ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “S” DENGAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI DI RUANG IRNA A RSUD AWET MUDA NARMADA

LOMBOK BARAT

Disusun Oleh:

FALQURRIATI AINUN

NPM: 021.02.1150

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MATARAM

T.A 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “S” DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG IRNA A RSUD AWET MUDA NARMADA LOMBOK BARAT

Telah dibaca dan disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Disusun Oleh:

FALQURRIATI AINUN

021.02.1150

Disahkan Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 Nama mahasiswa : FALQURRIATI AINUN

Tempat praktek : Ruang IRNA A

Tanggal : 04/01/2022

I. Identitas diri klien

Nama : Tn “S”

Suku : Sasak/Indonesia

Umur : 66 Tahun

Pendidikan : SD

Jemis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Lembuak Timur

Lama bekerja :-

Tanggal masuk RS : 04 Januari 2022

Status perkawinan : Menikah

Tanggal pengkajian : Selasa 04/01/2022

Agama : Islam

Sumber Informasi : Keluarga dan RM

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Lemas

2. Riwayat penyakit sekarang:

 Pada tanggal 3 januari 2022 pukul 21:00 Wita pasien tiba di IGD Rumah Sakit Awet
Muda dengan keluhan lemas kurang lebih 2 minggu, makan minum. Di IGD
dilakukan tindakan pemasangan infus, pemberian obat dan pemeriksaan GDS.
Setelah itu pasien di pindahkan ke ruang IRNA A untuk tindak lanjut observasi pada
tanggal 04 Januari 2022 jam 23.00.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. S memiliki riwayat penyakit Magh dan Hipertensi, seminggu yang lalu Tn. S
mengalami sakit perut bagian kanan dikarenakan menahan kencing dan kaki sebelah
kanan bawah bengkak dibawa ke Puskesmas Keru dan dilakukan tindakan
pemasangan kateter.

III. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan
yang telah dilakukan: Dignosa medik klien pada saat MRS yaitu General
Weakness, sepsis, TB paru aktif dan Hipertensi grade II. Pemeriksaan
penunjang yang diberikan pada Tn. S antara lain pemeriksaan foto rontgen
dengan hasil gambaran TB paru aktif, pemeriksaan darah lengkap,
Leukosit 6.900 /mm3, Eritros,it 4.57/mm3 Trombosit 235000/mm3
tindakan yang telah dilakukan yaitu pemasangan infus RL:Bfuid 2:1 20
tpm, Obat injeksi yang di berikan ceftriaxone 1x2 gram, omeprazole 2x40
gram, analgesic 3x1 K/P nyeri, inpepsa syr 3xC1, Flamer Gel oles diarea
nyeri.

IV. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang diderita klien dan
keluarga mengatakan langsung ke pelayanan kesehatan jika ada gejala penykait.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
 Program diit RS : diit bubur
TKKP

Intake makanan:

Sebelum sakit klien makan 3 sampai 4x sehari dengan porsi habis. Setelah sakit
keluarga mengatakan pasien makan di RS 3x sehari dengan ¼ porsi RS setiap
makan dan tidak ada mual muntah

Intake cairan:

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS,

klien minum air putih dalam sehari bisa sampai 6-7 gelas.
Sedangkan saat sakit dan di RS, klien minum air putih 2-3 gelas
dalam sehari.

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAB 1 kali/ hari. Sedangkan selama
sakit klien BAB tidak tentu/hari.

b. Buang air kecil

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit BAK klien frekuensi 4-5 kali/hari,
Selama sakit keluarga klien mengatakan BAK 1000ml hari dengan warna
urine kuning dan berbau khas. Klien juga mengatakan tidak ada nyeri saat
BAK. Klien terpasang kateter urine.

1. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi 
Toileting √
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total
NB: Keluarga klien mengatakan klien belum pernah mandi selama sakit. Klien
terbaring di tempat tidur dan tampak lemas.
Kekuatan tonus otot :
Ektermitas atas : 3|3 Ekstermitas bawah : 2|2
Oksigenasi : terpasang oksigen 7 lpm.

2. Pola tidur dan istirahat :

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidur selama klien tidur 6-7 jam
sedangkan selama sakit keluarga klien mengatakan klien bisa tidur ± 8 jam
selama sakit.
3. Pola persepsual :
Keluarga klien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas. Klien tidak
mendengar secara baik karena faktor usia.

4. Pola persepi diri :

Keluarga klien mengatakan cemas karena kondisi klien menurun. Keluarga klien
mengatakan hanya bisa berserah diri kepada Allah dan mengganggap kalau ini
adalah bagian dari ujian dari Allah SWT.

