KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

DAFTAR HADIR UJIAN PRAKTIK

MATA KULIAH ……………….
MAHASISWA TINGKAT/PROSUS ………………. SEMESTER ………………..
TAHUN AKADEMIK : ……………………..

Hari/Tanggal : …………………………….
Tempat /Ruangan : …………………………….

Tanda
No Nama Mahasiswa NIM Keterangan
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tangerang, …………………….
Penguji :
1. ………………………………………. ( )
2. ………………………………………. ( )
3. ………………………………………. ( )
Mengetahui,
Ketua Program Studi

Hj. Siti Wasliyah, S.Kep., Ners., M.Kep

NIP. 197811032000032001