wajib
dilaksanakan oleh Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir
Salatiga untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien;
KEEMPAT : Pejabat Struktural di lingkungan Rumah Sakit Tk. IV

04.07.03 dr Asmir Salatiga bertanggung jawab terhadap
penerapan dan pencapaian Indikator Mutu serta
Keselamatan Pasien sesuai dengan Kewenangan masing-
masing;
KELIMA : SPM Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga wajib

untuk dievaluasi dan diperbaiki secara berkelanjutan oleh
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga,
selanjutnya secara berjenjang disampaikan kepada
Menteri Pertahanan;
KEENAM : Untuk menunjang penerapan dan pencapaian

Pedoman Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tk. IV
04.07.03 dr Asmir Salatiga wajib menyelenggarakan sistem
informasi SPM;
KETUJUH : Untuk memantau penerapan dan pencapaian Rumah

Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga dilakukan pembinaan
dan pengawasan oleh Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Pasien, Komite Medik, SPI dan Dewan Pengawas Rumah Sakit
Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga;
KEDELAPAN : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya;
III
KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KESEPULUH : Keputusan ini disampaikan kepada Kepala Rumah

Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya;
KESEBELAS : Tembusan keputusan ini disampaikan kepada :

1 Menteri Pertahanan
2.
. Menteri Keuangan
3. Panglima TNI
4. Kepala Staf Angkatan Darat
5. Sekjen Kemhan
6. Irjen Kemhan
7. Dirjen Renhan Kemhan
8. Kapuskes TNI
9. Kapuskesad
10. Dirkes Dirjen Kuathan Kemhan
11. Kapusku Kemhan
12. Kakesdam IV/Diponegoro
Ditetapkan di : Salatiga
Pada tanggal : ……/……/ 2021
An. Menteri Pertahanan Republik Indonesia
Dirjen Kuathan,
………………………………………..
……………
IV
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allat SWT, karena berkat rahmat
dan karunia-Nya sehingga penyusunan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga telah dapat diselesaikan.
Penyelesaian tugas ini juga atas kerja keras dan keseriusan serta kerjasama dari
segenap staf untuk pengembangan Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir
Salatiga ke depan.
Dengan tersusunnya SPM Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga.

diharapkan dapat memenuhi persyaratan untuk menerapkan sistem keuangan
melalui PPK-BLU. Disamping itu dapat mendorong staf agar dapat menerapkan
pelayanan berdasarkan SPM baik dalam menyusun perencanaan, pelaksanaan
dan pengendalian kegiatan serta dapat melakukan analisa/ pengukuran kinerja.
Kami sadari bahwa penyusunan SPM Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir
Salatiga ini masih belum sesuai dengan harapan, oleh karena itu perlu
penyempurnaan di masa yang akan datang.
Ditetapkan di : Salatiga
Pada tanggal : …../……./ 2021
Dirjen Kuathan,
………………………………………………
……………………………
V
DAFTAR ISI
Keputusan mentri kesehatan

Kata pengantar iv
Daftar isi v
Daftar tabel vii
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang............................................................. 1
1.2 Maksud dan tujuan...................................................... 2
1.3 Sistematika dokumen.................................................. 2
1.4 Pengertian................................................................... 2
1.5 Prinsip penyusunan dan penetapan Standar 4
Pelayanan Minimal......................................................
1.6 Dasar hukum............................................................... 4
BAB II : STANDAR PELAYANAN MINIMUM
2.1 Standar isi.................................................................. 6
2.2 Standar proses.......................................................... 7
2.3 Standar keluaran....................................................... 8
2.4 Standar pelayanan kesehatan................................... 10
2.5 Standar ketenagaan (UU No.36 tahun 2014)............ 11
2.6 Standar Rekrutmen Ketenagaan............................... 12
2.7 Standar Kompetensi Spesialistik.......................... 13
2.8 Standar Sarana dan Prasarana............................... 14
2.9 Standar Pengelolaan............................................. 15
2.10 Standar Pembiayaan............................................. 16
2.11 Standar Penilaian Pelayanan Kesehatan dan 16
Kedokteran Militer....................................................
BAB III :RENCANA PENCAPAIAN SPM
VI
3.1 Standar Isi ……………………………………………….. 17
3.2 Standar Proses………………………………………… 34
3.3 Standar Keluaran……………………………………… 53
3.4 Standar pelayanan Kesehatan.................................. 75

3.5 Standar Ketenagaan................................................. 94
3.6 Standar Rekrutmen Ketenagaan.............................. 107
3.7 Standar Kompetisi Spesialistik.................................. 109
3.8 Standar Sarana dan Prasarana................................ 110
3.9 Standar Pengelolaan................................................ 115
3.10 Standar Pembiayaan................................................ 116
3.11 Standar Penilaian Pelayanan kesehatan dan 118
Kedokteran Militer.....................................................
IV : PENUTUP 120
DAFTAR TABEL
No Judul Hal
3.1.1 Pelayanan Gawat Darurat………………........................................... 17
3.1.2 Pelayanan Rawat Jalan………………............................................... 18
3.1.3 Pelayanan Rawat Inap …………….................................................. 19
3.1.4 Pelayanan Bedah……………........................................................... 20
3.1.5 Pelayanan Persalinan dan Perinatologi…………….. ....................... 21
3.1.6 Pelayanan Intensif ……………. ....................................................... 22
3.1.7 Pelayanan Radiologi ……………. .................................................... 23
3.1.8 Pelayanan Laboratorium……………................................................ 23
3.1.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik…………….. ...................................... 24
3.1.10 Pelayanan Farmasi Rumah Sakit …………….................................. 25
3.1.11 Pelayanan Bedah …………….......................................................... 26
3.1.12 Pelayanan Rekam Medik …………….............................................. 27
3.1.13 Pengelolaan Limbah…………….. .................................................... 27
3.1.14 Pelayanan Administrasi Manajemen ……………............................. 29
3.1.15 Pelayanan Ambulance ……………. ................................................. 31
VII
3.1.16 Pelayanan Pemulasaraan Jenazah ……………. ............................. 31
3.1.17 Pelayanan Laundry …………….. ...................................................... 32
3.1.18 Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit ……………. ........... 33
3.2.1 Pelayanan Gawat Darurat ……………............................................. 34
3.2.2 Pelayanan Rawat Jalan ……………. ............................................... 35
3.2.4 Pelayanan Bedah …………….......................................................... 37
3.2.5 Pelayanan Persalinan dan Perinatologi ……………. ....................... 38
3.2.7 Pelayanan Laboratorium ……………............................................... 40
3.2.8 Pelayanan Rehabilitasi Medik ……………. ...................................... 41
3.2.10 Pelayanan Gizi ……………............................................................... 44
3.2.11 Pelayanan Rekam Medik ……………. ............................................. 45
3.2.12 Pelayanan Administrasi Manajemen………………............................ 47
3.2.13 Pelayanan Ambulance……………… ................................................. 48
3.2.14 Pelayanan Pemulasaraan Jenazah …………….. ............................. 49
3.2.15 Pelayanan Laundry……………… ...................................................... 50
3.2.16 Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit …………….. ........... 51
3.3.1 Pelayanan Gawat Darurat …………….............................................. 53
3.3.3 Pelayanan Rawat Inap ……………................................................... 55
3.3.4 Pelayanan Bedah ……………........................................................... 58
3.3.8 Pelayanan Laboratorium ……………................................................ 65
3.3.11 Pelayanan Gizi ……………............................................................... 69
3.3.13 Pelayanan Administrasi Manajemen………………........................... 71
VIII
3.3.15 Pelayanan Laundry ……………. ...................................................... 72
3.3.16 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ……………......................... 73
3.4.4 Pelayanan Bedah …………….......................................................... 79
3.4.5 Pelayanan Persalinan dan Perinatologi …………… ....................... 80
3.4.9 Pelayanan Gizi……………............................................................... 85
3.4.11 Pengelolaan Limbah ……………. .................................................... 88
3.4.12 Pelayanan Administrasi Manajemen…………….............................. 88
3.4.14 Pelayanan Laundry …………….. ...................................................... 0
9
3.4.15 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ……………......................... 9
1
3.4.16 Pelayanan Haemodialisa (HD) ……………...................................... 2
9
3
9
3.5.3 Pelayanan Bedah ……………........................................................... 9
5
9
7
8
10
0
10
3.5.10 Pelayanan Gizi………………............................................................ 2
10
3.5.11 Pelayanan Rekam Medik …………….. ............................................ 3
10
10
3.5.13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi …………….......................... 4
10
3.5.14 Pelayanan Haemodialisa (HD) ……………….................................... 5
10
3.6.1 Standar Rekrutmen Ketenagaan …………….................................... 6
10
7
IX
3.7.1 Standar Kompetensi Spesialistik …………….................................... 10
3.8.1 Standar Sarana dan Prasarana …………….. ................................... 9
11
3.9.1 Standar Pengelolaan……………… ................................................... 0
11
3.10.1 Standar Pembiayaan……………… ................................................... 5
11
3.11.1 Standar Penilaian Pelayanan Kesehatan dan Kedokteran Militer.......... 6
11
18
X
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr asmir Salatiga merupakan salah satu
Rumah sakit TNI di Wilayah KODAM IV yang berlokasi di Jalan dr Muwardi No.
50 Kelurahan Kutowinangun Kidul, Kecamatan Tingkir, Kota Salatiga, Provinsi
Jawa Tengah, Indonesia Kode Pos 50742 Telp/Fax (0298) 326045. Rumah sakit
dr Asmir Salatiga adalah salah satu Rumah sakit TNI yang berlokasi di wilayah
Kota Salatiga untuk memberikan pelayanan kesehatan di Service Area Salatiga
secara umum dan di wilayah Denkesyah 04.04.03 Salatiga khususnya, dalam
memberikan Dukungan Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan kepada seluruh
anggota TNI, PNS, Purnawirawan beserta keluarganya dan masyarakat pada
umumnya.
Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga memiliki Visi Menjadikan

