LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN MASALAH CLOSE FRAKTUR

DI RUANG IRNA 2 RSUD KOTA MATARAM

OLEH :
ALIMUDDIN
020.02.1103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN MASALAH CLOSE FRAKTUR
DI RUANG IRNA 2 RSUD KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Disusun Oleh:

Alimuddin

020.02.1103

Disahkan Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( Ns. H. Muslim Tasim, Skp., M.Kes ) ( )

Nama mahasiswa : ALIMUDDIN
Tempat praktek : IRNA 2 RSUD KOTA MATARAM
Tanggal : 8 Maret 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. D
Suku : Sasak
Umur : 26 tahun
Pendidikan : Mahasiswa
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Penujak
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : Jum’at, 19 Maret 2021
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal pengkajian : Selasa, 23 Maret 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Klien dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Nyeri pada kaki.
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang denan keluhan kaki nyeri karnah patah pada tanggal 19 maret.
Pada awal kejadian klien mengatakan ditabrak oleh anjing di atas motor, klien
mengalami patah tulang kaki sebelah kiri pada tanggal 20 februari 2021, setelah
ditabrak klien langsung dibawa ke Puskesmas, selama 2 jam di puskesmas klien
dibawa pulang paksa oleh keluarganya ke rumah untuk di urut. Pada tanggal 19
maret 2021 klien datang ke IGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan nyeri kaki
kiri karna patah. Setelah itu Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan Rawat Inap
 IRNA 2 sekitar pukul 13.45. Pada saat dilakukan Pengkajian tanggal 23 Maret
2021 pukul 20.45 Wita, pasien mengeluh nyeri pada kaki kirinya..

P (Paliative) : Klien mengatakan adanya patahan tulang kaki sebelah kiri yang
menyebabkan nyeri
Q (Quality) : Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
R (Regio) : Klien mengatakan nyerinya menyebar di area paha.
S (Scale) : setelah digambarkan tingkat skala nyerinya (1-10) klien
mengatakan skalanya 5 (ringan).
T (Time) : Klien mengatakan munculnya nyeri pada saat kakinya digerakkan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, namun ada
kakak kandungnya juga pernah mengalami riwayat penyakit Diabetes Militus.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
 Diagnosa medis : Fraktur
 Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan Infus Nacl 0.9% 20tpm, drip
tramadol 2 ampul dan drip ketorolac 30 mg injeksi 2 ampul/24 jam.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan tidak tahu cara
perawatannya namun keluarga mengambil keputusan untuk diurut.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Diberikan diit L. TU TP
E : 1900 khal
P : 48 gram
L : 43 gram
KH : 257 gram
Intake makanan:
  Sebelum sakit :Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari
dengan porsi banyak.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit nafsu makan berkurang,
diberi makan 3 kali sehari di rumah sakit dengan porsi makan sedikit 2-3
sendok.
Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien minum 8-9 gelas
sehari.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien minum air putih 5-6
gelas/hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB lancar, 2-
3 kali dalam sehari.
 Saat sakit :Klien mengatakan selama di rumah sakit jarang BAB,
BAB hanya 1 selama di rawat.
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK sering 4-5
kali dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas
urine dan tidak ada masalah saat BAK.
 Saat sakit : Klien terpasang selang kateter.
4. Pola aktifitas d\an latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempattidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi : Klien tidak terpasang oksigen.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidur hanya 7-8
jam/hari.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien tidur 4-5 jam/hari.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan
tidur hanya saja anaknya sering nangis dan resel.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien gangguan tidurnya
terganggu karna nyeri.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur
terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur
klien ingin berjalan walaupun sebentar, namun terhalang karna kakinya
yang nyeri dan patah.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatanya
 Pendengaran : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengaranya.
 Pengecap : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapanya.
 Sensasi : Klien mengatakan masih bisa merasakan sensasi rangsangan
perawat ketika menyentuh tanganya.
7. Pola persepsi diri
 (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya: klien mengatakan tidak bisa
mengungkapkan perasaan dirinya tentang penyakit yang dialaminya
sekarang, karna dia masih muda dan bisa terkena musibah seperti ini.
 Kecemasan: Klien mengatakan khawatir dengan keadaan kesehatannya,
klien, kontak mata kurang, kadang melihat tapi sepintas saja, klien khawatir
kalau sakit yang diderita tidak bisa sembuh.
 Konsep diri : Klien mengatakan menganggap sakitnya adalah sebuah
musibah dari tuhan.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas :-
 Libido :-
 Menstruasi :-
 Kontrasepsi : -

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi: Klien mengatakan klien dirumah selalu bekomunikasi dengan
keluarga, tetangga maupun masyarakat sekitar rumah dan sekolahnya.
 Hubungan dengan orang lain: klien mengatakan klien tidak ada masalah
dengan hubungan dengan orang lain, klien selalu berusaha menjalin hubungan
yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga: Klien mengatakan sumber keuangan didapatkan
dari hasil usaha keluarganya sendiri.