5. Pola seksualitas dan reproduksi :

Tidak terkaji

6. Pola peran hubungan :

Keluarga klien mengatakan komunikasi klien dan hubungannya dengan keluarga
maupun tetangganya baik-baik saja.

7. Pola managemen koping stress

Keluarga klien mengatakan saat sakit klien menjadi tidak bisa melakukan
aktivitas fisik seperti sebelum sakit, namun saat setelah sakit keluarganya selalu
memperhatikan kebutuhan klien.

8. Sistem Nilai dan Keyakinan

 Keluarga klien mengatakan bahwa penyakit Tn. S ini adalah ujian atau cobaan
dari Allah SWT.

I. Pemeriksaan Fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk dada
Simetris Funnel chest
Asimetris Pigeons chest
Barrel chest

2. Pola Nafas
a. Frekuensi nafas : 24 x/ menit
Reguler Cheyne stokes Apnea
Ireguler Hipo ventilasi Biot
Hiper ventilasi Kusmaul lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
Intercostal Supra clavicula Tracheal tag
Substernal Suprasternal Falil chest lain-lain
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi :
Menurun Lokasi :
Lain-lain : Seimbang sisi kiri maupun kanan
Perkusi : tidak terkaji.
Batas kanan :
Batas Kiri
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vesikuler di :
Bronchial di :
Broncho vesikuler di : bunyi nafas wheezing
4. Alat bantu pernafasan : Klien menggunakan alat bantu pernafasan
Cardiovascular (Fokus)
Inspeksi
Iktus :
Tak tampak
Tampak, Letak :
Pulsasi jantung :
Tak tampak
Tampak, letak :

Palpasi
Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak :
Pulsasi jantung :
Tak teraba
Teraba, Letak :
Getaral/ Thrill : tidak terkaji
Ada fase, Letak :
Tidak ada
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V, 2cm medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : terdapat wheezing
1. Nadi
Frekuensi : 99 x/menit
Reguler Kuat
Ireguler Lemah
2. Irama :
Normal : Reguler Ireguler
Abnormal :
3. Tekanan darah : 90/50 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : Ada Tidak ada
5. Letak jantung
Ictus cordis teraba pada : ICS IV linea sternalis dextra dan ICS V, 2cm medial
linea midclavicula sinistra
6. Pembesaran jantung : Ya Tidak
7. Nyeri dada : ya tidak
8. Clubbing finger : ya tidak
Persarafan
Tingkat kesadaran
Compos mentis Apatis somnolen
Sopor Koma
NB: kesadaran menurun
1. GCS :
Eye : 3 verbal : 2 Motorik : 4
Total GCS : 9
2. Refleks
Normal parese Hemi parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
3. Koordinasi gerak : tidak terkaji ya tidak
4. Kejang : ya tidak
5. Lain-lain :

Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Ekspoltamus Lain-lain :
b. Visus: Tidak terkaji
c. Pupil:
Isokor Unisokor
Miosis Miriasis
d. Refleks cahaya : Positif negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan penglihatan : Normal menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis :
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat tidak

2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan penciuman : ya tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly
Keterangan :
b. Membran tympani : tidak terkaji
Terang keruh kemerahan
Utuh perforasi
c. Otorrhea : ya, jenis tidak
d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak
4. Perasa : Normal Tremor Parese
Lain-lain, merasakan pahit
5. Peraba : Normal Kelainan, sebutkan

Perkemihan
Masalah Kandung Kemih
Tidak ada masalah menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang kateter Sistostomi
Produksi urine : ± 1500 ml /24 jam sering BAK
Frekuensi : 4 - 5 kali/ hari
Warna : kuning Bau : bau khas urine Lain-lain :
Pencernaan
1. Mulut dan tenggorokan
a. Selaput lendir mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain.
c. Rongga Mulut Tidak berbau berbau
 Gigi bersih Gigi kotor
Tenggorokan :
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan lain-lain : tidak ada keluhan

d. Abdomen
Kenyal tegang kembung
Nyeri tekan
Nyeri abdomen dengan:
e. Pembesaran hepar : ya tidak
f. Pembesaran lien : ya tidak
g. Asites : ya tidak
h. Lain-lain :

2. Masalah usus besar dan reqtum / Anus

BAB :
Tidak ada masalah diare mengedan
Konstipasi feses berdarah colostomi
Inkontinensia feses berlendir wasir
Wasir Lain-lain, encer dan berwarna hitam
Obat pencahar : ya tidak
Lavemen : ya tidak
Otot Tulang dan Integumen
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
Bebas Terbatas 4

Kemampuan kekuatan otot : ektremitas atas 3|3, ektremitas bawah 2|2

Fraktur : Tidak ya Lokasi 4

Dislokasi : Tidak ya Lokasi

Haematom : tidak ya Lokasi :