Rumah Sakit kebanggaan prajurit dan masyarakat umum dengan pelayanan prima
dengan Motto ”Melayani Dengan HATI”. Untuk mewujudkan visi dan motto
tersebut maka Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga berkembang menuju
Satuan Kerja (Satker) Instansi Pemerintah yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (PPK BLU).
Dalam rangka menuju Satuan Kerja (Satker) Instansi Pemerintah yang

menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK BLU),
maka harus memenuhi tiga kriteria persyaratan yaitu persyaratan substantif, teknis
dan administratif. Dilihat dari persyaratan substantif maka Rumah Sakit Tk.
IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga telah memenuhi syarat yaitu jenis pelayanan
sudah sesuai dengan Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-BLU), di antaranya adalah pengelolaan
barang dan jasa termasuk bidang kesehatan. Dengan demikian diperlukan
adanya suatu acuan/standar meliputi kriteria minimal berbagai aspek yang terkait
1
dengan penyelenggaraan pelayanan dan dukungan kesehatan di Rumah Sakit
Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga.
Acuan tersebut merupakan standar minimal yang harus dilaksanakan oleh

Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga dalam memberikan pelayanan dan
dukungan kesehatan, sehingga akan memberikan dampak bagi pelaksanaan
kinerja yang bermutu, sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit versi 2012
yang telah dinyatakan lulus MADYA oleh KARS pada tahun 2019 dengan
nomor KARS-SERT /116/IV/2019 tanggal 22 April 2019 berlaku sampai dengan
08 April 2022. Selain itu, acuan tersebut dimaksudkan sebagai perangkat untuk
mendorong terwujudnya transparansi dan akuntabilitas publik dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dukungan kesehatan di Rumah Sakit Tk. IV
04.07.03 dr Asmir Salatiga. Berdasarkan uraian diatas maka acuan, kriteria atau
standar tersebut diformulasikan dalam bentuk STANDAR PELAYANAN
MINIMAL (SPM) RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr ASMIR
SALATIGA d engan tujuan dari SPM ini adalah sebagai standar untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan dan dukungan kesehatan dalam rangka
mendukung tugas pokok TNI AD.
1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud
SPM Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga disusun
dalam rangka memenuhi persyaratan administrasi PPK-BLU dan
tersedianya panduan bagi Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga
dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian serta
pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
1.2.2 Tujuan
1. Menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator
kinerja, ukuran atau satuan rujukan, cara perhitungan / rumus /
pembilangan penyebut / standar / satuan pencapaian kinerja dan
sumber data;
2. Meningkatkan pelayanan kesehatan serta kegiatan dukungan
kesehatan;
2
3. Meningkatkan kompetensi tenaga, sarana dan prasarana
kesehatan dalam penanganan penderita; dan
4. Meningkatkan sistem manajemen keuangan dan pengelolaan
sumber daya secara efisien, transparan dan akuntabel.
1.3 Sistematika Dokumen

Sistematika dokumen SPM disusun dalam bentuk :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
BAB III RENCANA PENCAPAIAN SPM
BAB IV PENUTUP
1.4 Pengertian
a. Umum
1. Standar pelayanan Minimal
Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi
teknis tentang tolak ukur pelayanan minimal yang diberikan oleh Badan
Layanan Umum kepada masyarakat.
2. Rumah Sakit
Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan meIiputi pelayanan promotif, preventif,
kurative dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
b. Definisi Oprasional
1. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh
Rumah sakit terhadap masyarakat
2. Mutu Pelayanan adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata setara penyelenggarannya
sesuai dengan standar kode etik profesi;
3. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses,
3
efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan,
kesinambungan pelayanan kompetensi teknis dan hubungan antar
manusia berdasarkan standar WHO;
4. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh
suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa
pelayanan atau barang kepada pelanggan;
5. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu
atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar
yang telah ditetapkan sebelumnya;
6. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai;
7. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator;
8. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data
dari sumber data untuk tiap indikator;
9. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan;
10. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja;
11. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi
dalam rumus indikator kinerja;
12. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan
bisa dicapai; dan
13. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
4
1.5 Prinsip Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal.
Di dalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau
sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan dan departemen terkait yang
secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun;
2. Sederhana, SPM disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan
dipahami;
3. Nyata, SPM disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan
persyaratan atau prosedur teknis;
4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam SPM dapat diukur baik
kualitatif ataupun kuantitatif;
5. Terbuka, SPM dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan masyarakat;
6. Terjangkau, SPM dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan
dana yang tersedia;
7. Akuntabel, SPM dapat dipertanggung gugatkan kepada publik; dan
Bertahap,
8. SPM mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampun
keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian SPM.
1.6 Dasar Hukum

1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
5. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal
5
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 180/PMK.05/2016 tentang Penetepan
dan Pencabutan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
pada Satuan Kerja Instansi Pemerintah;
9. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
10. Surat Keputuasan Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tahun 2008 Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
11. Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan Kementrian Kesehatan 2012;dan
12. Peraturan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Perkasad/28/2018 tanggal 6
Agustus 2018 tentang Organisasi dan Tugas Detasemen Kesehatan Wilayah
6
BAB II
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
2.1 Standar Isi

Standar isi adalah ruang lingkup materi dan tingkat kompetensi yang
dituangkan dalam kriteria tentang kompetensi pelayanan kesehatan yang harus
dipenuhi.
Standar isi mencakup jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di
Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga terdiri dari :
1. Pelayanan Gawat Darurat
a. Jam buka pelayanan gawat darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemberi pelayanan di klinis spesialis;
b. Ketersediaan pelayanan rawat jalan; dan
c. Jam buka
3. Pelayanan Rawat Inap
a. ketersediaan pelayanan rawat inap
4. Pelayanan Bedah
a. Jam buka pelayanan bedah
5. Pelayanan persalinan dan perinatologi
a. Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria
6. Pelayanan Insensif
a. Ketersediaan pelayanan insensif
7. Pelayanan Radioloogi
a. Jam buka pelayanan radiologi
8. Pelayanan Laboratorium
a. Jam buka pelayanan laboratorium
9. Pelayanan Rehabilitasi Medik
a. Jam buka pelayanan fisiotherapy
10. Pelayanan farmasi Ruamah sakit
a. Penulisan resep sesuai Formularium
11. Pelayanan Gizi
a. Pelayanan konsultasi gizi
7
12. Pelayanan Rekam Medik
a. Sistem rekam medis disentralisasi
13. Pengelolaan Limbah
a. Baku mutu limbah cair; dan
b. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
14. Pelayanan Administrasi Management
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
15. Pelayanan ambulance
a. Waktu Pelayanan Ambulance
16. Pelayanan Pemulasaran Jenazah
a. Jam buka pelayanan Pemulasaran jenazah
17. Pelayanan Laundry
a. Pelayanan Laundry
18. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
a. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
2.2 Standar Proses

Standar proses adalah standar yang berkaitan dengan pelaksanaan pelayanan
kesehatan untuk mencapai standar keluaran. Standar Proses meliputi Proses
Pelayanan pada:
a. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
a. Waktu tunggu di rawat jalan/ klinik
3. Pelayanan rawat Inap
a. Kelengkapan asesmen awal keperawatan 1x24 jam
4. Pelayanan Bedah
a. Waktu tunggu operasi elektif
5. Pelayanan Persalinan dan perinatologi
a. Waktu tunggu operasi seksio caesaria oleh dokter
6. Pelayanan Radiologi
a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
8
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
8. Pelayanan Rehabilitasi medik
a. Tidak adanya kejadian kesalahan rehab medik
9. Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi;
b. Waktu tunggu pelayanan obat racik
10. Pelayanan Gizi
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
a. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan; dan
b. Waktu penyediaan dokumen rekam mmedik pelayanan rawat inap
12. Pelayanan Administrasi Menejement
a. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangat; dan
b. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji bekala
13. Pelayanan Ambulance
a. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance
a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
a. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
16. Pemeliharaan Pelayanan Sarana Rumah Sakit
a. Kecepatan waktu menanggapai kerusakan alat
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat; dan
c. Peralatan laboratorium ( dan alat ukur yang lain ) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
2.3 Standar Keluaran

Standar keluaran adalah Standar hasil pencapaian pelayanan kesehatan yang
akan dicapaikan berdasarkan pelayanan yang telah diberikan. Standar keluaran
terdiri dari:
a. Kepuasan pelanggan pada gawat darurat; dan
b. Kematian pasien < 24 jam
9
a. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
a. Kejadian infeksi pasca operasi;
b. Angka kejadian infeksi nosokomial;
c. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau
kematian;
d. Kematian pasien > 48 jam
e. Kejadian pulang paksa; dan
f. Kepuasan pelanggan rawat inap
4. Pelayanan Bedah
a. Kejadian kematian dimeja operasi;
b. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi;
c. Tidak adanya operasi salah orang;
d. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi;
e. Tidak ada kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi; dan
f. Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube.
5. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi
a. Kejadian kematian ibu karena persalinan;
b. Kemampuan menangani BBLR 1500 gram -2500 gram; dan
c. Kepuasan pelanggan
6. Pelayanan Intensif
a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
a. Kejadian kegagalan pelayanan rongen; dan
b. Kepuasan pelanggan
8. Pelayanan laboratorium
a. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
9. Pelayanan Rehabilitasi medik
a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan;
b. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehab medik; dan
10
c. Kepuasan pelanggan.
a. Tidak adanya kesalahan pemberian obat; dan
b. Kepuasan pelanggan
11. Pelayanan Gizi
a. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien; dan
b. Tidak adanya kesalahan pemberian diet
12. Pelayanan Rekam Medis
a. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas.
13. Pelayanan Administrasi Manajemen
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
a. Ketersedian pemulasaran jenazah
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
16. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit.
2.4 Standar Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di rumah sakit Tk IV 04.07.03 dr
Asmir Salatiga sesuai dengan pedoman penyelenggaran pelayanan di Rumah Sakit
dari Dirjen Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2008 dan Juklak
Kasad yang terdiri dari:
a. Kemampuan menangani live saving anak dan dewasa;dan
b. Tidak adanya keharusan membayar uang muka
a. Pasien rawat jalan Tuberculosis yang ditangani dengan strategi Directli
Observed Treatment Shortcourse (DOTS)
a. DPJP rawat inap;
b. Jam visite dokter spesialis; dan
c. Pasien rawat inap Tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
11
4. Pelayanan Bedah
a. Ketersediaan pelayanan bedah
a. Keluarga berencana; dan
b. Konseling KB mantap
a. Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
a. Pelaksanaan ekspertisi hasil laboratorium
a. Pelayanan farmasi
9. Pelayanana Gizi
a. Pemberi layanan konsultasi gizi
10. Pelayanan rekam Medis
a. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan.
11. Pengelolaan Limbah
a. Buku mutu limbah cair
12. Pelayanan Administrasi Manajement
a. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap;
dan
b. Ketepatan waktu pemberian gaji Pegawai Harian Lepas (PHL)
a. Pelayanan pemulasaran jenazah
a. Pelayanan laundry
a. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
16. Pelayanan Haemodialisa (HD)
a. Ketersediaan layanan haemodialisa
2.5 Standar Ketenagaan (UU No.36 tahun 2014)