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : klien mengatakan
sering merasakan nyeri pada kaki kiri dan patah susah untuk digerakkan.
 11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : Klien mengatakan percaya bahwa penyakit
yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha pencipta.
 Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan jika dirumah selalu melakukan
kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 x/mnt dengan irama regular dan SPO2 : 99%
3. Gerakan Pernafasan
Gerakan pernapasan normal dan tidak menggunakan bantu otot nafas
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan
pada punggung bagian belakang
Perkusi :
Perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal vesikuler.
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak

Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : Terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : Terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.
1. Nadi : Frekuensi 87x/menit
2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Tidak terasa nyeri pada dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
GCS :Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6 (Total GCS :15)
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak : Normal
3. Kejang : Tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a) Bentuk : Normal
b) Pupil : Isokor
c) Reflek Cahaya : Positif
d) Gerak Bola Mata: Normal
e) Medan Penglihatan: Normal
 f) Buta Warna : Tidak,masih bisa membedakan warna
g) Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a) Bentuk : Normal
b) Gangguan PenPreceptoruman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a) Aurikel : Normal
b) Membran tympani : Utuh
c) Otorrhoea : Tidak
d) Gangguan pendengaran: Tidak
e) Tinitus : Tidak
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih : terpasang selang kateter karna pasien tidak bisa
bbergerak karna kaki patah.
Warna kuning keruh bau khas (pesing)
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Kering
b. Lidah : Normal
c. Rongga Mulut : Bersih
d. Tenggorokan : Klien mengatakan tidak ada nyeri saat menelan
e. Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdome
f. Pembesaran hepar : Tidak
g. Pembesaran lien : Tidak
h. Asites : Tidak
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
3. BAB 1x/hari : Iya
4. Obat Pencahar :Tidak
5. Lavemen :Tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): masih normal (hanya
saja pada bagian kaki sebelah kiri terdapat nyeri saat bergerak karna tulangnya
patah).
Kemampuan kekuatan otot: 5 5
2 5
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak

2. Integumen
3. Warna kulit : saomatang
4. Akral : Hangat
5. Turgor : Elastik
6. Tulang Belakang : Normal (mengikuti anatomi)

Endokrin
1. Faktor Alergi : Tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: Tidak pernah
3. Kelainan endokrin : Tidak ada
 Program terapi
No Nama Dosis Pemberian

1 NaCL 0,9% 20tpm Intravena

2 Cefazolin 1 gram/12 jam Intravena
3 Drip tramadol dalam 2 ampul/24 jam infus
NS 0,9%
5 Drip ketorolakc 30 mg/24 jam Intravena
6 Kalsium 1 tablet/24 jam Oral