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik hangat
 Siasonik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Pigmentasi
Turgor : Elastis Tidak elastis
NB: warna kulit terlihat agak pucat
Tulang belakang
Lordosis scoliosis kiposis
Lain-lain: Normal
Reproduksi
Laki-laki : tidak terkaji
Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan ya tidak
Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak
Keterangan :
Siklus Haid :
Endokrin
1. Faktor alergi ya tidak
Manifestasi :
Cara mengatasi :

2. Pernah mendapatkan imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan : Tidak terkaji

3. Kelainan Endokrin : tidak ada

Program Terapi :

Program Terapi Dosis Cara pemberian

 Infus RL : Bfluid (2:1) 20 tpm IV
ceftriaxone 1x2 gr/ 12jam IV
omeprazole 2x40mg / 12jam IV

Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium :

 Hasil Laboratorium:
Klien dilakukan pemeriksaan hemotologi dan kimia darah pada tanggal 03
Januari 2022 , dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
a) Hematologi:
1. WBC : 6900/mm3 (Nilai normal = 4000-11000) yang artinya sel darah
putihnya berada di batas normal
2. RBC : 4,57 x10/mm3 (Nilai normal = 4,5-5,5)
3. HGB: 12,1 gr/dL (Nilai normal = 14,0-18,0) yang artinya Hemoglobin
kurang dari normal
4. HCT: 36,0% (Nilai normal = 42,0-52,0) yang artinya Hematokrit
kurang dari normal
5. PLT: 235000/mm3 (Nilai normal= 150000- 400000)
b) Kimia Darah
1. Glukosa darah sewaktu: 112 mg/100ml (Nilai normal = 70-170)
2. Kreatinin darah: 0,7 mg/100ml (Nilai normal = 0,6-1.1) yang artinya
kreatinin dalam darah dibatas normal
3. Urea darah: 19 mg/100ml (Nilai normal = 10-50) yang artinya urea
dalam darah di batas normal
Kesimpulan:
1. Dari hasil pemeriksaan kimia darah dapat disimpulkan bahwa nilai dari
Glucose dalam batas normal, ureum dan creatinine klien di batas
normal. Untuk pemeriksaan hematologi hasil dari jumlah WBC :
6900/mm3 (Nilai normal = 4000-11000) yang artinya sel darah
putihnya berada di batas normal. Sedangkan HGB: 12,1 g/dL dan
HCT: 36,0% (Nilai normal = 42,0-52,0) yang artinya Hematokrit
kurang dari normal
ANALISA DATA
No. Data (sign/Symptom) Etiologi Masalah Paraf
1. DS: Infeksi TBC Gangguan Falqurriati
 Saluran pernafasan Pertukaran Ainun
- Keluarga klien
atas Gas
mengatakan klien lemas
Bakteri berada
lebih dari 2 minggu
dibronkus
- Keluarga klien
Reaksi inflamasi
mengatakan klien
Edema
nafasnya susah
Secret meningkat
DO:
Recoil elastis jalan
- Klien menggunakan alat
nafas menurun
bantu nafas (nasal kanul)
Kolaps bronkiolus
- Bunyi nafas tambahan
Sensing alveolus
wheezing
mengalami
- GCS 9 tingkat kesadaran
kerusakan
somnolen
Gangguan difusi
- Pola nafas ireguler
oksigen
- Gerakan pernafasan
Gangguan
substernal
pertukaran gas
TTV
- TD: 90/50 mmHg
- RR: 24x/m
- N: 99x/m
- S: 37,0o C
- SPO2 : 89 %
2. Intoleransi Falqurriati
DS:
Proses penyakit
aktivitas Ainun
- Keluarga klien Kelemahan tubuh
mengatakan klien tidak Tidak mampu
mampu beraktivitas melakukan aktivitas
seperti biasanya dan mobilisasi
- Keluarga klien Intoleransi aktivitas
mengatakan klien tidak
mampu melakukan
BAK/BAB
- Keluarga klien
mengatakan klien masih
 tampak lemas
- Keluarga klien
mengatakan klien sering
tertidur
- Keluarga klien
mengatakan semua
aktivitas klien dibantu
oleh keluarganya

DO:
- Wajah pasien tampak
pucat
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir tampak pucat
- Kuku-kuku tampak kotor
- Pasien tampak
lemas dan berbaring
di tempat tidur
- Tonus otot
Atas = 3|3
Bawah = 2|2

TTV
- TD: 135/90 mmHg
- RR: 20x/m
- N: 84x/m
- S: 37,0o C
- SPO2 : 89 %
 3. DS : Proses penyakit Deficit Falqurriati
- Keluarga klien Kelemahan tubuh Perawatan Ainun
mengatakan dari sejak hari Tidak mampu Diri (Mandi)
pertama masuk ke RS melakukan aktivitas
klien belum pernah dan mobilisasi
dibersihkan/dimandikan Intoleransi
- Keluarga mengatakan aktivitas

belum tau cara Deficit perawatan

memandikan klien yang diri
sakit

DO :
- Klien tampak kurang
bersih
- Mulut tampak kotor
- Pakaian tampak kotor
- Rambut tampak kotor
- Kuku tampak kotor

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tuberkolosis paru

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Deficit perawatan diri (Mandi) berhubungan dengan kelemahan
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

DX
1 Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk memonitor frekuensi Falqurriati
tindakan keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas dari ainun
selama 3x24 jam kedalaman dan upaya nafas klien
diharapkan gangguan 2. Monitor pola nafas 2. Untuk mengetahui pasien sesak
pertukaran gas klien 3. Monitor kemampuan batuk efektif atau tidak
dapat diatasi dengan 4. Monitor adanya produksi sputum 3. Agar dahak klien bisa keluar
kriteria hasil : 5. Monitor adanya sumbatan jalan 4. Untuk mengetahui apakah ada
a. Tingkat nafas sputum pada klien
kesadaran 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 5. Untuk melihat apakah ada
meningkat (5) 7. Auskultasi bunyi nafas sumbatan jalan nafas pada klien
b. Bunyi nafas 8. Monitor saturasi oksigen 6. Untuk mengetahui dada simetris
tambahan 9. Monitor nilai AGD saat bernafas
menurun (5) 10. Monitor hasil x-ray toraks 7. Unutk mendengar bunyi nafas
c. Gelisah menurun Terapeutik tambahan
(5) 11. Atur interval pemantauan respirasi 8. Agar bisa mengetahui saturasi
d. Nafas cuping sesuai kondisi pasien oksigen klien dalam batas
hidung menurun 12. Dokumentasikan hasil pemantauan normal atau tidak
(5) Edukasi 9. Untuk mengetahui ADG klien
 e. Pola nafas 13. Jelaskan tujuan dan prosedur 10. Untuk melihat apakah ada
membaik (5) pemantauan masalah dibagian toraks
f. Warna kulit 14. Informasikan hasil pemantauan, 11. Agar klien merasa nyaman
membaik (5) jika perlu 12. Untuk bisa mengobservasi
perkembangan klien selanjutnya
13. Agar keluarga paham dengan
masalah yang dialami klien
2 Setelah dilakukan Observasi 1. Agar mengetahui gangguan pada Falqurriati
tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh tubuh yang menjadi pemicu ainun
selama 3x24 jam yang mengakibatkan kelelahan kelelahan tubuh
diharapkan intoleransi 2. Monitor kelelahan fisik dan 2. Agar bisa mengetahui kelelahan
aktivitas klien dapat emosional klien baik dari fisik maupun
diatasi dengan kriteria 3. Monitor pola dan jam tidur emosional
hasil : 4. Monitor lokasi dan 3. Untuk mengetahui pola tidur
a. Saturasi oksigen ketidaknyamanan selama klien
meningkat (5) melakukan aktivitas 4. Untuk mengetahui lokasi dan
b. Kekuatan tubuh Terapeutik ketidaknyamanan klien selama
bagian atas 5. Sediakan lingkungan yang nyaman aktivitas
meningkat (5) dan rendah stimulus 5. Agar membuat klien nyaman
c. Kekuatan tubuh 6. Lakukan latihan rentang gerak 6. Agar otot klien tidak mengecil
bagian bawah pasif dan atau aktif selama masa pemulihan
meningkat (5) 7. Berikan aktivitas distraksi yang 7. Agar klien nyaman saat
 d. Sianosis menenangkan dilakukan tindakan
menurun(5) 8. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur 8. Untuk membantu klien tidak ada
e. Perasaan lemah Edukasi resiko jatuh
menurun(5) 9. Anjurkan tirah baring 9. Untuk klien merasa nyaman
f. Tekanan darah 10. Anjurkan melakukan aktivitas dengan posisi tirah baring
membaik (5) secara bertahap 10. Agar klien terbiasa melakukan
g. Frekuensi nafas 11. Anjurkan menghubungi perawat aktivitas
membaik (5) jika tanda dan gejala kelelahan 11. Agar perawat bisa mengetahui
tidak berkurang segera perkembangan klien
12. Ajarkan strategi koping untuk 12. Agar bisa mengurangi kelelahan
mengurangi kelelahan klien dengan strategi koping
Kolaborasi 13. Agar terpenuhi kebutuhan klien
13. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan asupan makanan yang
tentang cara meningkatkan asupan masuk
makanan
3 Setelah dilakukan Observasi 1. Agar bisa memberikan tindakan Falqurriati
tindakan keperawatan 1. Identifikasi usia dan budaya dalam sesuai usia klien ainun
selama 3x24 jam membantu kebersihan diri 2. Untuk mengetahui jenis bantuan
diharapkan deficit 2. Identifikasi jenis bantuan yang yang akan diberikan kepada
perawatan diri mandi dibutuhkan klien
klien dapat diatasi 3. Monitor kebersihan tubuh 3. Untuk mengetahui kebersihan
dengan kriteria hasil : 4. Monitor integritas kulit tubuh klien
a. Kemampuan Terapeutik 4. Untuk mengetahui kulit bersih
mandi meningkat 5. Sediakan peralatan mandi atau tidak
(5) 6. Sediakan lingkungan yang aman 5. Agar bisa memudahkan
b. Melakukan dan nyaman melakukan perawatan mandi
perawatan diri 7. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kepada klien
meningkat (5) kebutuhan 6. Untuk memberikan kenyamanan
c. Mempertahankan 8. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan saat melakukan tindakan
kebersihan diri 9. Pertahankan kebiasaan kebersihan 7. Agar mulut dan gigi tampak
meningkat (5) diri bersih
d. Mempertahankan 10. Berikan bantuan sesuai tingkat 8. Agar klien nyaman saat
kebersihan mulut kemandirian dilakukan tindakan memandikan
meningkat (5) Edukasi 9. Agar keluarga dan klien bisa
11. Jelaskan manfaat mandi dan menjaga kebiasaan kebersihan
dampak tidak mandi terhadap klien
kesehatan 10. Agar keluarga paham tentang
12. Ajarkan kepada keluarga cara kebiasaan kebersihan
memandikan pasien, jika perlu 11. Agar keluarga dan klien paham
manfaat mandi untuk kesehatan
12. Agar keluarga mampu
memandikan klien
 IMPLEMENTASI (Hari Selasa)

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
1 Selasa/04-01- 1. Memonitor frekuensi, irama, S: Falqurriati
2021/15:00 kedalaman dan upaya nafas - keluarga klien mengatakan klien masih Ainun
2. Memonitor pola nafas terlihat sesak
3. Memonitor kemampuan batuk - keluarga mengatakan klien tidak bisa batuk
efektif O:
4. Memonitor adanya produksi - Klien masih tampak sesak
sputum - Terpasang alat bantu pernafasan nasal
5. Memonitor adanya sumbatan jalan kanul
nafas TTV :
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru TD = 89/60 mmHg
7. Mengauskultasi bunyi nafas N = 74 x/m
8. Memonitor saturasi oksigen S = 36,5 C
9. Mengatur interval pemantauan RR = 32 x/m
respirasi sesuai kondisi pasien SPO2 =89 %
10. Mendokumentasikan hasil O2 = nasal kanul 5 lpm
pemantauan A : Masalah belum teratasi
11. Menjelaskan tujuan dan prosedur P: Intervensi dilanjutkan
pemantauan 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
 12. Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2 Selasa/04-01-
2021/15:30 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya produksi sputum
5. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Mengauskultasi bunyi nafas
7. Memonitor saturasi oksigen
8. Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan
10. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
11. Menginformasikan hasil pemantauan
S : Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa Falqurriati
menggerakkan tangan dan kaki pelan Ainun
O:
- Klien masih tampak lemah
- Klien tampak tidak bisa bangun
TTV :
TD = 89/60 mmHg
N = 74 x/m
S = 36,5 C
 melakukan aktivitas
5. Menyediakan lingkungan yang
nyaman rendah stimulus
6. Melakukan latihan rentang gerak
pasit
7. Memberikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
8. Menganjurkan tirah baring
9. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
10. Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
11. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
12. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
RR = 32 x/m
SPO2 =89 %
O2 = nasal kanul 5 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
rendah stimulus
5. Melakukan latihan rentang gerak pasit
6. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
7. Menganjurkan tirah baring
8. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
9. Menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
10. Mengajarkan strategi koping untuk

