LEMBAR KUISIONER DATA UMUM

Nama :
No Responden :
A. Kuisioner Hubungan Status Vaksin
Pilih salah satu jawaban yang Bapak/Ibu yakini paling benar

a. Data Umum
1. Usia :
2. Jenins Kelamin :
3. Apakah saudara melakukan olahraga :

LEMBAR KUSIONER
(Status Vaksin)

Petunjuk Pengisian :
1. Tulislah identitas diri pada lembar yang telah disediakan
2. Berilah jawaban pada setiap persoalan dibawah ini
3. Beri tanggapan terhadap semua pertanyaan ini dengan jujur sesuai dengan
keadaan dan keyakinan.

DAFTAR PERTANYAAN
B. Status Vaksin Covid-19
1. Apakah anda sudah divaksin saat terkena Covid-19?
a. Ya, lanjut ke nomor 2
b. Tidak, lanjut ke keparahan Covid-19
2. Dosis vaksin berapa saat anda terkena Covid-19
a. 1
b. 2
3. Berapa jarak vaksin dengan saat anda terkena Covid-19?
a. 1 bulan d. 4 bulan
b. 2 bulan e. 5 bulan
c. 3 bulan f. 6 bulan
4. Jenis vaksin apa yang diberikan
a. Sinovac d. AstraZaneca
b. Moderna
c. Pfizer
C. Keparahan Covid-19

1. Apakah anda mengalami demam?.

a. Ya, berapa lama : .....
b. Tidak
2. Apakah anda mengalami kehilangan penciuman?
a. Ya, berapa lama : ....
b. Tidak
3. Apakah anda mengalami sesak nafas?
a. Ya, berapa lama : ....
b. Tidak
4. Apakah anda mengalami batuk?
a. Ya, berapa lama : ....
b. Tidak
5. Apakah anda mengalami kelelahan?
a. Ya, berapa lama : ....
b. Tidak
6. Apakah anda mengalami nyeri tenggorokan?
a. Ya, berapa lama : ....
b. Tidak
7. Apakah anda mengalami diare?
a. Ya, berapa lama : ....
b. Tidak
8. Apakah anda mengalami nyeri kepala?
a. Ya, berapa lama : ....
b. Tidak
9. Apakah anda memerlukan bantuan oksigen?
a. Ya, berapa lama : ….
b. Tidak
10.Apakah anda pernah dirawat di ICU
a. Ya, berapa lama : ….
b. Tidak
11.Berapa rentang saturasi oksigen saudara
a. > 95 %
b. 90-95 %
c. < 90%
D. Komorbid
1. Apakah anda memiliki penyakit penyerta
a. Ya, sebutkan : ….
b. Tidak
2. Apakah anda sedang hamil saat terpapar Covid-19
a. Ya
b. Tidak
Daftar Pustaka
Al, H. P. et. (2021). Immunogenicity and safety of a third dose, and immune persistence of CoronaVac
vaccine in healthy adults aged 18-59 years: interim results from a double-blind, randomized, placebo-
controlled phase 2 clinical tria. MedRxiv.
Cascella, M., Rajnik, M., Aleem, A., Dulebohn, S. C., & Di Napoli, R. (2021). Features, Evaluation, and
Treatment of Coronavirus (COVID-19). In StatPearls. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150360
Zimmermann, P., & Curtis, N. (2019). Factors That Influence the Immune Response to Vaccination. Clinical
Microbiology Reviews, 32(2). https://doi.org/10.1128/CMR.00084-18