Hasil pemeriksaan laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

WBC 5.74 x10^3/uL 3,80-10,60

LYMPH# 64.4 % 50,70-3,70

MON# 26.2 % 25,0-40,0

BASO# 1.9 % 0,0-2,0

NEUT# 3.70 10^3/uL 2,30-6,10

LYMPH% 1.52 10^3/uL 0,80-4,80

MONO% 0.40 10^3/uL 0,45-1,30

EO% 0.11 10^3/uL 0,00-0,40

BASO% 0.02 10^3/uL 0,00-0,10

NEUT% 2.46 0,00-1,13

RBC 5.71 x10^6/uL 4,40-5,90

HGB 15.7 g/dL 13,2-17,3

HCT 43.6 40,0-52,0

MCV 76.4 % 80,0-100,0

MCH 27.5 pg 26,0-36,0

RDW-SD 36.0 g/dL 32,0-36,0

RDW-CV 12.7 % 11,5-14,5

PLT 274 fL 37,0-54,0

MPV 8.6 x10^3/uL 150-450

PCT 0.236 fL 6,8-10,2

PDW fL 9,0-17,0

P-LCR 96,52 % 0,108-0,282

 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah
1 DS : Adanya benturan Nyeri Akut
 Klien mengatakan mengeluh
nyeri pada kaki kiri karna patah Pergeseran frakmen tulang
tulang.
 P(Paliative): Klien mengatakan terputusnya kontinuitas tulang
adanya patahan tulang kaki
sebelah kiri yang menyebabkan Nyeri Akut
nyeri
Q (Quality): Klien mengatakan
nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
R (Regio) : Klien mengatakan
nyerinya menyebar di area
paha.
S (Scale): setelah digambarkan
tingkat skala nyerinya (1-10)
klien mengatakan skalanya 5
(ringan).

DO :
 Klien tampak meringis
 TTV
TD : 130/70 S : 37,1
N : 87x/menit RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %
2 DS: Adanya benturan Gangguan Mobilitas
 Klien mengatakan kaki Fisik
kirinya susah untuk Pergeseran frakmen tulang
digerakkan
terputusnya kontinuitas tulang
DO:
  gerakkan klien ditempat Nyeri
tidur terbatas
 tonus otot 5 5 Kerusakan mobilitas
2 5
Gangguan mobilitas fisik
3 DS : Adanya benturan Ansietas
 Klien mengatakan khawatir
dengan keadaan kesehatannya, Pergeseran frakmen tulang
klien khawatir kalau sakit
yang diderita tidak bisa terputusnya kontinuitas tulang
sembuh.
 Klien juga mengatakn sulit khawatir penyakitnya tidak
tidur, tidur 4-5 jam/hari sembuh
DO :
 kontak mata kurang, kadang Kurang terpaparnya informasi
melihat tapi sepintas saja, tentan penyakitnya

 TTV
TD : 130/70 S : 37,1 Ansietas

N : 87x/menit RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d patah tulang pada kaki kiri ditandai dengan Klien mengeluh nyeri pada
kaki kiri karna adanya patahan tulang, setelah digambarkan tingkat skala nyerinya (1-
10) klien mengatakan skalanya 5 (ringan) serta Klien tampak meringis.
TD : 130/70, S : 37,1, N : 87x/menit RR : 20x/menit, SpO2 : 99 %,
2. Gangguan mobilitas fisik b/d terputusnya kontinuitas tulang ditandai dengan
Klien mengatakan kaki kirinya susah untuk digerakkan, gerakkan klien ditempat
tidur terbatas, tonus otot 5 5
2 5
3. Ansietas b/d Kurang terpaparnya informasi tentang penyakitnya ditandai dengan Klien
mengatakan khawatir dengan keadaan kesehatannya, klien khawatir kalau sakit yang
diderita tidak bisa sembuh, Klien juga mengatakn sulit tidur, tidur 4-5 jam/hari
TD : 130/70, S : 37,1, N : 87x/menit RR : 20x/menit, SpO2 : 99 %.

No
Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam, diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria
hasil :
1. Klien tidak meringis
(5)
2. Klien tidak gelisah
(5)
3. Klien tidak kesulitan
tidur.
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Rasional Paraf
Observasi
1. Mengetahui lokasi nyeri
1. Identifikasi lokasi nyeri 2. Mengetahui tingkat nyeri yang
2. Identifikasi skal nyeri dialami klien
Terapeutik
3. Untuk memberikan rasa nyaman
3. Atur posisi klien senyaman mungkin kepada klien
4. Berikan tehnik nonmarkapologi 4. Agar klien tidak meringis dan
5. Kontrol lingkungan yang nyeri berkurang
memperberat rasa nyeri 5. Agar klien tidak rishi terhadap
suara yang membuat rasa nyeri
Kolaborasi tidak hilang
6. Kolaborasi untuk pemberian obat 6. Untuk menghilangkan rasa nyeri
analgetik

2 Setelah dilakukan tindakan Observasi

2x24 jam diharapkan klien
mampu merubah posisi 1. Monitoring tanda-tanda vital 1. Untuk menentukan adanya keluhan
tanpa bantuan dengan 2. Monitor ROM klien ditempat tidur tambahan
kriteria hasil: 2. Agar klien paham tentang tekhnik
1. Klien meningkat dalam Terapeutik ambulasi
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari 3. Ajarkan pasien tentang teknik 3. Memantau pergerakan klien
peningkatan mobilitas ambulasi
 3. Memvasilitasikan 4. Latih pasien dalam pemenuhan
perasaan dalam kebutuhan
peningkatan kekuatan 5. Dampingi dan bantu pasien saat 4. Meningkatkat pergerakan pada
dan kemampuan mobilisasi klien
berpindah 6. Beri terapi fisik tentang teknik 5. Untuk mengetahui gerakan yang
4. Memperagakan ambulasi ambulasi dilakukan oleh klien secara benar
pengguna alat. 6. Untuk meningkatkan pergerakan
klien ditempat tidur