Standar Ketenagaan adalah jenis dan kualifikasi tenaga medis dan
kesehatan yang melaksanakan tugas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk. IV
04.07.03 dr Asmir Salatiga merujuk pada Undang-undang Kesehatan No 36 tahun
12
2014 tentang Tenaga Kesehatan dan Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit, terdiri dari tenaga di :
1. Pelayanan gawat Darurat

a. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS; dan
b. Ketersedian tim penanggulangan bencana
a. Pemberi pelayanan rawat inap
3. Pelayanan Bedah
a. Pemberi pelayanan bedah
a. Pemberi pelayanan persalinan normal;
b. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit; dan
c. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
5. Pelayanan Intensif
a. Pemberi pelayanan unit intensif
a. Pelayanan pemeriksaan radiologi
a. Pelayanan pemeriksaan laboratorium
8. Pelayanan Rehabilitasi Medik
a. Pemberi pelayanan rehabilitasi medik
a. Pemberi pelayanan farmasi
10. Pelayanan Gizi
a. Pelayanan konsultasi gizi oleh tenaga kompeten
a. Tenaga pelayanan rekam medik
12. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
a. Pemberi pelayanan pemulasaran jenazah
a. Tim PPI
14. Pelayanan Hemodialisa
13
a. Tenaga pelayanan hemodialisa ( HD ); dan
b. Teknisi elektromedik
2.6 Standar Rekrutmen Ketenagaan

1. Prosedur Recruitmen pegawai
a. Pengertian
Tata cara penerimaan anggota baru selain dokter
b. Tujuan
Untuk mendapatkan anggota yang siap bekerja dengan sepenuh
hati,dedikasi dan loyalitas tinggi dan berkualitas
c. Kebijakan
Program kerja rumah sakit dalalm hal pemenuhan kebutuhan SDM
d. Prosedur
Prosedur Penerimaan Karyawan PHL
(1). Pengertian
Karyawan kontrak ini selanjutnya disebut Pegawai
Harian Lepas (PHL). Rumah Sakit Tk.IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga
hanya membuat rencana kebutuhan pegawai kontrak ini yang
diperlukan sesuai keahliannya dalam satu tahun sekali. Rencana
kebutuhan ini dilaporkan kepada DanDenkesyah 04.04.03 dr Asmir
Salatiga dan Kakesdam IV/Dip
(2). Tujuan
Sebagai pemenuhan kebutuhan Sumber Daya Manusia
sesuai bidangnya.
(3). Kebijakan
Undang undang Republik Indonesia No.8 Tahun 1974
tentang Pokok Pokok Kepegawaian.
Peraturan pemerintah tahun No.46 Tahun 2011 tentang Penilaian
Prestasi Kerja Pegawai; dan program kerja rumah sakit dr Asmir
bidang personel.
(4). Prosedur
 Tiap-tiap bagian unit mengusulkan penambahan tenaga
dengan mengacu kepada Rencana Bisnis Anggaran kepada
Kepala Rumah Sakit;
14
 Data kebutuhan di rekap oleh Urtuud untuk selanjutnya dibuat
pengumuman secara terbuka;
 Bila penambahan PHL disetujui Karumkit maka
dilanjutkan dan bila tidak dikembalikan ke unit kerja;
 Jumlah kebutuhan PHL sesuai profesi yang dibutuhkan;
 Pengumpulan berkas administrasi calon PHL;
 Validasi administrasi calon PHL oleh panitia;
 Validasi administrasi calon PHL oleh panitia; Validasi
administrasi calon PHL oleh panitia;
 Test Kesehatan, Akademis, Wawancara, MI, Ujikom, Lulus test
lanjut ke tahap selanjutnya, bila Tidak lulus dinyatakan Tidak
lulus ;
 Rapat hasil test calon PHL;
 Bila calon PHL lulus selanjutnya melaksanakan program
orientasi selama 3 bulan, bila tidak lulus dinyatakan gugur;
 Bagi calon PHL yang lulus dikeluarkan SK dan ditempatkan ke
unit kerja; dan
 PHL menandatangani kontrak kerja;
2.7 Standar Kompetensi Spesialistik

Standar kompetensi spesialistik adalah standar kemampuan, keahlian dan
kecakapan minimal tenaga kesehatan medis spesialistik yang melaksanakan tugas
pelayanan medis maupun penunjang medis spesialistik. Rumah Sakit Tk. IV
04.07.03 dr Asmir Salatiga didukung oleh 17 jenis pelayanan spesialistik yang
terdiri dari :
1. Dokter Spesialis Bedah;
2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam;
3. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan;
4. Dokter Spesialis Anak;
5. Dokter Spesialis Radiologi;
6. Dokter Spesialis Anastesi;
7. Dokter Spesialis Patologi Klinik;
8. Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa;
15
9. Dokter Spesialis Mata;
10. Dokter Spesialis THT-KL;
11. Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
12. Dokter Spesialis Saraf;
13. Dokter Spesialis Urologi
14. Dokter Spesialis Orthopedi
15. Dokter Spesialis Jantung
16. Dokter Spesialis Fisioterapi
17. Dokter Spesialis Gigi Anak
18. Dokter Spesialis Paru
19. Dokter Spesialis Bedah Mulut
2.8 Standar Sarana dan Prasarana

Standar sarana dan prasarana adalah standar yang berkaitan dengan kriteria
sarana dan prasarana yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan proses
pelayanan kesehatan dan dukungan kesehatan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 dr
Asmir Salatiga mengacu pada Pedoman penyelenggaraan Rumah Sakit Direktorat
Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan 2012.
1. Lokasi
Lokasi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga berada di jalan dr
Moewardi No.50 Kutowinangun Lor Tingkir Kota Salatiga. Rumah sakit ini
merupakan rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan wilayah
Denkesyah 04.04.03 Salatiga, Khususnya bagi seluruh anggota TNI, PNS,
purnawirawan, keluarga dan masyarakat yang berada di wilayah Kota
Salatiga dan sekitarnya.
2. Sarana
Rumah sakit TK.IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga memiliki luas wilayah 5 ha
Jenis lahan yang digunakan, terdiri atas:
a. Lahan terbangun, yaitu lahan yang diatasnya terdapat bangunan;
b. Lahan terbuka, yaitu lahan yang belum ada bangunan di atasnya,
termasuk taman dan lapangan;
c. Lahan pengembangan, yaitu lahan yang diperlukan untuk kebutuhan
pembangunan bangunan
3. Prasarana
16
a. Ruangan di Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga memiliki
kecukupan cahaya, baik listrik maupaun cahaya matahari serta memiliki
ventilasi yang memadahi;
b. Prasarana Pelayanan IPAL dengan tata cara limbah sesuai dengan
pedoman sanitasi rumah sakit baik limbah padat maupun cair;
c. Rumah sakit mempunyai sistem air bersih yang memenuhi persyaratan
kualitas dan kwantitas dan disalurkan langsung ke bangunan rumah sakit;
d. Tersedia tenaga listrik yang mempenuhi persyaratan dan tersedia Catu
Daya Pengganti Khusus (CPDK/ genset) bagi peralatan medik vital. Juga
tersedia sistem pemadam kebakaran yang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku; dan
e. Rumah sakit menyediakan dan memelihara lingkungan yang sehat dan
indah bagi pasien dan masyarakat umum.
2.9 Standar Pengelolaan

Standar pengelolaan adalah standar yang berkaitan dengan perencanaan
pelaksanaan dan pengawasan kegiatan pelayanan dan dukungan kesehatan
tercapai efisiensi dan efektifitas penyelenggaran Rumah Sakit TK. IV 04.07.03 dr
Asmir Salatiga. Standar pengelolaan mencakup:
1. Pengelolaan
Rumah sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga selaku Satuan Kesehatan
TNI AD menerapkan Pola Pengelolaan manajemen Organisasi,
oprasional, personalia keuangan dan area fungsional kepengelolaan
lainnya dalam batas batas yang diatur dalam ketentuan
Perkesad/28/2018 tentang Organisasi dan Tugas Denkesyah.
2. Pejabat Pengelola
Pejabat pengelola Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga terdiri
atas:
a. Pemimpin, manajemen;
b. Pejabat keuangan; dan
c. Teknis Fungsional
3. Pedoman
Pedoman mengatur tentang:
17
a. Struktur organisasi;
b. Pembagian tugas Tenaga Medis dan tenaga Non Medis;
c. Uraian tugas masing masing jabatan struktural maupun fungsional;
d. Peraturan Rumah Sakit (Hospital By Laws)
e. Peraturan Internal Rumah Sakit (Medical Staff By Laws)
f. Peraturan Urusan Dalam Rumah Sakit
g. Tata tertib, yang minimal mengatur Tata Tertib tenaga Kesehatan,
Tenaga Non Kesehatan serat pasien maupun pengunjung rumah Sakit
Tk.IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga, dan
h. Pelayanan administrasi menggunakan sistem informasi Rumah Sakit,
Sistem Akutansi Keuangan (SAK) dan petunjuk administrasi umum
TNI.
4. Rencana kerja
Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga dikelola atas dasar
Rencana Kerja Tahunan dan Rencana Kegiatan yang harus disesuaikan
dengan kerangka acuan kegiatan program kerja Kesdam IV/Dip
2.10 Standar Pembiayaan

Standar pembiayaan adalah standar yang mengatur komponen dan
besarnya biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan dukungan kesehatan
yang sesuai dengan sistem akutansi biaya rumah sakit untuk menghasilkan
informasi harga pokok pelayanan, biaya satuan, per unit pelayanan, evaluasi
varian dalam rangka mendukung perencanaan dan pengendalian, pengambilan
keputusan dan perhitungan tarif layanan.
Biaya yang timbul berkenaan dengan penyelenggaraan rumah sakit Tk. IV
04.07.03 dr Asmir salatiga bersumber dari:
1. APBN; dan
2. PNBP (BPJS dan Yanmasum)
2.11 Standar Penilaian Pelayanan Kesehatan dan Kedokteran militer

1. Ruangan
a. Ruangan setara kelas VVIP;
b. Tersedia layanan TV kabel;
c. Ruangan terpasang AC;
18
d. Weather Heater; dan
e. Tersedia tempat tunggu pasien
2. Alat Kesehatan dan Matkes
a. Alkes, Ketersedian semi ICU (Bedsiide monitor); dan
b. Matkes, ketersediaan troley emergency ready to use.
3. Kasus yang masuk Dokmil
a. Korban tempur;
b. Kecelakaan latihan;
c. Pasien rujukan dari rah ops;
d. Pasien saat tugas khusus; dan
e. Pasien dengan atensi khusus.
4. Staf Perawatan
a. Hight Priority;
b. Pengamanan (kunjungan terbatas);
c. Dokter merapat ke pasien; dan
d. Monitoring ketat, pelaporan ke komando atas setiap 24 jam.
19
BAB III
RENCANA PENCAPAIAN SPM
3.1 Standar Isi

1. PELAYANAN GAWAT DARURAT
TABEL 3.1.1
STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT
TAHUN 2020 -2025
Indikator Capaian Rencana Capaian Keterangan

No Pengertian/Uraian Satuan SPM
Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Jam buka Jam buka 24 jam Jam 24 24 24 24 24 24 24

pelayanan adalah Gawat
Gawat Darurat selalu siap
Darurat memberikan
pelayanan selama
24 jam penuh
20
2. PELAYANAN RAWAT JALAN
TABEL 3.1.2
PELAYANAN RAWAT JALAN
TAHUN 2020 – 2025
Indikator Capaian Rencana Capaian

No Pegertian/Uraian Satuan SPM Keterangan
Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Pemberi Klinik Spesialis % 100 80 100 100 100 100 100 Tahun 2021 s/d
pelayanan di adalah klinik 2025 ada
klinik pelayanan rawat penambahan
Spesialis jalan di rumah tenaga dokter,
sakit yang dilayani perawat dan
oleh dokter bidan;
spesialis
b Ketersedian Pelayanan rawat klinik 4 Tahun 2020
pelayanan jalan adalah penambahan
rawat jalan pelayanan rawat dokter spesialis
jalan spesialistik kulit dan kelamin
yang dilaksanakan Tahun 2021
di rumah sakit penambahan
Ketersedian dokter spesialis
21
pelayanan rawat bedah mulut.
jalan untuk rumah
sakit khusus
disesuaikan dengan
dispesifikasi dari
rumah sakit
tersebut.
Jam buka Jam buka Jam *08.00 Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Tahun 2020 ada
pelayanan adalah -12.00 pagi pagi pagi pagi pagi pagi penambahan
jam dimulainya 08.00- 08.00- 08.00 08.00- 08.00 08.00- tenaga dokter,
pelayanan rawat *17.00 12.00 12.00 - 12.00 - 12.00 perawat,
jalan oleh tenaga -21.00 12.00 12.00 analis,farmasi dan
spesialis. jam buka Klinik Klinik Klinik Klinik IT, th 2021 ada
pagi 08.00-12.00 Sore : Sore : Klinik Sore : Klinik Sore : penambahan IT
dan sore 17.00 s.d 17.00- 17.00- Sore : 17.00- Sore : 17.00-
21.00 setiap jam 21.00 21.00 17.00 21.00 17.00 21.00
kerja - -
21.00 21.00
22
3. PELAYANAN RAWAT INAP
TABEL 3.1.3
PELAYANAN RAWAT INAP
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketersedian Pelayanan rawat Bangsal 4 Tahun 2020 ada

pelayanan inap adalah rawat penambahan
rawat inap pelayanan rumah spesilist perawatan kelas II,
sakit yang diberikan ik Isolasi dan ruang
tirah baring di ICU. Tahun 2021
rumah sakit. Untuk penambahan ruang
rumah sakit khusus Isolasi dan kelas II,
disesuaikan dengan
spesifikasi rumah
sakit tsb.
23
4. PELAYANAN BEDAH
TABEL 3.1.4
PELAYANAN BEDAH
2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Jam buka Jam buka 24 jam jam 24 24 24 24 24 24 24 Tahun 2020 s.d

pelayanan adalah pelayanan 2025 akan terus
bedah bedah yang selalu mempertahankan
siap memberikan jam buka pelayanan
pelayanan selama bedah selama 24
24 jam penuh jam
24
5. PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
TABEL 3.1.5
PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pertolongan Seksio cesaria % ≤ 16,6 % 15% 10% 10% 10% 10%

persalinan adalah tindakan 20%
melalui seksio persalinan melalui
cesaria pembedahan
abnominal baik
elektif maupun
emergensi
25
6. PELAYANAN INTENSIF
TABEL 3.1.6
PELAYANAN INTENSIF
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketersediaan Pelayanan intensif Unit 1 1 1 1 1 1 1 Tahun 2020 ada

pelayanan adalah pelayanan penambahan ruang
intensif rumah sakit yang ICU,
diberikan rumah
sakit bagi pasien
yang membutuhkan
pelayanan intensif
7. PELAYANAN RADIOLOGI
26
TABEL 3.1.7
PELAYANAN RADIOLOGI
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Jam buka Jam buka 24 jam jam 24 24 24 24 24 24 24 Tahun 2025 akan

pelayanan adalah pelayanan ada penambahan
radiologi radiologi yang alat CT Scan
selalu siap Tahun 2025 akan
memberikan ada pelatihan
pelayanan selama radiologi
24 jam penuh
8. PELAYANAN LABORATORIUM
27
TABEL 3.1.8
PELAYANAN LABORATORIUM
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Jam buka Jam buka pelayanan jam 24 24 24 24 24 24 24 Tahun 2020 ada

pelayanan laboratorium adalah penambahan tenaga
laboratorium patologi klinik analis, penambahan
selalu siap alat hematologi ,
memberikan kimia analiser,
pelayanan selama centrifuge, blood
24 jam penuh bank.
Tahun 2025 ada
ada
pelatihan
laboratorium
28
9. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
TABEL 3.1.9
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Jam buka Jam buka pelayanan % 08.00 - Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik
pelayanan rehabilitsi medik 12.00 pagi pagi pagi pagi pagi pagi
rehabilitasi adalah jam 08.00- 08.00- 08.00- 08.00- 08.00- 08.00-
medik dimulainya pelayanan *17.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00
rawat jalan oleh -21.00
tenaga spesialis jam Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik
buka 07.00 s.d 14.00 Sore : Sore : Sore : Sore : Sore : Sore :
setiap hari kerja 17.00- 17.00- 17.00- 17.00- 17.00- 17.00-
21.00 21.00 21.00 21.00 21.00 21.00
10. PELAYANAN FARMASI RUMAH SAKIT
29
TABEL 3.1.10
PELAYANAN FARMASI RUMAH SAKIT
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Penulisan Daftar obat yang % 100 100 100 100 100 100 100 Tahun 2022 ada
resep sesuai digunakan di RS penambahan
formularium apoteker dan
asistan apoteker
11. PELAYANAN GIZI
30
TABEL 3.1.11
PELAYANAN GIZI
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pelayanan Pelayanan % 100 100 100 100 100 100 100

konsultasi gizi konsultasi gizi
adalah memberikan
edukasi tentang
gizi/ nutrisi terkait
peyakit yang
diderita pasien
secara langsung
(dua arah atau
wawancara) oleh
konselor yaitu ahlli
gizi
12. PELAYANAN REKAM MEDIK
31
TABEL 3.1.12
PELAYANAN REKAM MEDIK
TAHUN 2020 –2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Sistem rekam Sistem rekam medis % 100 100 100 100 100 100 100
medik di adalah
sentralisasi melaksanakan
sistem rekam medis
yang disentralisasi
13. PENGELOLAAN LIMBAH
32
TABEL 3.1.13
PENGELOLAAN LIMBAH
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a. Baku mutu Standar minimal % 100 0 100 100 100 100 100 Rencana untuk
limbah cair pada limbah cair pengelolaan
yang dianggap sendiri
aman bagi
kesehatan yang
merupakan ambang
batas yang ditolerir
dan diukur dengan
indikator
BOD ( Biologcal
Oxygent demand)
80 mg/l
TSS (Total
Suspended Solid) 30
33
mg/l
PH 6 - 9
b. Pengelolaan Limbah padat ?
limbah padat berbahaya adalah
berbahaya sampah akibat
sesuai dengan proses pelayanan
aturan yang mengandung
bahan bahan yang
tercemar jasad renik
yang dapat
menularkan
penyakit dan atau
dapat menciderai,
antara lain :
Sisa jarum suntik,
sisa ampul, kasa
bekas, sisa jaringan
14. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
34
TABEL 3.1.14
PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Tindak lanjut Tindak lanjut % 100 100 100 100 100 100 100
penyelesaian penyeelesaian hasil
hasil pertemuan tingkat
pertemuan direksi adalah
tingkat direksi pelaksanaan tindak
lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta
pertemuan tersebut
terhadap kesepakatan
atau keputusan yang
telah diambil dalam
pertemuan tersebut
sesuai dengan
35
permasalahan pada
bidang masing masing
15. PELAYANAN AMBULANCE
36
TABEL 3.1.15
PELAYANAN AMBULANCE
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Waktu Waktu pelayanan jam 24 24 24 24 24 24 24

pelayanan ambulance adalah
ambulance ketersediaan waktu
penyediaan
ambulance untuk
memenuhi
kebutuhan pasien /
keluaraga pasien
16. PELAYANAN PE,ULASARAN JENAZAH
37
TABEL 3.1.16
PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Jam buka Jam buka 24 jam jam 24 24 24 24 24 24 24

pelayanan adalah pelayanan
pemulasaran pemulasaran
jenazah jenazah selalu siap
memberikan
pelayanan selama
24 jam penuh
17. PELAYANAN LAUNDRY
38
TABEL 3.1.17
PELAYANAN LAUNDRY
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pelayanan Pelayanan laundry jam 24 24 24 24 24 24 24 Tahun 2024 akkan

laundry adalah pelayanan ada pelatihan
pencucian linen kesling dan
yang dilengkapi pengelolaan linen
dengan sarana
penunjang ( mesin
pencuci, mesin
pengering, meja dan
mesin setrika)
18. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
39
TABEL 3.1.18
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketepatan Waktu % 100 Mengevaluasi

waktu tanggap pemeliharaan alat kinerja petugas
menangani adalah waktu yang urjangmed
kerusakan alat menunjukan periode khususnya dalam
pemeliharaan/servic pemeliiharaan alat
e untuk tiap tiap alat kesehatan
sesuai ketentuan Cek Do
yang berlaku
40
3.2 Standar Proses