3 Selasa/04-01- 1. Mengidentifikasi usia dan budaya
2021/16:15 dalam membantu kebersihan diri
2. Mengidentifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
3. Memonitor kebersihan tubuh
4. Memonitor integritas kulit
5. Menyediakan peralatan mandi
6. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
7. Memfasilitasi menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
8. Memfasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
9. Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
10. Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
11. Menjelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
mengurangi kelelahan
11. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
S: Falqurriati
- Keluarga klien mengatakan paham cara Ainun
membersihkan klien
O:
- Klien tampak sedikit bersih
- Klien tampak sedikit rapi
- Mulut dan gigi masih belum bersih
TTV :
TD = 89/60 mmHg
N = 74 x/m
S = 36,5 C
RR = 32 x/m
SPO2 =89 %
O2 = nasal kanul 5 lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor kebersihan tubuh
2. Memonitor integritas kulit
3. Menyediakan peralatan mandi
 kesehatan
12. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
4. Mnyediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
5. Menfasilitasi menggosok gigi, sesuai
kebutuhan
6. Menfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
7. Mempertahankan kebiasaan kebersihan
diri
8. Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
9. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu

IMPLEMENTASI (Hari Rabu)

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
1 Rabu/05-01- 1. Memonitor frekuensi, irama, S: Falqurriati
2021/10:00 kedalaman dan upaya nafas - Keluarga mengatakan klien masih Ainun
2. Memonitor pola nafas sesak
3. Memonitor kemampuan batuk efektif O:
4. Memonitor adanya produksi sputum - Klien tampak sesak
5. Memonitor adanya sumbatan jalan
nafas
6. Mengauskultasi bunyi nafas
7. Memonitor saturasi oksigen
8. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan
10. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
11. Menginformasikan hasil pemantauan
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Klien tampak lemah
- Klien tampak penurunan kesadaran
- Terpasang alat bantu pernafasan
TTV :
TD = 95/64 mmHg
N = 124 x/m
S = 36 C
RR = 35 x/m
SPO2 =88 %
O2 = NRBM 7 lpm
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor kemampuan batuk
efektif
4. Memonitor adanya produksi sputum
5. Memonitor adanya sumbatan jalan
nafas
6. Mengauskultasi bunyi nafas
 7. Memonitor saturasi oksigen
8. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
9. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
10. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
11. Menginformasikan hasil pemantauan
2 Rabu/05-01- 1. Memonitor kelelahan fisik dan S: Falqurriati
2021/10:30 emosional - Keluarga klien mengatakan Ainun
2. Memonitor pola dan jam tidur pergerakan otot klien masih lemah
3. Memonitor lokasi dan - Keluarga klien masih belum mampu
ketidaknyamanan selama melakukan bergerak secara mandiri
aktivitas O:
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman - Klien tampak semakin lemah
rendah stimulus - Tampak mampu melakukan
5. Melakukan latihan rentang gerak pasit pergerakan mandiri
6. Memberikan aktivitas distraksi yang TD = 95/64 mmHg
menenangkan N = 124 x/m
7. Menganjurkan tirah baring S = 36 C
8. Menganjurkan melakukan aktivitas RR = 35 x/m
secara bertahap SPO2 =88 %
9. Menganjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
10. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
11. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
O2 = NRBM 7 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
4. Menyediakan lingkungan yang
nyaman rendah stimulus
5. Melakukan latihan rentang gerak
pasit
6. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
7. Menganjurkan tirah baring
8. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
9. Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
10. Mengajarkan strategi koping untuk
 mengurangi kelelahan
11. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
3 Rabu/05-01- 1. Memonitor kebersihan tubuh S: Falqurriati
2021/11:10 2. Memonitor integritas kulit - Keluarga sudah mampu Ainun
3. Menyediakan peralatan mandi memandikan klien dengan
4. Mnyediakan lingkungan yang aman mengunakan tisu basah/ dengan
dan nyaman handuk
5. Menfasilitasi menggosok gigi, sesuai - Keluarga klien mengatakan masih
kebutuhan belum bisa membersihkan bagian
6. Menfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan dalam mulut klien
7. Mempertahankan kebiasaan kebersihan -
diri O:
8. Memberikan bantuan sesuai tingkat - Klien tampak rapi
kemandirian - Klien Tampak bersih
9. Mengajarkan kepada keluarga cara - Tampak mulut masih belum bersih
memandikan pasien, jika perlu
- Bagian bibir luar mulut bersih
TD = 95/64 mmHg
N = 124 x/m
S = 36 C
RR = 35 x/m
 SPO2 =88 %
O2 = NRBM 7 lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor kebersihan tubuh
2. Memonitor integritas kulit
3. Menyediakan peralatan mandi
4. Mnyediakan lingkungan yang aman
dan nyaman
5. Menfasilitasi menggosok gigi, sesuai
kebutuhan
6. Menfasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
7. Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
8. Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
9. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu

IMPLEMENTASI III ( Hari Kamis)

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 Kamis/06-01- 12. Memonitor frekuensi, irama, S: Falqurriati
2021/10:00 kedalaman dan upaya nafas - Keluarga mengatakan klien lemah Ainun
13. Memonitor pola nafas O:
14. Memonitor kemampuan batuk efektif - Klien tampak sesak
15. Memonitor adanya produksi sputum - Klien tampak lemah
16. Memonitor adanya sumbatan jalan - Klien penurunan kesadaran
nafas - Terpasang alat bantu pernafasan
17. Mengauskultasi bunyi nafas NRBM
18. Memonitor saturasi oksigen TTV :
19. Mengatur interval pemantauan TD = 70/54 mmHg
respirasi sesuai kondisi pasien N = 127 x/m
20. Mendokumentasikan hasil pemantauan S = 36,5 C
21. Menjelaskan tujuan dan prosedur RR = 32 x/m
pemantauan SPO2 =92 %
22. Menginformasikan hasil pemantauan O2 = 15 lpm NRBM
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan (klien meninggal
kamis pagi jam 11:40)

2 Kamis/06-01- 12. Memonitor kelelahan fisik dan S: Falqurriati

 2021/10:50 emosional - Keluarga klien mengatakan Ainun
13. Memonitor pola dan jam tidur pergerakan otot klien lemah
14. Memonitor lokasi dan - Keluarga klien mengatakan klien
ketidaknyamanan selama melakukan belum mampu bergerak secara
aktivitas mandiri
15. Menyediakan lingkungan yang nyaman O :
rendah stimulus - Klien lemah
16. Melakukan latihan rentang gerak pasit - Tampak belum mampu melakukan
17. Memberikan aktivitas distraksi yang pergerakan mandiri
menenangkan - Klien penurunan kesadaran
18. Menganjurkan tirah baring TTV :
19. Menganjurkan melakukan aktivitas TD = 70/54 mmHg
secara bertahap N = 127 x/m
20. Menganjurkan menghubungi perawat S = 36,5 C
jika tanda dan gejala kelelahan tidak RR = 32 x/m
berkurang SPO2 =92 %
21. Mengajarkan strategi koping untuk O2 = 15 lpm NRBM
mengurangi kelelahan A : Masalah belum teratasi
22. Mengkolaborasi dengan ahli gizi P : intervensi dihentikan (klien meninggal
tentang cara meningkatkan asupan kamis pagi jam 11:40)
makanan
3 Kamis/06-01- 10. Memonitor kebersihan tubuh S: Falqurriati
2021/11:10 11. Memonitor integritas kulit - Keluarga sudah mampu Ainun
12. Menyediakan peralatan mandi memandikan klien dengan
13. Mnyediakan lingkungan yang aman mengunakan tisu basah/ dengan
dan nyaman handuk dengan baik
14. Menfasilitasi menggosok gigi, sesuai - Keluarga klien mengatakan bisa
kebutuhan membersihkan bagian dalam mulut
15. Menfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan klien
16. Mempertahankan kebiasaan kebersihan O:
diri - Klien tampak rapi
17. Memberikan bantuan sesuai tingkat - Klien Tampak bersih
kemandirian - Tampak mulut bersih
18. Mengajarkan kepada keluarga cara TTV :
memandikan pasien, jika perlu TD = 70/54 mmHg
N = 127 x/m
S = 36,5 C
RR = 32 x/m
SPO2 =92 %
O2 = 15 lpm NRBM
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan (klien meninggal
kamis pagi jam 11: 40 )
 EVALUASI (Hari Selasa)

NO HARI/TGL/JAM EVALUASI PARAF

DX
1 Selasa/04-01- S : keluarga klien mengatakan klien masih terlihat sesak Falqurriati Ainun
2021/15:00 O:
- Klien masih tampak sesak
- Terpasang alat bantu pernafasan nasal kanul 5 lpm
TTV :
TD = 89/60 mmHg
N = 74 x/m
S = 36,5 C
RR = 32 x/m
SPO2 =89 %

A : Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2) Memonitor pola nafas
3) Memonitor kemampuan batuk efektif
4) Memonitor adanya produksi sputum
5) Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
 6) Mengauskultasi bunyi nafas
7) Memonitor saturasi oksigen
8) Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
9) Mendokumentasikan hasil pemantauan
10) Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
11) Menginformasikan hasil pemantauan
2 Selasa/04-01- S : Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa mengerakkan tangan dan Falqurriati Ainun
2021/15:30 kaki pelan
O:
- Klien masih tampak lemah
- Klien tampak tidak bisa bangun
TTV :
TD = 89/60 mmHg
N = 74 x/m
S = 36,5 C
RR = 32 x/m
SPO2 =89 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1) Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2) Memonitor pola dan jam tidur
3) Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
 4) Menyediakan lingkungan yang nyaman rendah stimulus
5) Melakukan latihan rentang gerak pasit
6) Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
7) Menganjurkan tirah baring
8) Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
9) Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
10) Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
11) Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
3 Selasa/04-01- S: Falqurriati Ainun
2021/16:15 - Keluarga klien mengatakan paham cara membersihkan klien
O:
- Klien tampak sedikit bersih
- Klien tampak sedikit rapi
- Mulut dan gigi masih belum bersih
TTV :
TD = 89/60 mmHg
N = 74 x/m
S = 36,5 C
RR = 32 x/m
SPO2 =89 %
 A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1) Memonitor kebersihan tubuh
2) Memonitor integritas kulit
3) Menyediakan peralatan mandi
4) Mnyediakan lingkungan yang aman dan nyaman
5) Menfasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
6) Menfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
7) Mempertahankan kebiasaan kebersihan diri
8) Memberikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
9) Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu

EVALUASI (Hari Rabu)

NO HARI/TGL/JAM EVALUASI PARAF

DX
1 Rabu/05-01- S: Falqurriati Ainun
2021/10:00 - Keluarga mengatakan klien masih sesak
O:
- Klien tampak sesak
- Klien tampak lemah
 - Klien tampak penurunan kesadaran
- Terpasang alat bantu pernafasan nonrebreathing mask 7 lpm
TD = 95/64 mmHg
N = 124 x/m
S = 36 C
RR = 35 x/m
SPO2 =88 %
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya produksi sputum
5. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Mengauskultasi bunyi nafas
7. Memonitor saturasi oksigen
8. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan
10. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
11. Menginformasikan hasil pemantauan
2 Rabu/05-01- S: Falqurriati Ainun
2021/10:30 - Keluarga klien mengatakan pergerakan otot klien masih lemah
 - Keluarga klien masih belum mampu bergerak secara mandiri
O:
- Klien tampak masih lemah
- Tampak belum mampu melakukan pergerakan mandiri
TD = 95/64 mmHg
N = 124 x/m
S = 36 C
RR = 35 x/m
SPO2 =88 %
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman rendah stimulus
5. Melakukan latihan rentang gerak pasit
6. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
7. Menganjurkan tirah baring
8. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
9. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 10. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
11. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
3 Rabu/05-01- S: Falqurriati Ainun
2021/11:10 - Keluarga sudah mampu memandikan klien dengan mengunakan tisu
basah/ dengan handuk
- Keluarga klien mengatakan masih belum bisa membersihkan bagian
dalam mulut klien
O:
- Klien tampak rapi
- Klien Tampak bersih
- Tampak mulut masih belum bersih
- Bagian bibir luar mulut bersih
TD = 95/64 mmHg
N = 124 x/m
S = 36 C
RR = 35 x/m
SPO2 =88 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor kebersihan tubuh
2. Memonitor integritas kulit
 3. Menyediakan peralatan mandi
4. Mnyediakan lingkungan yang aman dan nyaman
5. Menfasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
6. Menfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
7. Mempertahankan kebiasaan kebersihan diri
8. Memberikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
9. Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu

EVALUASI (Hari Kamis)

NO HARI/TGL/JAM EVALUASI PARAF

DX
1 Kamis/06-01- S: Falqurriati Ainun
2021/10:00 - Keluarga mengatakan klien lemah
O:
- Klien tampak sesak
 - Klien tampak lemah
- Klien penurunan kesadaran
- Terpasang alat bantu pernafasan NRBM
TTV :
TD = 70/54 mmHg
N = 127 x/m
S = 36,5 C
RR = 32 x/m
SPO2 =92 %
O2 = 15 lpm NRBM
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan (klien meninggal kamis pagi jam 11:40)
2 Kamis/06-01- S: Falqurriati Ainun
2021/10:50 - Keluarga klien mengatakan pergerakan otot klien lemah
- Keluarga klien mengatakan klien belum mampu bergerak secara
mandiri
O:
- Klien lemah
- Tampak belum mampu melakukan pergerakan mandiri
- Klien penurunan kesadaran
TTV :
 TD = 70/54 mmHg
N = 127 x/m
S = 36,5 C
RR = 32 x/m
SPO2 =92 %
O2 = 15 lpm NRBM
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan (klien meninggal kamis pagi jam 11:40)
3 Kamis /06-01- S: Falqurriati Ainun
2021/11:10 - Keluarga sudah mampu memandikan klien dengan mengunakan tisu
basah/ dengan handuk dengan baik
- Keluarga klien mengatakan bisa membersihkan bagian dalam mulut
klien
O:
- Klien tampak rapi
- Klien Tampak bersih
- Tampak mulut bersih
TTV :
TD = 70/54 mmHg
N = 127 x/m
S = 36,5 C
RR = 32 x/m
 SPO2 =92 %
O2 = 15 lpm NRBM
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan (klien meninggal kamis pagi jam 11: 40 )