3 Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama
2x24jam kecemasan 1. Ucapkan salam terapeutik. 1. Menyapa klien
berkurang dengan Kriteria 2. Jabat tangan 2. Klien mau berjabat tangan untuk.
hasil: 3. Memperkenalan diri 3. Untuk membina hubungan saling
1. Klien mampu 4. Bantu klien mengenal penyebab cemas percaya dengan klien
mengungkapkan dan jelaskan pada paien tentang 4. Mengetahui penyebab cemas yang
keadaannya saat sedang penyakitnya dialami klien
cemas.
2. Mampu Tetapeutik
mengidentifikasi
penyebab kecemasan 5. Ajarkan klien untuk melakukan tehnik 5. Untuk mengurangi kecemasan pada
3. Klien mampu relaksasi klien.
menganalisis 6. Bantu melakukan tehnik relaksasi 6. Klien tidak tanpak tegang
pengalaman masa lalu
terhadap kecemasannya.
 IMPLEMENTASI
Selasa, 9 Maret 2021
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Rabu, 16 Maret Observasi S:
2021
1. Mengidentifikasi lokasi nyeri  Klien mengatakan masih mengeluh nyeri.
Jam 14.30 2. Mengidentifikasi skal nyeri  P (Paliative): Klien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kiri.
Terapeutik Q (Quality): Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk.
3. Mengatur posisi klien senyaman R (Regio) : Klien mengatakan nyerinya
mungkin masih menyebar di area paha.
4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas S (Scale) : setelah digambarkan tingkat
dalam skala nyerinya (1-10) klien mengatakan
5. Mengontrol lingkungan yang skalanya 3 (ringan).
memperberat rasa nyeri T (Time) : klien mengatakan nyeri saat
digerakkan saja
Kolaborasi
6. Berkolaborasi untuk pemberian obat O :
analgetik
 Klien masing tanpak meringis saat kaki
digerakkan
TTV
TD : 120/60 mmHg
S : 36,7°c
 N : 84x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 24 Maret Observasi S:
2021 Klien mengatakan susah untuk miring kiri
1. Memonitoring tanda-tanda vital
Jam 16.30 2. Memonitor ROM klien ditempat tidur miring kanan

Terapeutik
DO:
3. Mengajarkan pasien tentang teknik 4. klien masih tampak dibantu jika
ambulasi merubah posisi
4. Melatih pasien dalam pemenuhan
5. tonus otot otot 5 5
kebutuhan
5. Mendampingi dan bantu pasien saat 3 5
mobilisasi Ekstremitas atas sebelah kiri 5 dan kanan 5
Ekstremitas bawah kiri 3 dan kanan 5

TTV

TD : 120/60 mmHg
S : 36,7°c
 N : 84x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

3 Rabu, 24 Maret Observasi S:

2021
1. Mengucapkan salam terapeutik.  Klien mengatakan masih khawatir terhadap
Jam 19.15 2. Berjabat tangan kakinya yang patah walaupun sudah
3. Memperkenalan diri dioperasi.
4. Membantu klien mengenal penyebab cemas  Klien mengatakan tidurnya belum nyenyak
dan jelaskan pada paien tentang
penyakitnya
O:
Tetapeutik
 Klien tampak lesu
5. Ajarkan klien untuk melakukan tehnik  Kontak mata ada
relaksasi  Masih Terbaring di tempat tidur
6. Bantu melakukan tehnik relaksasi  TTV

TD : 120/60 mmHg
S : 36,7°c
N : 84x/menit
 RR : 20x/menit
SpO2 : 99 %

A :Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan.