TABEL 3.2.1
TAHUN 2020 -2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Waktu Kecepatan Menit ≤5 3 3 2 2 2 2 Tahun 2020 – 2025

tanggap pelayanan dokter di kecepatan layanan
pelayan gawat darurat dokter di IGD kan
dokter di adalah kecepatan terus di optimalkan
IGD pasien dilayani
sejak pasien datang
sampai mendapat
pelayanan dokter
41
TABEL 3.2.2
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Waktu Waktu tunggu menit < 60 120 120 120 120 120 120 Isi sesuai realita
tunggu di adalah waktu yang
rawat jalan / diperlukan mulai
poliklinik pasien datang
sampai dilayani
oleh dokter spesialis
42
TABEL 3.2.3
TAHUN 2020 – 2025
Capaia
Indikator Rencana Capaian
No Pegertian/Uraian Satuan SPM n Keterangan
Pelayanan
2020 2021 2022 2023 2024 2025
1. Kelangkapan Asesmen awal % 100 100 100 100 100 100 100
asesmen keperawatan adalah
awal penkajian yang
keprawatan harus dilakukan
1x24 jam perawat dalam
waktu 1x24 jam
sejak pasien di
rawat inap
2 Kejadian Kejadian reaksi % < 0.01 0,59
. reaksi tranfusi adalah
tranfusi kejadian tidak
diharapkan (KTD)
43
yang terjadi akibat
tranfusi darah
dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat
tranfusi, hemolisis
akibat golongan
darah tidak sesuai
atau gangguan
sistem imun sebagai
akibat pemberian
tranfusi darah
44
4. PELAYANAN BEDAH
TABEL 3.2.4
PELAYANAN BEDAH
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Waktu Waktu tunggu hari <2 0 1 1 1 1 1

tunggu operasi elektif hari
operasi adalah tenggang
elektif waktu mulai dokter
memutusan untuk
operasi yang
terencana sampai
dengan operasi
mulai dilaksanakan
45
TABEL 3.2.5
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Waktu Waktu tunggu hari <2

tunggu operasi SC adalah
operasi SC tenggang waktu
oleh dokter mulai dokter
memutusan untuk
opersi yang
terencana sampai
dengan operasi
mulai dilaksanakan
46
TABEL 3.2.6
PELAYANAN RADIOLOGI
TAHUN 2020 -2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Waktu Waktu tunggu hasil % 100 100 100 100 100 100 100
tunggu hasil pelayanan thorax
pelayanan foto adalah
thorax foto tenggang waktu
mulai pasien di foto
sampai dengan
menerima hasil
yang sudah
diekspertisi dengan
kurung waktu
kurang dari 180
menit
47
TABEL 3.2.7
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Waktu Pelayanan menit 140 120 120 120 120 120 120
tunggu hasil laboaratorium yang
pelayanan dimaksud adalah
laboratorium pelayanan
pemeriksaan
laboratorium rutin
dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil
pelayanan
laboratorium untuk
pemeriksaan
laboratorium adalah
tenggang waktu
mulai pasien
48
diambil sampel
sampai dengan
menerima hasil
yang sudah
diekpertisi
49
TABEL 3.2.8
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Tidak Kesalahan tindakan % 100 100 100 100 100 100 100
adanya rehabilitasi medik
kejadian adalah memberikan
kesalahan rehab atau tidak
tindakan memberikan tindakan
medik rehabilitasi medik
yang diperlukan dan
tidak sesuai dengan
rencana dan/ tidak
sesuai dengan
pedoman / standar
pelayanan rehabilitasi
medik
50
9. PELAYANAN FARMASI DI RUMAH SAKIT
TABEL 3.2.9
PELAYANAN FARMASI DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2020 - 2025
Capaian Rencana Capaian

Indikator
No Pegertian/Uraian Satuan SPM 202 Keterangan
Pelayanan 2020 2021 2022 2024 2025
3
a Waktu Waktu tunggu menit < 30
tunggu pelayanan obat jadi
pelayanan adalah tenggang
obat jadi waktu mulai pasien
menyerahkan resep
sampai dengan
menerima obat
b Waktu Waktu tunggu menit < 60
tunggu pelayanan obat
pelayanan racikan adalah
obat racikan tenggang waktu
mulai pasien
51
menyerahkan resep
sampai dengan
menerima obat
racikan
10. PELAYANAN GIZI
52
TABEL 3.2.10
PELAYANAN GIZI
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketepatan Ketepatan waktu % > 90

waktu pemberian makanan
pemberian kepada pasien
makanan adalah ketepatan
kepada penyedian makanan
pasien pada pasien sesuai
dengan jadwal yang
telah ditentukan
53
TABEL 3.2.11
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Waktu Dokumen rekam menit < 10

penyediaan medik rawat jalan
dokumen adalah dokumen
rekam medik rekam medik pasien
pelayanan baru atau pasien
rawat jalan lama yang
digunakan pada
pelayanan rawat
jalan.
Waktu penyediaan
dokumen rekam
medik mulai dari
pasien mendaftar
sampai rekam
54
medik disediakan /
ditemukan oleh
petugas
b Waktu Dokumen rekam menit < 15
penyediaan medik rawat inap
dokumen adalah dokumen
rekam medik rekam medik pasien
pelayanan baru atau pasien
rawat inap lama yang
digunakan pada
pelayanan rawat
inap. Waktu
penyedian dokumen
rekam medik
pelayanan rawat
inap adalah waktu
mulai pasien
diputusakan untuk
rawat inap oleh
dokter sampai
rekam medik rawat
inap tersedia di
55
bangsal pasien
56
TABEL 3.2.12
PELAYANAN ADAMINISTRASI MANAJEMEN
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Ketepatan Usulan kenaikan % 100 100 100 100 100 100 100
waktu pangkat pegawai
pengusulan dilakukan dua
kenaikan periode dalam satu
pangkat tahun yaitu bulan
April dan Oktober
b Ketepatan Kenaikan gaji % 100 100 100 100 100 100 100
waktu berkala adalah
pengurusan kenaikan gaji secara
kenaikan periodik sesuai
gaji berkala peraturan
kepegawaian yang
berlaku
13. PELAYANAN AMBULANCE
57
TABEL 3.2.13
PELAYANAN AMBULANCE
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Kecepatan Kecepatan % 100

memberikan memberikan
pelayanan pelayanan
ambulance ambulance adalah
waktu yang
dibutuhkan mulai
permintaan
ambulance/ kereta
jenazah diajukan
oleh pasien /
keluarga pasien di
rumah sakit sampai
tersedianya
ambulance/ kereta
58
jenazah maksimal
30 menit
14. PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
59
TABEL 3.2.14
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Waktu Waktu tanggap Jam <2 1 ,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5
tanggap pelayanan
pelayanan pemulasaran
pemulasaran jenazah adalah
jenazah waktu yang
dibutuhkan mulai
pasien dinyatakan
meninggal sampai
dengan jenzah
mulai ditangani
oleh petugas
60
TABEL 3.2.15
PELAYANAN LAUNDRY
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketepatan Ketepatan waktu % 100 100 100 100 100 100 100
waktu penyediaan linen
penyediaan adalah ketepatan
linen untuk penyediaan linen
ruang rawat sesuai dengan
inap ketentuan waktu
yang ditetapkan
16. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
61
TABEL 3.2.16
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a % > 80
b Ketepatan Waktu % 100
waktu pemeliharaan alat
pemeliharaa adalah waktu yang
n alat menunjukan periode
pemeliharaan/servic
e untuk tiap tiap alat
sesuai ketentuan
yang berlaku
c Peralatan lab Kalibrasi adalah % 100
dan alat ukur pengujian kembali
yang lain terhadap kelayakan
yang peralatan
terkalibrasi laboratorium oleh
tepat waktu Balai Pengamanan
62
sesuai Fasilitas Kesehatan
dengan (BPFK)
ketentuan
kalibrasi
3.3 Standar keluaran
63
TABEL 3.3.1
TAHUN 2020 -2025
Capaia
Rencana Capaian Keterangan
Indikator n
Pelayanan 202 202 202
2020 2024 2025
1 2 3
a Kepuasan Kepuasan adalah % > 70% 85 % 100 100 100 100 100
pelanggan pernyataan tentang
pada gawat persepsi pelanggan
darurat terhadap pelayanan
yang diberikan
b Kematian Kematian pasien < 24 - ≤ 2 per 0 0 0 0 0 0
pasien < 24 jam adalah kematian seribu
jam yang terjadi pada
periode 24 jam sejak
pasien datang
64
TABEL 3.3.2
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Kepuasan Kepuasan adalah % > 90 81 % 100 100 100 100 100

pelanggan pernyataan tentang
pada rawat persepsi pelanggan
jalan terhadap pelayanan
yang diberikan
65
TABEL 3.3.3
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Kejadian Kejadian infeksi % <1,5 0% 0 0 0 0 0

infeksi pasca pasca operasi adalah
operasi adanya infeksi
nosokomial pada
semua kategori luka
sayatan operasi
bersih yang
dilaksanakan di
rumah sakit yang
ditandai oleh rasa
panas (kalor),
kemerahan (color),
pengerasan (tumor)
dan keluarnya nanah
66
(pus) dalam waktu
lebih dari 3x24 jam
b Angka Infeksi nosokomial % < 1,5
kejadian adalah infeksi yang
infeksi dialami oleh pasien
nosokomial yang diperoleh
selama di rawat di RS
yangmeliputi
dekubitus, phlebitis,
sepsis dan infeksi
luka operasi
c Tidak Kejadian pasien jatuh % 100
adanya adalah kejadian
kejadian pasien jatuh selama
pasien jatuh dirawat baik akibat
yang jatuh dari tempat
berakibat tidur, di kamar
kecacatan mandi, dsb yang
/kematian berakibat kecacatan
atau kematian.
d Kematian Kematian pasien > 48 % 0,24
pasien > 48 jam adalah kematian
67
jam yang tejadi sesudah
periode 48 jam
setelah pasien rawat
inap masuk rumah
sakit
e Kejadian Pulang paksa adalah % <5 0% 2 1,5 1 1 1
pulang paksa pulang atas
permintaan pasien
atau keluaraga pasien
sebelum diputusakan
boleh pulang oleh
dokter
f Kepuasan Pernyataan puas oleh % >90 70 100 100 100 100 100
pelanggan pelanggan terhadap
rawat inap pelayanan rawat inap
4. PELAYANAN BEDAH
68
TABEL 3.3.4
PELAYANAN BEDAH
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Kejadian Kematian di meja % <1 0% 0 0 0 0 0

kematian di operasi adalah
meja operasi kematian yang
terjadi diatas meja
opersi pada saat
operasi berlangsung
yang diakibatkan
oleh tindakan
anastesi
maupuntindakan
pembedahan
b Tidak adanya Kejadianopersi % 100 100 100 100 100 100 100
kejadian salah sisi adalah
opersi salah kejadian dimana
sisi pasien diopersai
69
pada sisi yang
salah, misalnya
yang semestinya
dioperasi sisi kanan,
ternyata yang
dilakukan operasi
sisi kiri atau
sebaliknya
c Tidak adanya Kejadian operasi % 100 100 100 100 100 100 100
kejadian salah orang adalah
operasi salah kejadian dimana
orang pasien dipoerasi
pada orang yang
salah
d Tidak adanya Kejadian salah satu % 100 100 100 100 100 100 100
kejadian salah tindakan pada
tindakan pada opersi adalah
operasi kejadian pasien
mengalami tindakan
opersi yang tidak
sesuai dengan yag
70
direncanakan
e Tidak adanya Kejadian % 100 100 100 100 100 100 100
kejadian teringgalnya benda
tertinggalnya asing adalah
benda asing kejadian dimana
pada tubuh benda asing seperti
pasien setelah kapas, gunting,
operasi peralatan operasi
dalam tubuh pasien
akibat tindakan
suatu pembedahan
f Komplikasi Komplikasi anastesi % <6 0 1 1 1 1 1
anastesi adalah kejadian
karena over yang tidak
dosis, reaksi diharapkan sebagai
anastesi dan akibat komplikasi
salah anastesi antara lain
penempatan karena over dosis,
endotracheal reaksi anastesi dan
tube salah penempatan
endotracheal tube
71
TABEL 3.3.5
72
TAHUN 2020 - 2025
Capaia
Rencana Capaian
Indikator n
Pelayanan 202 202
2020 2023 2024 2025
1 2
a Kejadian Kematian ibu % Perdaraha 0 0 0 0 0 0
kematian ibu melahirkan yang n <1% ;
karena disebabkan karena pre
persalinan perdarahan, pre eklamsia <
eklamsia, eklamsia, 30%;
partus lama dan sepsis <
sepsis. 0,2%
b Kemampuan BBLR adalah bayi % 100 100 80 85 90 100 100

menangani yang lahir dengan
BBLR 1500gr berat badan 1500gr
– 2500gr – 2500gr
c Kepuasan Kepuasan % > 80 100 90 90 100 100 100
pelanggan pelanggan adalah
pernyataan puas
73
oleh pelanggan
terhadap pelayanan
persalinan
74
TABEL 3.3.6
PELAYANAN INTENSIF
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Rata rata pasien yang % <3 0.1 0 0 0 0 0

pasien yang kembali ke
kembali ke perawatan intensif
perawatan dengan kasus yang
intensif sama < 72 jam
dengan
kasus yang
sama < 72
jam
TABEL 3.3.7
75
PELAYANAN RADIOLOGI
TAHUN 2020 -2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Kejadian Kegagalan % <2 0 0 0 0 0 0

kegagalan pelayanan rontgen
pelayanan adalah kerusakan
rontgen foto yang tidak
dapat dibaca
b Kepuasan Kepuasan % > 80 80 85 85 90 90 90
pernyataan puas
oleh pelanggan
terhadap pelayanan
radiologi
TABEL 3.3.8
76
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Tidak Kesalahan % 100 100 100 100 100 100 100 Tidak terjadi
adanya penyerahan hasil kesalahan saat
kesalahan laboratorium adalah penyerahan hasil
penyerahan penyerahan hasil laboratorium
hasil laboratorium pada
pemeriksaan salah orang
laborat
TABEL 3.3.9
77
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Kejadian Drop out pasien % <50 0 0 0 0 0 0

drop out terhdap pelayanan
pasien rehabilitasi medik
terhadap yang direncanakan
pelayanan adalah pasien tidak
rehabilitasi bersedia
yang meneruskan
direncanakan program rehabilitasi
yang direncanakan
b Tidak Kesalahan tindakan % 100 90 100 100 100 100 100
adanya rehabilitasi medik
kejadian adalah memberikan
kesalahan atau tidak
tindakan memberikan
rehabilitasi tindakan rehabilitasi
medik medik yang
78
diperlukan yang
tidak sesuai dengan
rencana asuhan
dan/atau tidak
sesuai dengan
pedoman/ standar
pelayanan
rehabilitasi medik
c Kepuasan Kepuasan % >80 90 90 90 95 95 100
pernyataan puas
oleh pelanggan
terhadap pelayanan
rehabilitasi medik

TABEL 3.3.10
79
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Tidak ada Kesalahan meliputi % 100 99,31 100 100 100 100 100 Tahun 2020 sd
kejadian : 2025 ada
kesalahan 1. Kesalahan dalam penambahan tenaga
dalam memberikan jenis apoteker
pemberian obat Ada pembangunan
obat 2. Salah dalam ruang apotik
memberikan dosis
obat
3. Salah pasien
4. Salah jumlah obat
b Kepuasan Kepuasan % >80 90 90 90 95 100 100
pernyataan puas
oleh pelanggan
terhadap pelayanan
farmasi
80
11. PELAYANAN GIZI
TABEL 3.3.11
81
PELAYANAN GIZI
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Sisa makanan Sisa makanan % < 20

yang tidak adalah porsi yang
termakan oleh tersisa yang tidak
pasien termakan oleh
pasien (sesuai
pedoman asuhan
gizi rumah sakit)
b Tidak adanya Kesalahan dalam % 100 100 100 100 100 100 100
kesalahan memberikan diet
dalam adalah kesalahan
pemberian dalam memberikan
diet jenis diet
82
TABEL 3.3.12
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Kelengkapan Persetujuan yang % 100 90 100 100 100 100 100

informed diberikan pasien
consent atas dasar
setelah penjelasan
mendapatkan mengenai tindakan
informasi medik yang akan
yang jelas dilakukan terhdap
pasien tersebut
TABEL 3.3.13
83
PELAYANAN ADAMINISTRASI MANAJEMEN
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketepatan Laporan keuangan % 100 100 100 100 100 100 100
waktu meliputi realisasi
penyusunan anggaran dan arus
laporan kas
keuangan Laporan keuangan
harus diselesaikan
sebelum tanggal 10
setiap bulan
berikutnya
TABEL 3.3.14
84
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketersediaan Pemulasaran % 100 100 100 100 100 100 100

pemulasaran jenazah adalah
jenazah semua jenazah
dapat dilayanani
sesuai agama dan
kepercayaannya
85
TABEL 3.3.15
PELAYANAN LAUNDRY
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Tidak Kejadian linen % 100 100 100 100 100 100 100
adanya hilang adalah
kejadian hilangnya salah satu
linen yang atau beberapa jenis
hilang linen yang
jumlahnya tidak
sesuai antara
alokasi awal dengan
saat dilakukan stok
opname
16 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
TABEL 3.3.16
86
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Kegiatan Kegiatan % > 80

pencatatan pengamatan faktor
dan resiko infeksi
pelaporan nosokomial,
infeksi pengumpulan data
nosokomial (ceklist) pada
di rumah instalsi yang
sakit tersedia di RS,
minimal 1
parameter (ILO,ILI,
VAP, ISK)
Frekuensi
pengumpulan data
setiap hari.
Periode analisis
setiap bulan.
87
Sumber data
Survey.
3.4 Standar Pelayanan Kesehatan
88
TABEL 3.4.1

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Kemampuan Life saving adalah % 100 100 100 100 100 100 100
menangani upaya penyelamatan
lifesaving jiwa manusia dengan
anak dan urutan airway,
dewasa breath, circulation
b Tidak Uang muka adalah % 100 100 100 100 100 100 100
adanya uang yang diserahkan
keharusan kepada pihak rumah
untuk sakit sebagai jaminan
membayar tehadap pertolongan
uang muka medis yang akan
diberikan
89
TABEL 3.4.2
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pasien rawat Pelayanan rawat % > 60 100 100 100 100 100 100
jalan jalan tuberculosis
tuberculosis dengan strategi
yang DOTS adalah
ditangani pelayanan
dengan tuberculosis dengan
strategi 5 strategi
DOTS penanggulan
tuberculosis
nasional
90
TABEL 3.4.3
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a DPJP Rawat Penanggung jawab % 100 100 100 100 100 100 100
Inap rawat inap adalah
dokter yang
mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan
rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
b Jam visite Visite dokter % 100 52,03 100 100 100 100 100
dokter spesialis adalah
spesialis kunjungan dokter
spesialis setiap hari
kerja sesuai dengan
ketentuan waktu
91
kepada setiap
pasien yang
menjadi tanggung
jawabnya, yang
dilakukan antara
jam 08.00 s.d 14.00
c Pasien rawat Pelayanan rawat % 100 100 100 100 100 100 100
inap inap tuberculosis
tuberculosis dengan strategi
yang DOTS adalah
ditangani pelayanan
dengan tuberculosis dengan
strategi 5 strategi
DOTS penanggulangan
tuberculosis
92
4. PELAYANAN BEDAH
TABEL 3.4.4
PELAYANAN BEDAH
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketersediaan Pelayanan bedah Jenis 4 4 4 4 4 4 4

pelayanan spesialistik adalah
bedah pelayanan bedah
spesialistik yang
dilaksanakan di
instalsi bedah
rumah sakit
93
TABEL 3.4.5
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Keluarga Keluarga berencana % 100 100 100 100 100 100 100
bencana yang menggunakan
metode operasi
yang aman dan
sederhana pada alat
reproduksi manusia
dengan tujuan
menghentikan
fertilitas oleh tenaga
yang kompeten
b Konseling Proses konsultasi % 100 100 100 100 100 100 100
KB mantap antara pasien dan
94
bidan terlatih untuk
mendapatkan
pilihan pelayanan
KB mantab yang
sesuai dengan
pilihan status
dengan pilihan
status kesehatan
pasien
95
TABEL 3.4.6
PELAYANAN RADIOLOGI
TAHUN 2020 -2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pelaksanaan Pelaksanaan % 100 100 100 100 100 100 100

eksperisi hasil ekspertisi rontgen
pemeriksaan adalah dokter
spesialis radiologi
yang mempunyai
kewenangan untuk
melakukan
pembacaan foto
rontgen/ hasil
pemeriksaan
radiologi. Bukti
pembacaan dan
verifikasi adalah
96
dicantumkannya
tanda tangan dokter
spesialis radiologi
pada lembar hasil
pemeriksaan yang
dikirim kepada
dokter yang
meminta
97
TABEL 3.4.7
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pelaksana Pelaksanaan ekspertisi % 100 100 100 100 100 100 100
ekspertisi laboratorium adalah
hasil dokter spesialis patologi
pemeriksaan klinik yang mempunyai
laboratorium kewenangan untuk
melakukan pembacaan
hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan ekspertisis
adalah adanya
tandatangan pada lembar
hasil pemeriksaan yang
dikirim pada dokter yang
meminta.
98
TABEL 3.4.8
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pelayanan Pelayanan farmasi % 100 100 100 100 100 100 100
farmasi adalah memberikan
layanan farmasi
IGD, rawat jalan
dan rawat inap.
99
9. PELAYANAN GIZI
TABEL 3.4.9
PELAYANAN GIZI
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pemberian Pemberian % 100 85 100 100 100 100 100

pelayanan pelayanan
konsultasi konsultasi gizi
gizi adalah memberikan
pelayanan
konsultasi gizi pada
pasien rawat jalan
maupun rawat inap
100
TABEL 3.4.10
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Kelengkapan Rekam medik yang % 100 83 90 90 100 100 100

pengisisn lengkap adalah rekam
rekam medis medik yang telah diisi
< 24 jam lengkap oleh dokter dalam
setelah waktu < 24 jam setelah
selesai selesai pelayanan rawat
pelayanan jalan atau setelah selesai
rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume.
101
11. PENGELOLAAN LIMBAH
TABEL 3.4.11
PENGELOLAAN LIMBAH
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Baku mutu Standar minimal % 100 100 100 100 100 100 100
limbah cair pada limbah cair
yang dianggap
aman bagi
kesehatan yang
merupakan
amabang batas yang
ditolerir dan diukur
dengan indikator :
BOD (Biological
Oxygent Demand)
30 mg/l; COD
102
(Chemical Oxygent
Demand)
80 mg/l; TSS (Total
Suspended Solid )
30 mg/l ; PH 6-9
103
12. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
TABEL 3.4.12
PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Kecepatan Kecepatan waktu Jam <2 1.5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5
waktu pemberian informasi
pemberian tagihan pasien rawat
inforasi inap adalah waktu
tentang mulai pasien
tagihan dinyatakan boleh
pasien rawat pulang olleh dokter
inap sampai dengan
informasi tagihan
diterima oleh pasien
b Ketepatan Ketepatan waktu % 100 100 100 100 100 100 100
waktu pemberian gaji
pemberian Karyawan Harian
104
gaji Lepas (KHL) adalah
Karyawan waktu pendistribusian
Harian gaji yang diberikan
Lepas kepada karyawan
(KHL) sesuai dengan kinerja
yang dicapai dalam 1
bulan yaitu setiap
awal bulan sebelum
tanggal 5
105
TABEL 3.4.13
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025

pemulasaran pemulasaran jenazah
jenazah adalah semua jenazah
yang memerlukan
pelayanan
pemulasaran jenazah
dapat terlayani
106
TABEL 3.4.14
PELAYANAN LAUNDRY
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pelayanan Pelayanan laundry % 100 100 100 100 100 100 100
laundry adalah pelayanan
melaksanakan
pencucian dengan
pemisahan linen
infeksius dan non
infeksius
107
15. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
TABEL 3.4.15
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Tersedianya Alat terstandar yang % 75 90 90 90 100 100 100

APD (alat berguna untuk
pelindung melindungi tubuh
diri) tenaga kesehatan,
pasien atau
pengunjung dari
penularan penyakit di
RS seperti masker,
sarung tangan karet,
penutup kepala,
sepatu boots dan
gaun.
108
16. `PELAYANAN HEMODIALISA (HD)
TABEL 3.4.16
PELAYANAN HEMODIALISA (HD)
TAHUN 2020 - 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Ketersediaan Layanan hemodialisa % 100 100 100 100 100 100 100
pelayanan adalah pemberian
hemodialisa layanan pemeriksaan
hemodialisa (HD)
yang dilakukan oleh
tenaga yang
kompeten
109
3.5 Standar Ketenagaan
TABEL 3.5.1
PELAYANAN GAWAT DARURAT
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Pemberian Tenaga kompeten pada % 100 94 100 100 100 100 100
pelayanan gawat darurat adalah
kegawatdaru tenaga yang sudah
ratan yang memiliki sertifikat
bersertifikat pelatihan
BLS/PPGD/ BLS/PPGD/GELS/AL
GELS/ALS S
b Ketersediaan Tim penanggulangan tim 1
tim bencana adalah tim
penanggulan yang dibentuk di
gan bencana rumah sakit dengan
tujuan untuk
110
penanggulangan akibat
bencana yang mungkin
terjadi sewaktu waktu
111
TABEL 3.5.2
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pemberi Pemberi pelayanan % 100 100 100 100 100 100 100
pelayanan rawat inap adalah
rawat inap dokter dan tenaga
perawat yang
kompeten (minimal
D3)
112
3. PELAYANAN BEDAH
TABEL 3.5.3
PELAYANAN BEDAH
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
pelayanan bedah sentral adalah
bedah sentral memberikan
pelayanan bedah
sentral oleh tenaga
yang kompeten
(minimal D3)
113
TABEL 3.5.4
TAHUN 2020 – 2025

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Pemberi Pemberi pelayanan % 100 100 100 100 100 100 100
pelayanan persalinan normal
persalinan adalah dokter Sp.OG,
normal dokter umum terlatih
(asuhan persalinan
normal) dan bidan
b Pemberi Pemberi pelayanan % 100 100 100 100 100 100 100
pelayanan persalinan dengan
persalinan penyulit adalah im
dengan PONEK yang terdiri
penyulit dari dokter Sp.Og
dengan dokter umum,
bidan dan perawat
c Pemberi % 100 100 100 100 100 100 100
114
pelayanan
persalinan
dengan
tinadakan
operasi
115
TABEL 3.5.5
PELAYANAN INTENSIF

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
pelayanan intensif adalah dr
unit intensif Sp.An dan dokter
spesialis sesuai
dengan kasus yang
ditangani, perawat D3
dengan sertifikat
perawat mahir
ICU/setara
116
TABEL 3.5.6
PELAYANAN RADIOLOGI

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025

pemeriksaan pemeriksaan
radiologi radiologi adalah
pelayanan
pemeriksaan
radiologi yang
dilakukan oleh
radiographer.
117
TABEL 3..5.7

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
pelayanan laboratorium adalah
laboratorium pemberi layanan
pemeriksaan yang
dilakukan oleh tenaga
yang kompeten.
118
TABEL 3.5.8

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
pelayanan rehabilitasi medik
rehabilitasi adalah pemberi
medik layanan pemeriksaan
yang dilakukan oleh
tenaga yang
kompeten
119
9. PELAYANAN FARMASI RUMAH SAKIT
TABEL 3.5.9
PELAYANAN FARMASI RUMAH SAKIT

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pemberian Pemberian pelayanan % 100 100 100 100 100 100 100
pelayanan farmasi adalah
farmasi memeberikan layanan
farmasi kepada
pasien yang
dilakukan oleh tenaga
yang kompeten.
120
10. PELAYANAN GIZI
TABEL 3.5.10
PELAYANAN GIZI

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pelayanan Pelayanan konsultasi % 100

konsultasi gizi oleh tenaga yang
gizi oleh kompeten adalah
tenaga memberikan edukasi
kompeten tentang gizi / nutrisi
terkait penyakit yang
diderita pasien secara
langsung (dua
arah/wawancara) oleh
konselor yaitu ahli
gizi.
121
TABEL 3.5.11

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Tenaga Tenaga pelayanan Orang

pelayanan rekam medik (RM)
rekam medik adalah tenaga
kompeten yang
memiliki pendidikan
minimal D3 rekam
medik
122
TABEL 3.5.12

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Pemberian Pemberian pelayanan % 100 100 100 100 100 100 100
pelayanan pemulasaran jenazah
pemulasaran adalah layanan yang
jenazah diberikan untuk
memulasari jenazah
dan dilakukan oleh
tenaga yang
kompeten
123
13. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
TABEL 3.5.13

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
TIM PPI TIM PPI terdiri dari % 75

anggota yang telah
mengikuti pendidikan
dan pelatihan dasar
dan lanjut PPI
124
14. PELAYANAN HEMODIALISA
TABEL 3.5.14
PELAYANAN HEMODIALISA

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Tenaga Adalah anggota % 100

pelayanan perawat mahir
hemodialisa minimal 1 orang
(HD) perawat untuk 2
mesin HD dari
organisasi profesi
b Teknisi Adalah teknisi % 100
elektromedik elektromedik/ atem
yang memiliki
pelatihan khusus alat
HD
125
3.6 tenaga rekrutmen ketenagaan
TABEL 3.6.1
STANDAR REKRUTMEN KETENAGAAN

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
a Standar Ketenagakerjaan % 80
rekrutmen bidang medis,
ketenagaan paramedis maupun
administrasi.
b Tenaga Adalah tenaga % 100
medis kesehatan yang
mempunyai ijazah
dari fakultas
kedokteran dan
kedokteran gigi
c Tenaga Adalah tenaga % 100
keperawatan kesehatan yang
mempunyai ijazah
126
dari akademi
keperawatan atau
sarjana profesi
keperawatan.
d Tenaga Adalah tenaga % 100
kefarmasian kesehatan yang
mempunyai ijazah
apoteker, asisiten
apoteker atau analis
farmasi.
e Tenaga Adalah tenaga % 100
kesehatan kesehatan yang terdiri
mayarakat dari penyuluhan
kesehatan,
administrator
kesehatan, sanitarian
f Tenaga gizi Tenaga kesehatan % 100
yang meliputi
nutrisien dan dietisien
127
3.7 standar Kompetensi Spesialistik
TABEL 3.7.1
STANDAR KOPENTENSI SPESIALISTIK

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Standar Adalah kemampuan, % 90

kompetensi keahlian dan
spesialistik keterampilan yang
dimiliki dokter
spesialis yang
diperoleh dari fakultas
kedokteran disertai
dengan brevet keahlian
dan kompetensi serta
surat tanda regestrasi
dari kementrian
kesehatan dan SIP dari
IDI sesuai dengan
bidang spesialisnya.
128
3.8 Standar sarana dan prasarana
TABEL 3.8.1
STANDAR SARANA DAN PRASARANA

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
1 Luas Luas bangunan yang M2 720

banggunan digunakan untuk
Pelayanan kasus
Gawat kegawatdaruratan
Darurat
bangunan digunakan bagi
pelayanan pasien yang
rawat jalan memerlukan
pelayanan
pengobatan rawat
jalan
129
3 Luas Luas bangunan yang M2 573 Tahun 2020 s.d
bangunan digunakan bagi 2025 ada
pelayanan pasien yang penambahan ruang
rawat inap memerlukan rawat inap kelas 1
pelayanan dan 2
pengobatan rawat
inap
pelayanan5b pasien yang
edah memerlukan
pelayanan bedah
bangunan digunakan untuk
pelayanan pelayanan kesehatan
persalinan kebidanan dan
dan kandungan
perinatologi
pelayanan pasien yang
iintensif memerlukan
130
pelayanan intensif
7 Luas Luas bangunan untuk M2 573
bangunan kegiatan diagnostik
pelayanan dan radiologi
radiologi
bangunan digunakna untuk
pelayanan kegiatan laboratorium
laboratorium klinik patologi
pelayanan digunakna untuk
rehabilitasi kegiatan pelayanan
medik rehabilitasi medik
pelayanan kegiatan kefarmasian
farmmasi
rumah sakit
pelayanan kegiatan gizi
131
gizi
pelayanan kegiatan rakam medis
rekam medis
pengolahan kegiatan pengolahan
limbah limbah
pelayanan kegiatan administrasi
administrasi manajemen
dan
manajemen
bangunan diguakan untuk
pelayanan kegiatan pelayanan
ambulance ambbulance
132
pelayanan kegiatan pemulasaran
pemulasaran jenazah
jenazah
pelayanan kegiatan laundry
laundry
bangunan digunakna unutuk
pencegahan kegiatan pencegahan
dan dan pengendalian
pengendalian infeksi
infeksi
pelayanan kegiatan pelayanan
hemodialisa hemodialisa dan
memiliki ruang
peralatan, ruang
pemeriksaan dokter,
ruang tindakan
perawatan, ruang
133
sterilisasi, ruang
penyimpanan obat
dan ruang penunjang
medik, ruang
adinistrasi dan ruang
tunggu pasien dan
ruang lainya sesuai
kebutuhan
3.9 standar pengelolaan
134
TABEL 3.9.1
STANDAR PENGELOLAAN

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Rekapitulasi Rekapitulasi absensi % 100 100 100 100 100 100 100
absen apel adalah pengumpulan
pagi dan dan evaluasi seluruh
upacara hari absensi apel dari
besar masing-masing unit
kerja.
3.10 standar pembiayaan
135
TABEL 3.10.1
STANDAR PEMBIAYAAN

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
1 Ketepatan Daftar gaji adalah % 100 100 100 100 100 100 100
pembuatan yang memuat nama
daftar gaji karyawan beserta
besaran gaji pokok,
tunjangan dan
potongan sesuai
aturan yang berlaku
2 Tingkat Tingkat ketepatan/ % 100 100 100 100 100 100 100
ketepatan kecermatan kaitanyan
atau dengan perhitungan
kecermatan uang adalah seberapa
petugas tepat / cermatnya
dalam petugas dalam
penerimaan pembuatan kwitansi
uang (terkait pasien pulang (tidak
136
dengan terjadi kekeliruan
pembayaran dalam jumlah
rekening nominal dalam
pasien perhitungan)
pulang) di
luar jam
kerja
3 Ketepatan Laporan penyusunan % 100 100 100 100 100 100 100
waktu keuangan meliputi
penyusunan realisasi anggaran
laporan dan arus kas. Laporan
keuangan keuangan harus
disesuaikan sebelum
tanggal 10 setiap
bulannya
3.11 Standar Penilaian Pelayanan Kesehatan dan Kedokteran Militer
137
TABEL 3.11.1
STANDAR PENILAIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KEDOKTERAN MILITER

Pelayanan 2020 2021 2022 2023 2024 2025
1 Terdapatnya Adanaya tempat unit 1

pelayanan khusus untuk
korban tempur merawat korban
tempur
2 Tidak adanya Tidak adanaya angka % 100
angka kematian kematian yang
korban tempur disebabakan latihan
dan latihan militer dan
militer pertempuran
138
BAB IV
PENUTUP
1. Bahwa Standar Pelayanan Minimal (SPM) merupakan acuan bagi Rumah Sakit Tk.
IV 04.07.03 dr Asmir salatiga dalam memberikan pelayanan kesehatan. Hal ini akan
memberikan dampak bagi pelaksanaan kinerja yang bermutu sesuai dengan Akreditasi
Versi 2012 yang telah diraih dengan predikat Madya. Selain itu penyusunan SPM ini
akan mendorong terwujudnya transparansi dan akuntabilitas publik dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dengan mempertimbangkan kualitas layanan,
pemerataan dan kesetaraan serta kemudahan memperoleh layanan yang akan
mempunyai tolok ukur yang jelas baik secara kuantitatif maupun kualitatif.
2. Penyusunan SPM yang dibuat dalam rangka perubahan sistem pengelolaan keuangan
Rumah Sakit menuju PPK-BLU, merupakan pemikiran dasar dan masih membutuhkan
perbaikan bahkan penyesuaian lebih lanjut selaras dengan perkembangan situasi, kondisi
dan kebutuhan Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga
3. Dengan dibuatnya surat keputusan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tk. IV
04.07.03 dr Asmir ini diharapkan dapat membantu dalam pelaksanaan penerapan
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan unsur terkait dalam melaksanakan
perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanaan.
4. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam lampiran Keputusan ini akan diadakan
perubahan mestinya dengan ketentuan yang berlaku.
Dirjen Kuathan,
……………………………………………
………………………………………
139

SPM Edit Format A4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM Edit Format A4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTRIAN PERTAHANAN RI

PEDOMAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN RI

NOMOR KEP/……./ BULAN …. / 2021 TANGGAL …….BULAN…. 2021

KEPUTUSAN KEMENTRIAN PERTAHANAN RI

PEDOMAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan atas ketentuan Pasal 8

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

4. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2019 tentang

6. Peraturan Menteri Keuangan Republik

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Memperhatikan : 1. Saran dan Pertimbangan Staf tentang pentingnya

2. Surat Kelulusan Akreditasi Nasional Lulus Tingkat

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN TENTANG

KESATU : Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disebut

KEDUA : SPM Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga

KEEMPAT : Pejabat Struktural di lingkungan Rumah Sakit Tk. IV

KELIMA : SPM Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga wajib

KEENAM : Untuk menunjang penerapan dan pencapaian

KETUJUH : Untuk memantau penerapan dan pencapaian Rumah

KEDELAPAN : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam

KESEPULUH : Keputusan ini disampaikan kepada Kepala Rumah

KESEBELAS : Tembusan keputusan ini disampaikan kepada :

Dengan tersusunnya SPM Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga.

Keputusan mentri kesehatan

BAB III :RENCANA PENCAPAIAN SPM

3.4 Standar pelayanan Kesehatan.................................. 75

1.1 Latar belakang

Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr Asmir Salatiga memiliki Visi Menjadikan

Dalam rangka menuju Satuan Kerja (Satker) Instansi Pemerintah yang

Acuan tersebut merupakan standar minimal yang harus dilaksanakan oleh

1.2 Maksud dan Tujuan

1.3 Sistematika Dokumen

Di dalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1.6 Dasar Hukum

2.1 Standar Isi

2.2 Standar Proses

2.3 Standar Keluaran

2.4 Standar Pelayanan Kesehatan

2.5 Standar Ketenagaan (UU No.36 tahun 2014)

1. Pelayanan gawat Darurat

2.6 Standar Rekrutmen Ketenagaan

2.7 Standar Kompetensi Spesialistik

2.8 Standar Sarana dan Prasarana

2.9 Standar Pengelolaan

2.10 Standar Pembiayaan

2.11 Standar Penilaian Pelayanan Kesehatan dan Kedokteran militer

RENCANA PENCAPAIAN SPM

3.1 Standar Isi

Indikator Capaian Rencana Capaian Keterangan

Jam buka Jam buka 24 jam Jam 24 24 24 24 24 24 24

Indikator Capaian Rencana Capaian

Indikator Capaian Rencana Capaian

Ketersedian Pelayanan rawat Bangsal 4 Tahun 2020 ada

Indikator Capaian Rencana Capaian

Jam buka Jam buka 24 jam jam 24 24 24 24 24 24 24 Tahun 2020 s.d

Indikator Capaian Rencana Capaian

Pertolongan Seksio cesaria % ≤ 16,6 % 15% 10% 10% 10% 10%

Indikator Capaian Rencana Capaian

Ketersediaan Pelayanan intensif Unit 1 1 1 1 1 1 1 Tahun 2020 ada

Indikator Capaian Rencana Capaian