Kamis, 25 Maret 2021

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Kamis, 25 Maret Observasi S:
2021
7. Mengidentifikasi lokasi nyeri  Klien mengatakan nyeri kakinya susah
Jam 08.30 8. Mengidentifikasi skal nyeri mulai berkurang setelah melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam.
Terapeutik  P (Paliative): Klien mengatakan nyeri kaki
sebelah kiri.
9. Mengatur posisi klien senyaman mungkin Q (Quality): Klien mengatakan nyerinya
10. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam masih seperti ditusuk-tusuk.
11. Mengontrol lingkungan yang R (Regio) : Klien mengatakan nyerinya
memperberat rasa nyeri sudah tidak menyebar.
S (Scale): setelah digambarkan tingkat skala
 nyerinya (1-10) klien mengatakan skalanya
2 (ringan).
Kolaborasi T (Time) : klien mengatakan nyeri saat
12. Berkolaborasi untuk pemberian obat digerakkan saja
analgetik
O:

 Klien masing tanpak meringis saat kaki

digerakkan
TTV
TD : 120/60 mmHg
S : 36,5°c
N : 72x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100 %

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2 Kamis, 25 Maret Observasi S:
2021 Klien mengatakan sudah bisa melakukan
1. Memonitoring tanda-tanda vital
Jam 10.45 2. Memonitor ROM klien ditempat tidur untuk miring kiri miring kanan walaupun
masih dibantu oleh keluarga.
Terapeutik

3. Mengajarkan pasien tentang teknik DO:

ambulasi 6. klien masih tampak dibantu jika
4. Melatih pasien dalam pemenuhan
 kebutuhan merubah posisi
5. Mendampingi dan bantu pasien saat 7. tonus otot otot 5 5
mobilisasi
3 5
Ekstremitas atas sebelah kiri 5 dan kanan 5
Ekstremitas bawah kiri 3 dan kanan 5

TTV

TD : 120/60 mmHg
S : 36,5°c
N : 72x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100 %%

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

3 Kamis, 25 Maret Observasi S:

2021
1. Mengucapkan salam terapeutik.  Klien mengatakan cemasnya sudah mulai
Jam 13.15 2. Berjabat tangan berkurang dan sudah tidak tegang lagi.
3. Memperkenalan diri  Klien mengatakan tidurnya semalam sudah
4. Membantu klien mengenal penyebab cemas mulai nyenyak dan siang ini rencana untuk
dan jelaskan pada paien tentang penyakitnya pulang.
Tetapeutik O:

5. Ajarkan klien untuk melakukan tehnik  Klien tampak lesu

relaksasi  Kontak mata ada
6. Bantu melakukan tehnik relaksasi  Masih Terbaring di tempat tidur
 TTV

TD : 120/60 mmHg
S : 36,5°c
N : 72x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100 %%

A :Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan.
 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Kamis, 25 S:
Maret 2021
 Klien mengatakan nyeri kakinya sudah mulai berkurang
Jam 08.30 setelah melakukan tehnik relaksasi nafas dalam.
 P (Paliative): Klien mengatakan nyeri kaki sebelah kiri.
Q (Quality): Klien mengatakan nyerinya masih seperti
ditusuk-tusuk.
R (Regio) : Klien mengatakan nyerinya sudah tidak
menyebar.
S (Scale): setelah digambarkan tingkat skala nyerinya (1-
10) klien mengatakan skalanya 2 (ringan).
T (Time) : klien mengatakan nyeri saat digerakkan saja

O:

 Klien masing tanpak meringis saat kaki digerakkan

TTV
TD : 120/60 mmHg
S : 36,5°c
N : 72x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100 %

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2 Kamis, 25 S:
Maret 2021 Klien mengatakan sudah bisa melakukan untuk miring
Jam 10.45 kiri miring kanan walaupun masih dibantu oleh
keluarga.

DO:
8. klien masih tampak dibantu jika merubah posisi
9. tonus otot otot 5 5
3 5
 Ekstremitas atas sebelah kiri 5 dan kanan 5
Ekstremitas bawah kiri 3 dan kanan 5

TTV

TD : 120/60 mmHg
S : 36,5°c
N : 72x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100 %%

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

3 Kamis, 25 S:
Maret 2021
 Klien mengatakan cemasnya sudah mulai berkurang dan
Jam 13.15 sudah tidak tegang lagi.
 Klien mengatakan tidurnya semalam sudah mulai
nyenyak dan siang ini rencana untuk pulang.

O:

 Klien tampak lesu

 Kontak mata ada
 Masih Terbaring di tempat tidur
 TTV

TD : 120/60 mmHg
S : 36,5°c
N : 72x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100 %%

A :Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan.